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ある 32% ない 54% 未回答 14%
ア、地域の医療・介護の資源把握 資料５－３ 質問１）これまでに、貴団体で資源の把握やマップ作成等に、取り組んできたことはありますか？ 回答数 9 ある 15 ない 4 未回答 未回答 14% ある 32% ない 54% ＜ある＞ マップの内容・どのように使用してきているか？ 【医療】 ・医師会ホームページへの病院情報掲載 ・多摩市医師会歯科医会診療一覧 ・ひまわりデータを地域、診療科ごとに印刷し必要時迅速に情報提供できるようにしている。 市販のRDBソフトを使用して情報収集と更新を行っている。 【介護】 ・ケアプラン作成の為の介護保険事業者のリスト。近隣の医療機関のリスト。行政や関連機関、 宅配弁当、便利屋等民間も含めて作成し活用しています。ただし、当事業所のみで用いている。 ・以前、包括で作成した資源マップを参考にご利用者等への情報提供を行った。 ・多摩市介護保険事業者連絡協議会にて「ケアマネ名簿」や介護保険サービス事業者情報」 を作成。 また「配食サービス」「理美容（予定）」など、介護保険以外の社会資源情報リストを作成。 ・多摩市内の医療機関の冊子を作り、活用している。 ・新規に開設した事業所のため、サービス提供地域の医療機関・居宅支援事業所のリストは作成して いる。（今のところ営業目的に使用） 【福祉】 ・市、包括のみで共有、一部は他関係機関とも共有。（他へ情報共有する際はピックアップして提供） ・担当地域の資源マップ 【その他】 ・以前多摩市で行った地域資源マップつくりに参加した。 質問２）このようなリストやマップを作成する際に、必要な情報を教えて下さい 情報 必要○ 不要× 基本情報 住所・電話番号・ ○２５ ×の場合の理由 諸費用 特化している専門科目 見学対応 事業者番号や同じ法人や機関は必ず必要と 介護相談 は思わない。 窓口担当者 相談窓口、直通電話 診療科目・診療 病床数・同じ法人 や機関 提供サービス 諸費用 検査機器 認知症加算の有無 中重度者ケア体制加算の有無 地域連携の有無 治療機器・送迎 ○２３ 有無 対応可能な在宅医 提供地域 連携機関 看護師の体制状況 時間外の対応 緊急時の対応 直通電話 担当者 往診・医療対 ○２５ 応・介護サービス 内容 その他 追加項目等（意見） 夜間や緊急時の受け入れ情報等 得意な分野または疾患 24時間対応の有無 災害時の救護場所 ○６ （イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 質問３）これまで、貴団体として、「医療と介護の連携」のための会議等を行ってきましたか？ 回答数 行ってきた 行っていない 未回答 15 9 4 未回答 14% 行ってい ない 32% 行ってき た 54% ＜行ってきた＞ ①どの団体と、どのような会議を、いつ行っているか教えて下さい 【医療】 ・多職種連携1年に1回、在宅療養推進会、訪問診療医のカンファ（月１回） ・地域医療推進会、認知症対策委員会、多職種ネットワーク検討会 ・行政、医師会、薬剤師会 ・めぐみクリニック医師と２～３回／年 ・多摩緩和ケアカンファレンス 【介護】 ・関わる医療施設と、サービス担当者会議や退院時カンファレンスなどを必要時に行っている。 ・法人内では毎日、患者の変化等についての話し合い、社協や地域の住民からの依頼で説明会を行う。 ・ヒルトップのリハ職と現場通しで連絡を取り合い、あい老健デイケアさんとケース検討会を毎月実施 （今月より開催）めぐみ会さんの訪問リハ職と現場通しでの目標の共有 ・緩和ケア会議（毎月第2金曜日１９：００～） ・退院時の担当者会議、サービス担当者会議 ・一般市民「耳すま会」認知症高齢者を支える会議、一般社団法人多摩マイライフと包括支援協議会 地域包括ケア関連団体休憩話会、日医多摩永山病院、多摩南部地域病院多摩緩和ケアカンファレンス、町田市護人材開発センター町田地域包括会議、町田・相模原インフラコンソ シアム ・月に一度、会議で「介護と看護」で話し合いを設けている。 【福祉】 ・総合病院の相談員、ケアマネジャー（ケースによっては医師、保健師）で事例検討や事例報告 （H18～数年） ・多摩市、医師会、包括主催で年１～２回医療介護連携のための会議や交流会を開催。 連携にあたっての課題確認、サービス担当者会議の進め方等をテーマに開催。 医療、介護の各職種が集まった。 【その他】 ・東京都認知症対策推進協議会、医療支援部会とケアパス部会 ・平成23年度「認証サポート医フォローアップ研修」 ・認知症疾患医療介護連携協議会 ・北区在宅介護医療連携会議において学術委員として参画している。 ②その際、医療と介護の連携について、困難に感じていたことはありましたか？ 【医療】 ・連携について同じように困難だと感じている訳ではない、温度差 ・ないが、方法が分からず手探り状態。 【介護】 ・医療はそのままで対応。本人のリスクなど考えて（思いが伝わらず）介護は、よくなって欲しいと 治療を依頼する。 ・医療と介護の制度が違い、理解がことなることがある。ヘルパーが何でもやってくれると思われて いる。また、「何かあったら気軽に来てください」とか「なるべく動いてね、でも転ばないように」な どその方の生活状況を考慮せずに声掛けをすることにより、本人や家族が混乱することがある。 【福祉】 ・日程調整が他職種になるほど難しい。（医療系の方は日中参加が難しい） 【その他】 ・医師に話しにくい状況を感じた。 （ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進 質問４）貴団体として、在宅医療と介護が切れ目なく提供される体制の工夫をされていますか？ 回答数 工夫している 特にない 未回答 18 9 1 未回答 4% 特にない 32% 工夫してい る 64% →どのような団体と、具体的にどのような工夫をされているか、教えてください 【医療】 ・ICTの取り組み、病診連携 ・現在、歯科医師会として方向性を検討中 ・ケース個別の退院調整カンファレンスを積極的に開催している。 【介護】 ・緊急対応の可能性がある場合は、訪問診療、訪問看護を導入し、常に連絡をとりあう。 ・退院時、病院ワーカーと急変時の対応を検討する。 ・一般的であるが、情報共有できるように連絡方法をメールにしたりしている。 ・在宅ケアマネジャーと密な連携 ・ケアマネジャーと連携を図り、利用者さんに必要なサービスやケア内容を相談している。 ・ケアマネジャーとまめな情報交換、共有をし、臨機応変に対応する。 ・訪問診療が入っていると、医師や看護師との連携がとりやすい。各事業所と連携強化していると、 サービスが切れ目なく提供できる。 ・工夫ではないかもしれないが、ケアマネジャーがソーシャルワーカ ―としての役割を果たし、 適切な医療が提供できるスキルを身に付けている。 ・訪問看護と連絡帳を通じて情報の共有を図っている。ケアマネジャーを通じて医師との意見交換。 ・話し合う機会をなるべくつくり、現状把握と理解につとめ、医療と介護で同じ方向で支援していくよう に聞き取りをする。 ・契約時に緊急連絡先（家族、医療機関、その他＜訪問看護等＞）の確認。 ・緊急事態発生時の対応、搬送希望の病院、ID番号の確認。 ・病状に変化はなくても、介護サービスの利用変更前に相談したり、状況が変わった際に、主治医に 報告することはある。 【福祉】 ・クリニック、訪問看護、ヘルパー等と情報共有のため在宅ノートや支援記録を利用し関わっている。 ・医療相談室や病院相談員と情報共有しながら対応する。 【その他】 ・介護者ネットワーク会議で色々事例を聞き、会員に向けて伝える。事例に対して複数の対応を 知ってもらう。 質問５）退院時の支援やターミナルケア等、特に今後検討を要すると思われる事項は何だと思い ますか？ 【医療】 ・遠方の病院からの受け入れについて ・退院時カンファレンスの利用 ・医科・歯科・介護職の情報の共有と連携 ・受診前、また外来時からの介護リスクの把握と対応策 ・生活情報などの情報共有のあり方 ・認知症独居患者の生活サポート体制の構築、貧弱な退院計画に対する修正インセンティブ 【介護】 ・医療依存度の高い人のレスパイト先（昔で言う社会的入院） ・安心して在宅生活を継続するためには、施設の有効利用が不可欠なのではないか。 あくまでも主たる生活場所は在宅であっても、利用したい時に利用できる施設があること、 又は在宅生活との相互利用できる体制の整備が必要。 ・入院中に早めに在宅スタッフ（ケアマネジャー、訪問看護師）が介入することが入院期間の短縮や 退院後の患者の不安の緩和につながる。入院時からの退院支援の必要性。 ・本人、家族がどう思っているか、どうしたいか、医師からの説明はどう言っているかが重要である。 ・退院時共同指導も退院直前の1回だけでなく、入院中に在宅関係事業者が２，３回訪問できるよう にしてもらいたい。また退院後も病院側が自宅に訪問して相互の状況を把握できるようにしてもらい たい。 ・認知症で独居の方は介護保険サービスだけではまかなえない部分があり、地域の協力が必要だと 思われるが、地域とどのように連携をとっていくのか要検討 ・住み慣れた家で在宅生活を続けるためには、家族支援も大切。家族が介護で疲労しないような対策、 相談できる場の提供など。 ・退院時の家族説明時のカンファレンスを開いてもらい、退院後も安心してケアができる体制作り。 ・退院前に事前のカンファレンス（在宅生活を継続するうえでの留意点の確認）を行ない情報の共有を 図る必要がある。（事前準備・共通の目線あわせ、安心してケアがしていける体制作り等） ・退院時、在宅生活をスムーズに行えるよう退院前の準備で病院側と在宅側（ケアマネジャー）をしっか り行えることが必要。医療・介護の連携ができたらと思う。 ・在宅での医療の提供について、特に病床を持っている病院に理解して欲しい。 一部の在宅に関わる部門以外はあまり興味がない様に感じる。 ・急変時の入院受け入れ体制の確保、ホスピスの充実、情報共有手段、担当の役割の明確化。 ・ターミナルケアでは訪問Drや在宅医と訪問看護・訪問介護との携帯電話（担当者）での連絡体制確保 やデイサービスを使われる際にも携帯でのやり取りが簡単に出来る体制作り。 【福祉】 ・短期間ですすめていく必要があるので、介護認定を病状や退院にあ合わせて早めに出せるように配慮 してほしい。 ・退院時間がレンスを余裕を持って開催できるとよい。 ・引き継ぐ医師への情報伝達方法 ・連携体制の検討（在宅支援が必要なのに病院相談員が関わらず退院する、在宅生活が難しい がそのまま退院されるケースがある） ・介護保険申請受理する場所として、病院相談員は包括を紹介する場合や約束なしで来所することも多く、対 応が困難な場合もあるので、連携支援の仕組みつくりの改善が必要。連携パスや情報共有シート等が明確 にされるとよい。 （エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 質問６）貴団体で、情報共有のためのツールやシステムを利用されていますか？ 回答数 利用している 利用はない 未回答 9 16 3 未回答 11% 利用してい る 32% 利用はない 57% 【介護】 【医療】 ・連絡ノート活用 ※他職種との連携で活用がうまくできないない。 ・PC携帯電話のメール、SMS（ケアマネ、薬剤師、認定看護師とやりとり） ・身体状況書 【介護】 ・リスクシートを作成して、更新し活用。 ・連絡ノート活用 ※他職種との連携で活用がうまくできないない。 ・身体状況書 ・リスクシートを作成して、更新し活用。 ・救急医療情報キット ・PC携帯電話のメール、SMS（ケアマネ、薬剤師、認定看護師とやりとり） ・自宅にあるヘルパーの記録のノートに一緒に記載 ・自宅にあるヘルパーの記録のノートに一緒に記載 【福祉】 【福祉】 ・在宅ノート（プラン情報を1冊にまとめる） ・在宅ノート（プラン情報を1冊にまとめる） ・法人内でLANサイボウズ（情報共有が必要な利用者の状況変化対応） ・法人内でLANサイボウズ（情報共有が必要な利用者の状況変化対応） 【その他】 【その他】 ・北区在宅医療介護連携推進協議会議において退院時シートを試作した。 ・北区在宅医療介護連携推進協議会議において退院時シートを試作した。 質問７）今後、医療と介護の連携に必要と思われるツールは、どのようなツールだと思いますか？ 回答数 □ ICTの活用 □ 情報共有シート（退院時シート、認知症シー □ 在宅療養クリティカルパス □ その他（ 17 14 7 1 ※独自のものを持っている病院もあるので、シートやパスを利用することは困難 ※ツールを活用できるよう準備（繰り返し研修や施行期間を設ける）をする。 （オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 質問８）貴団体で、在宅医療と介護に関する、何らかの相談窓口を設けていますか？ 回答数 設けている 今は設けていない 未回答 12 12 4 未回答 14% 設けている 43% 今は設けて いない 43% 【医療】 ・退院調整部門専任の相談員、看護師が対応している。 【医療】 【介護】 ・退院調整部門専任の相談員、看護師が対応している。 ・家族からの話など、普段の関わりから相談対応している。 【介護】 ・家族からの話など、普段の関わりから相談対応している。 ・通称として「在宅ケア相談室」として、職員全員が対応できるようにしている。 ・通称として「在宅ケア相談室」として、職員全員が対応できるようにしている。 （職種は看護師・ケアマネ・医療事務） （職種は看護師・ケアマネ・医療事務） ・電話相談（必要に応じて面接や訪問） ・電話相談（必要に応じて面接や訪問） ・相談窓口として管理者と相談員が立っておりますが、介護相談室程度でどちらかというと ・相談窓口として管理者と相談員が立っておりますが、介護相談室程度でどちらかとい 地域住民への啓発活動程度で止まっている。 うと 地域住民への啓発活動程度で止まっている。 ・相談者からの電話や来社があった場合は、相談を受けて対応 ・相談者からの電話や来社があった場合は、相談を受けて対応 ・在宅ケア相談室を設け、ソーシャルワーカー、看護師が相談を受けている。 ・在宅ケア相談室を設け、ソーシャルワーカー、看護師が相談を受けている。 【福祉】 【その他】 ・総合窓口（窓口、電話、来所、訪問、出張） ・北区医師会に委託し、H26.12よりモデル事業を試行した。 【その他】 ・北区医師会に委託し、H26.12よりモデル事業を試行した。 ・電話相談（必要に応じて面会や訪問） 設けていない⇒ 今後、相談窓口を設けたいですか？ 回答数 今後設けたい 3 設けなくてよい 2 【医療】 ・八南歯科医会として摂食嚥下障害を含めた在宅歯科診療提供システ ム作成中 【介護】 ・窓口がいくつもあるとどこに電話すればいいか分からなくなる。 ・人で不足で外部の相談にまで対応できない。 ・大手の団体の方が情報も多く、対応がスムーズだと思う。 （カ）医療・介護関係者の研修 質問９）貴団体で、多職種での研修会や交流会などを行っていますか？ 回答数 行っている 行っていない 未回答 12 14 2 未回答 7% 行っている 43% 行っていな い 50% 「行っている」⇒内容・頻度・実績等 【共通】 【共通】 ・医療・福祉･介護連係情報交換会 ・医療・福祉･介護連係情報交換会 ※実績；H27.1.28 200名参加 ※実績；H27.1.28 200名参加 【医療】 【医療】 ・他職種連携講座 ・他職種連携講座 ※実績：2回開催（糖尿病、認知症について） ※実績：2回開催（糖尿病、認知症について） ・地域連携講演会、特別講演会 ・地域連携講演会、特別講演会 ※参加者：医師、看護師、薬剤師、リハビリス ※参加者：医師、看護師、薬剤師、 タッフ、ケアマネ リハビリスタッフ、ケアマネ ※実績：１６回開催、参加人数 25.3人/回 ※実績：１６回開催、参加人数 25.3人/回 【介護】 【介護】 ･ヘルパー部会、ケアマネ部会での研修会 ･ヘルパー部会、ケアマネ部会での研修会 ・訪問看護交流会 ・訪問看護交流会 ※実績：15名程度、3ヶ月に1度、訪問看護 ※実績：15名程度、3ヶ月に1度、訪問看護師、 師、包括看護師、包括看護師 包括看護師、包括看護師 ・多摩緩和ケアカンファレンス ・多摩緩和ケアカンファレンス ※実績：月1回、看護師、医師、相談員、薬剤 ※実績：月1回、看護師、医師、相談員、 師など） 【その他】 薬剤師など ・ケアフェス 【その他】 ・北区において６回医師、歯科医師、看護師など ・ケアフェス 計４０人程度 ・北区において６回医師、歯科医師、 看護師など計４０人程度 「行っていない」 ⇒市、他機関が行っている研修参加 ・多摩市、多摩市医師会主 催の研修に参加 ・医師会との情報交換 ・市・都の研修 （キ）地域住民への普及啓発 質問１０）貴団体で、住民向けの、在宅医療や介護等に関する講演会やパンフレット等の配布を行っていま すか？ 回答数 行っている 行っていない 未回答 11 14 3 未回答 11% 行っている 39% 行っていな い 50% 【医療】 ・市民向け講演会 【介護】 ・豊ヶ丘・貝取・鶴牧地区の住民の依頼を受け、介護保険と訪問診療の説明会を実施。 平成２７年からは依頼があれば、他の事業所と共働しておこないたいと考えている。 ・H26.5.7月豊ヶ丘5丁目の会講演会、9月老人クラブ主催講演会、南部包括主催講演会、 H27.5月社協主催講演会、訪問診療、介護保険サービスについて ・訪問歯科の医師を依頼し、自治会館などに地域住民を集めて健康や食べることの大事さ、 歯磨きの仕方など講演してもらったパンフレットの配付実施。 【福祉】 ・他機関開催の講演会等の案内、紹介、市や関係機関のパンフレットを活用して説明 【その他】 ・H26年北区において、3回、終末期、在宅医療をテーマ ・認知症当事者の講演、介護者の健康維持のための日常に取り込めるストレッチ、気分転換の方法 質問１１）今後、講演会やパンフレットの作成・配布を行うとした場合、どのような内容に焦点を当て たものがよいと考えますか？（例：介護保険サービスの内容、終末期ケアの実際等） 【医療】 ・疑問に対する相談先の明確化 【医療】 ・災害時（緊急場所に内服薬を整理しておく、お薬手帳なども整理など）、介護サービス内 ・疑問に対する相談先の明確化 容（具体的に料金など） ・「どうしたら健康で居続けられるか、健康を増進できるか」という視点からの内容 ・「どうしたら健康で居続けられるか、健康を増進できるか」という視点からの内容、「認知 症になっても地域で暮らすには」、「在宅医療でできること」 等 「認知症になっても地域で暮らすには」、「在宅医療でできること」 等 ・多摩市住民の中から事例を出す。出して改善したことやっていることをパンフレットに載 ・多摩市住民の中から事例を出す。出して改善したことやっていることをパンフレットに載せる。 せる。 【介護】 【介護】 ・介護保険の制度の仕組みやサービス内容 ・介護保険の制度の仕組みやサービス内容 ・災害時（緊急場所に内服薬を整理しておく、お薬手帳なども整理など） ・要介護状態になった時、申請を行う手順などの紹介（介護サービス内容含め）。パンフ 介護サービス内容（具体的に料金など） レットにした場合、事例などがあると分かりやすい。 ・要介護状態になった時、申請を行う手順などの紹介（介護サービス内容含め）。 ・緩和ケアの考え方、自分らしくどう生きるか。 パンフレットにした場合、事例などがあると分かりやすい。 ・主治医、往診医の選び方 ・緩和ケアの考え方、自分らしくどう生きるか。 ・住み慣れた家で最後まで過ごす方法 ・主治医、往診医の選び方 ・各事業所の特徴、強みなど ・住み慣れた家で最後まで過ごす方法 ・地域包括ケアのシステムつくり、どううまくシステムが活かさせるか。 ・各事業所の特徴、強みなど ・成年後見制度 ・最後までご自宅で生活していくために、不安なこと、実際の事例など ・地域包括ケアのシステムつくり、どううまくシステムが活かさせるか。 ・疾病について（認知症、心疾患、終末期ケア等） ・成年後見制度 ・一般的なサービス内容ではなく、緊急時等住民の方々が困った状況に陥った際に役立 ・最後までご自宅で生活していくために、不安なこと、実際の事例など つ情報。 ・疾病について（認知症、心疾患、終末期ケア等） ・在宅医療介護が連携してどのように関わってくれるのか、また、それが必要になった時 ・一般的なサービス内容ではなく、緊急時等住民の方々が困った状況に陥った際に役立つ情報。 にどこに相談すればよいのかなど具体的にわかるもの。 ・在宅医療介護が連携してどのように関わってくれるのか、また、それが必要になった時にどこに相談 ・地域住民も介護を担う一人であると感じて頂く必要があるので、自助・共助・互助・公助 すればよいのかなど具体的にわかるもの。 をご理解頂けるような講習会とプラスで住民も参加できる地域ケア会議を開催する。 ・地域住民も介護を担う一人であると感じて頂く必要があるので、自助・共助・互助・公助をご理解頂 ・緊急時の対応（家族、救急車を呼ぶ判断等） けるような講習会とプラスで住民も参加できる地域ケア会議を開催する。 福祉 ・緊急時の対応（家族、救急車を呼ぶ判断等） ・インフォーマル、地域にある資源の一覧（マップ） 【福祉】 ・終末期ケアの大まかなサービス利用状況、マニュアル ・インフォーマル、地域にある資源の一覧（マップ） その他 ・認知症を地域で支える啓発 ・終末期ケアの大まかなサービス利用状況、マニュアル ・介護保険サービス（特に退院後に利用できるサービス） 【その他】 ・状況をよく理解できない高齢者も多いため、各機関の相談員を利用できることを明記し ・認知症を地域で支える啓発 て欲しい。 ・介護保険サービス（特に退院後に利用できるサービス） ・状況をよく理解できない高齢者も多いため、各機関の相談員を利用できることを明記してほしい。 （ク）在宅医療・介護連携に関する、関係市区町村の連携 質問１２）貴団体で、近隣市町村の関係機関と情報共有の会議等、実施していることはありますか？ 回答数 ある ない 未回答 12 14 2 未回答 7% ある 43% ない 50% 【医療】 ・精神科医療地域連携事業 、南多摩医療圏地域連携会議 （日野市、多摩市、稲城市の一般診療科医師および精神科医） ・支部ごとの各市との取り組み状況の報告会（委員会）など 【介護】 ・町田市でおこなうTV会議に参加。八王子市堀之内地区でおこなう医療・介護連携研修に参加。 ・八王子地域包括主催の連携会議等に居宅が参加し、事例検討や勉強会などをおこなっている。 ・相模原市・町田市の医療と介護のインフラコンソーシアムに登録して多摩市でも普及活動をしている。 テレビ会議システムを活用している。鶴川圏域との連携で地域ケア会議に参加している。 ・「はちとく会」八王子市の特定施設の連携連絡会会員の施設で、事例や相談、対応など ・多摩市訪問看護情報交換会（年4回）で八王子のステーションの参加があり、情報交換、共有、 勉強会（災害時の連絡網、じょくそう評価、症例発表、災害医療について） ・利用者さんとのケースカンファレンス。市役所障害者福祉課、作業所スタッフ、社協の方々 と市役所にて。内容は利用者さんの金銭管理などについて。 ・訪問看護交流会（他の市のステーション所長も集まってくる） 【その他】 ・認知症疾患医療、介護連携協議会。 ・介護者ネットワーク会（NPO法人介護者サポートネットワークセンターアラジン） 質問１３）近隣市との連携において、課題に感じていること、自治体の調整事項として取り 上げてもらいたい事項を教えて下さい 【医療】 ・各市同士の連携を十分に行って欲しい。 ・施設機能情報の提供、共有の枠組み作り 【介護】 ・保険者により、法の解釈に相違がある。他市では出来ることが出来なかったりすると参考にならない。 ・市レベルで実施可能なサービスが異なるため、対応が難しいことがある。 （医療保険における、看護師とヘルパーの同時間訪問など） ・日程調整が難しい。インターネット利用などで会議ができたらいい。 ・市、他自治体に相談の電話をしても利用者（要介護、要支援）から直接根拠がないと受け付けて もらえないことがあった。業者からの電話でも受け付けていただける間口の広さがあっていいのでは。 ・ローカルルールがあり、情報が入ってこない ・近隣市についてはあくまで参考として参加している。中心となるのは事業所のある地域と考えており、 近隣市でどのような事をおこなっているのか情報交換をもっと密に、あるいは効率的に行っていただ きたいと考える。 ・隣接市の行政を交えての情報共有や今後の連携しての取組みなどが、見えない。 そのような場を多く作っていってほしい。 ・近隣市の連携を図れるように顔の見える関係つくりをしていけたらいいと思う。 ・南多摩圏域として位置づけを考えると、地域住民にしてみたら別に多摩市に拘ってはいないと思う。 圏域を広い目で見た上で、その中で地域特性を活かした地域連携を行なう必要があると思う。 地域包括支援センターが一番地域の特性や情報を得ているので、情報を共有し他職種で課題に 対して検討していく事が大切と感じる。 ・事例や困難な相談対応。サービス向上のための情報提供の場作り。 【福祉】 ・自治体間の共働が難しいため、市をまたぐ機関と何かしたいと思っても話が進められないことが多い。 【その他】 ・近隣の病院に新設された診療科目の情報提供