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特別養護老人ホーム
介護老人福祉施設 （特別養護老人ホーム） 壬生老人ホーム 利 用 契 約 書 重要事項説明書 その他 壬生老人ホーム 入所契約書 利用者 (以下「甲」という。)と事業者 社会福祉法人壬生老人ホーム(以下「乙」とい う。)とは、乙が運営する 壬生老人ホーム(以下「施設」という。)の施設サービス利用に関して次のとおり契約を締結 する。 (目 的) 第１条 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、施設において、甲がその有する能力に応じて可能な限 り自立した日常生活を営むことができるよう、施設サービスを提供します。 ２ 乙は、施設サービス提供にあたっては、甲の要介護状態区分及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見 に従います。 (契約期間) 第２条 甲は、平成 年 月 日から第１３条から第１５条に基づく契約の終了があるまで、本契 約に定めるところに従い、乙が提供するサービスを利用できるものとします。 (運営規程の概要) 第３条 乙の運営規程の概要(事業の目的、職員の体制、サービスの内容等)、従業者の勤務の体制等は、別紙重要事項 説明書に記載したとおりです。 (施設サービス計画の作成・変更) 第４条 乙は施設の介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画を作成する業務を担当させます。 ２ 担当介護支援専門員は、甲の心身の状況及びその有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、甲が人間 的で自立した日常生活を営むことができるよう、施設の他の従業者と協議の上、施設サービス計画案を作成し、 それを甲及びその後見人、家族又は身元引受人に対し説明し、その同意を得るものとします。 ３ 施設サービス計画には、施設で提供するサービスの目標、その達成時期、施設サービスの内容、施設サービス を提供するうえで留意すべき事項等を記載します。 ４ 乙は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する施設サービスの目的に従い、施設サービス計画の 変更を行います。 一 甲の心身状況等の変化により、当該施設サービス計画を変更する必要がある場合 二 甲が施設サービス計画の変更を希望する場合 三 甲の介護保険の要介護更新認定及び区分変更認定により、認定の有効期間に変更が生じた場合 ５ 乙は、前項に定める施設サービス計画の変更を行う際には、甲及びその後見人、家族又は身元引受人に対し説 明し、その同意を得るものとします。 (施設サービスの内容及びその提供) 第５条 乙は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、甲に対し施設サービスを提供します。各種サービス の内容は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。 ２ 乙は、甲に対し、前条により甲のための施設サービス計画が作成されるまでの間は、甲がその有する能力に応 じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスを提供します。 ３ 乙は、甲の施設サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から５年間保存します。 ４ 甲及びその後見人（後見人がいない場合は、甲の家族又は身元引受人）は、必要がある場合は、乙に対し前項 の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができる。 (身体的拘束その他の行動制限) 第６条 乙は、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、甲に対し隔離、身体 的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限しない。 ２ 乙が甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に、 行動制限の根拠内容、見込まれる期間について十分説明します。また、この場合乙は、事前又は事後速やかに、 甲の後見人又は甲の家族(甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人)に対し、甲に対する行動制 限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。 - 1 - 150401 特養契約書 特養入所契約書 150801 ３ 乙が甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限した場合には、前条第３項の施 設サービスの提供に関する書類に次の事項を記載します。 一 甲に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間 二 前項に基づく甲に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要 三 前項に基づく甲の後見人又は甲の家族(甲に後見人がなく、かつ身寄りがない場合には身元引受人)に対する説 明の時期及び内容、その際のやりとりの概要 (協力義務) 第７条 甲は乙が甲のため施設サービスを提供するにあたり、可能な限り乙に協力しなければなりません。 (苦情対応) 第８条 乙は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、乙が提供した施設サービスについて甲及びその後見人、 甲の家族又は甲の身元引受人から苦情の申立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行わねばならない。 ２ 乙は、甲及びその後見人、甲の家族又は甲の身元引受人が苦情申し立て等を行ったことを理由として甲に対し 不利益な取扱いをしない。 (金銭の管理) 第９条 甲は乙に対し、乙が別に定める預り金規程に従い、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することが できる。 ２ 甲が前項の委託を行う場合には、乙は甲及びその後見人、甲の家族又は甲の身元引受人に対して、預り金規程 の内容及び手続き等について説明し、預り金規程を添付した委託契約書を取り交わさねばならない。 (医療体制) 第10条 乙は、配置の医師及び看護職員に常に甲の健康状態に注意させ、必要に応じて健康保持のための適切な措置を とるよう誠意を持って指導しなければならない。 ２ 乙は、甲に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに別紙重要事項説明書に記載する協力医療機 関に連絡を取るなど必要な対応を講じなければならない。 (費 用) 第11条 乙が提供する施設サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他費用は、別紙重要事項説明書に記載したと おりです。 ２ 甲は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに、月ごとに算定された利用者負担額を乙に支払わなけ ればならない。 ３ 乙は、提供する施設サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内 容及び利用料金を説明し、甲の同意を得るものとする。 ４ 乙は、施設サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、１カ月前 までに甲に対し文書により通知し、変更の申し出を行なうものとする。 ５ 乙は、前項に定める料金の変更を行う場合には、新たな料金に基づく重要事項説明書を添付した利用サービス 変更合意書を交わすものとする。 (秘密保持) 第12条 乙及びその従業員は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た甲及びその後見人、家族又は身元引受人の 秘密を漏らしません。 ２ 乙は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し、甲及びその後見人、家族又は身元引受人に関する情報を提供 する必要がある場合には、甲及びその後見人、家族又は身元引受人に使用目的等を説明し、文書により同意を得 ます。 (甲の解除権) 第13条 甲は、３０日以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。 (乙の解除権) 第14条 乙は、甲が次の各号に該当する場合は、３０日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができま す。 一 甲が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を６カ月以上滞納したとき。 - 2 - 150401 特養契約書 特養入所契約書 150801 二 甲の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、乙において十分な介護を尽くし てもこれを防止できないとき。 三 甲が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をする危険性が極めて高く、乙において十分な介護を尽くしてもこ れを防止できないとき。 四 甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。 五 要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援、要介護１・２と判定された場合。但し、特例入所の 要件に該当すると認められる場合に限り、入所の継続が可能となります。 (契約の終了) 第15条 次に掲げる事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。 一 甲が、医療施設へ入院した場合で、明らかに入院後３カ月以内に退院できる見込みがないとき、又は入院後３ カ月を経過しても退院できないことが明らかなとき。 二 第13条に基づき、甲が契約を解除したとき。 三 第14条に基づき、乙が契約を解除したとき。 四 甲が、死亡したとき。 (契約終了後の退所と清算) 第16条 甲は、この契約終了後、ただちに施設を退所します。 ２ 契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について乙がすでに受領している利用料があるときは、 乙は甲に対し相当額を返還します。 ３ この契約の終了により甲が施設を退所することになったときは、乙はあらかじめ甲の受入先が決まっている場 合を除き、居宅介護支援事業者、保健機関、医療機関、福祉サービス機関等と連携し、甲の円滑な退所のために 必要な援助を行います。 (入院期間中の取扱い) 第17条 乙は、甲が医療施設へ入院する必要が生じた場合であって、入院後３カ月以内に退院することが見込まれる場 合は、やむを得ない事情がある場合を除き、甲が退院後に施設に円滑に入所することができるようにしなければな りません。 ２ 前項の場合において、甲の入院中の施設の費用については、別紙重要事項説明書に記載した額とし、甲は、そ の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担金を乙に支払います。 ３ 甲が入院している間、甲が施設で使用しているベッドを、乙が短期入所生活介護の利用者に使用させることに、 甲が文書にて同意する場合は、短期入所生活介護に使用した期間について、甲は前項の利用者負担金を支払う必 要はありません。 (事故発生時の対応及び損害賠償) 第18条 乙は、施設サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに京都市及び関係各機関並びに甲の 後見人及び家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 ２ 前項において、事故により甲に損害が発生した場合は、乙は速やかに甲の損害を賠償します。ただし、乙に故 意、過失がない場合はこの限りではありません。 ３ 前項の場合において、当該事故発生につき甲に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。 (利用者代理人) 第19条 甲は、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代 理して行わせることができます。 ２ 甲の代理人選任に際して必要がある場合は、乙は成年後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するもの とします。 (身元引受人) 第20条 乙は甲に対し、身元引受人を求めることがあります。ただし甲に身元引受人を立てることができない相当の理 由が認められる場合は、この限りではありません。 ２ 身元引受人は次の責任を負います。 一 甲が医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。 二 契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること。 - 3 - 150401 特養契約書 特養入所契約書 150801 三 甲が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引受けその他必要な措置をとること。 (合意管轄) 第21条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、京都地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意 します。 (協議事項) 第22条 この契約に定めのない事項については、介護保険法等の関係法令に従い、甲乙の協議により定めます。 この契約の成立を証するため本証２通を作成し、甲乙各署名押印して１通ずつを保有します。 平成 年 利用者 (甲) 代理人(選任した場合) 身元引受人 月 日 住 所 氏 名 住 所 氏 名 住 所 氏 印 印 名 印 事業者 (乙) 住 所 京都市中京区壬生梛ノ宮町３１ 事 業 者 社会福祉法人 壬生老人ホーム 施 設 名 壬 生 老 人 ホ ー ム 代 表 者 理事長 松 浦 俊 海 - 4 - 印 150401 特養契約書 特養入所契約書 150801 重要事項説明書 平成 27 年 8 月１日 壬生老人ホーム 重要事項説明書 ＜平成２７年８月１日現在＞ １ 事業者（法人）の概要 名 称 ・ 法 人 種 別 代 表 者 社会福祉法人 名 理事長 俊 海 （電話）801－1243（FAX）801－1405 事業所（ご利用施設） 施 設 の 名 称 壬 生 老 人 ホ ー ム （住所）京都市中京区壬生榔ノ宮町 27 所 在 地 ・ 連 絡 先 事 業 所 番 （電話）801－1243（FAX）801－1405 号 2 6 7 0 3 0 0 0 2 5 施 設 長 の 氏 名 ３ 浦 （住所）京都市中京区壬生榔ノ宮町 31 所 在 地 ・ 連 絡 先 ２ 松 壬生老人ホーム 施設長 中村倫典 施設の目的及び運営方針 （1）施設の目的 要介護状態となった場合においても、施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における 生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、社会生活上の便宜の供与、その他 の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、利用者が能力 に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう施設サービスを提供することを目的とする。 （2）運営方針 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って施設サービスを提供するように 努めます。明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、市 町村、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、その他の保健医療サービスまたは福祉サービ スを提供する事業者との密接な連携に努める。 （3）その他 施設サービス計画の作成及び事後評価：担当の介護支援専門員が、利用者の直面している課 題等を評価し、ご本人ご家族の希望を踏まえて施設サービス計画を作成し、利用者・ご家族に 説明のうえ交付します。 ４ 施設の概要 （1）構造等 敷 地 構 建 物 １４００㎡ 造 鉄筋コンクリート 述 べ 床 面 積 利 用 定 ３階建 １８２７㎡ 員 50 名（別途短期入所 4 名） -1- 特養 重説（150801） （2）居 室 居室の種類 室 数 ２ 人 部 屋 １ ４ 人 部 屋 １２ 面積（一人あたりの面積） 備 ８.２５㎡ 考 職員呼出ブザーを設置 （3）主な設備 ５ 設 備 室 数 面 食 堂 ２ １F 浴 室 ２ 一般浴 36.0 ㎡ 51.0 ㎡ ２F 備 考 33.0 ㎡ 特浴 19.3 ㎡ 特別浴槽 1 台設置 医 務 室 １ 33.0 ㎡ 薬局、看護師室を含む 静 養 室 １ 16.5 ㎡ 職員呼出ブザーを設置 施設の職員体制 従業者の職種 施 設 常勤換算後の人数（人） 職 務 の 内 容 長 常勤 1 名 （他の事業との兼務） 管 理 統 括 生 活 相 談 員 常勤 1 名 （他の事業との兼務） 相 談 業 務 介護支援専門員 介 護 職 員 看 護 職 員 医 ６ 積 常勤 常勤 常勤 ケアプラン作成業務 １６名 非常勤 ８名 常勤換算 ２１.７名 ２名 常勤換算 ２.６名 活 援 助 医 療 ・ 健 康 管 理 内科医・精神科医 （非常勤嘱託 各１名） 管 理 栄 養 士 常勤 調 適切な食事が提供できる人数 理 生 １名（機能訓練指導員兼務） 非常勤 師 １名 （専従） 員 1名 栄養管理・栄養ｹｱ計画作成 （他の事業との兼務） 給 食 調 理 職員の勤務体制 従業者の職種 施 設 勤 務 体 制 長 正規の勤務時間帯（9：00～18：00） 生活相談員 介護支援専門員 介護職員 早 出（ 6：45～15：45） 日 勤（ 9：30～18：30） 夜 勤（17：00～10：00） 遅 出（11：00～20：00） ＊夜間帯（20：00～6：45）は、原則として職員 1 名あたり 25 名のお世話をします。 看護職員 医 師 日 勤（9：15～18：15） （内科）月・木曜日（14：00～16：00） 管理栄養士 日 調 早 出（6：00～15：00） 理 員 （精神科）水曜日（14：00～16：00） 勤（9：30～18：30） -2- 遅 出（9：45～18：45） 特養 重説（150801） ７ 施設サービスの内容と費用 （１）介護保険給付対象サービス ア サービス内容 種 類 食 事 内 （食事時間） 朝食 7：30～ 昼食 容 12：00～ 夕食 17：45～ 管理栄養士が作成した栄養ケア計画に基づき、ご利用者個々の状況に配慮した 食事を提供します。それに伴う適切な援助を行いします。 入 浴 排 泄 1 週間あたり 2 回以上の入浴又は清拭を行います。 座位や立位のとれない方は、機械浴槽を用いての入浴も可能です。 利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適 切な援助を行います。 おむつ・おむつカバー代は、介護保険給付対象に含まれます。 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。 離床、着替え 整容等 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。 個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。 通常の洗濯物は、適宜職員が行います。 シーツ交換は月２回以上行います。必要な場合は適宜行います。 医師による週１回の診察日を設けます。診察日以外でも心配なときはいつでも 健康管理 相談を受け付けます。 年１回の健康診断を実施します。（結核予防のための胸部レントゲン検査含む） レクリエーション 機能訓練 等 ・サークル 生花、書道など ・行 お誕生会（毎月）、初春のつどい、創立記念、納涼会、家族との集い、 事 行楽、外食会、一泊旅行など ・お勤め 仏間にて（週３回 8:30～） ・リハビリレクリエーション（週１回） 季節感を織り交ぜ機能維持・社会交流を目的に、介護職員が行います。 専門資格を有する機能訓練士はおりません。 相談及び援助 イ 費 利用者とその家族からのご相談に適宜応じます。 日常生活を快適に、また有意義に過ごして頂けるよう支援します。 用 詳細は別紙「壬生老人ホームの介護保険利用料について」参照 ○介護サービス費 原則として、介護保険法に定められた介護報酬等の 1 割又は２割（参照：負担割合証） が利用者の負担額となります。 ただし、特別な事情もなく介護保険料の滞納等があった場合、介護サービス費の全額 を一旦自己負担して頂く場合があります。その場合、利用料のお支払いと引き換えに、 償還払いを受けるときに必要な『サービス提供証明書』を発行します。 ○入院又は外泊時の費用 要介護状態区分にかかわらず、入院または外泊をされた場合には、以下に示す費用負 担が生じます。 ①「外泊時加算（約 257 円／日）」：外泊等の翌日から１月に 6 日、 月をまたがる場合は最大 12 日分を上限として加算されます。 ②「居住費（400 円／ 日）」：外泊時加算の期間の後、帰所日の前日までは居住費が発生します。 ただし、短期入所にベッドを使わせて頂いた期間については、費用は生じません。 （２）入所中の医療の提供について 通常の医療（検査、投薬、予防接種等）については、壬生老人ホーム診療所において受 -3- 特養 重説（150801） けて頂きます。かかりつけ医療機関での医療を希望される場合は、これに係る予約、付添、 送迎等については基本ご家族にお願いしております。 壬生老人ホーム診療所および他の医療機関において医療を受けられる場合、別途医療保 険に規定する一部負担金が発生します。介護費用とは別にお支払い頂きます。 （３）介護保険給付対象外のサービス 種 類 内 容 利 用 料 衛生面に配慮した調理環境のもと、厨房専門職員による 栄養バランスのとれた家庭的な食事を提供します。 食 費 ※ 朝昼夕のうち、1 食でも召し上がられた場合には、 1 日あたり 1500 円 全額ご負担頂きます。 ※ 居住費 経管栄養の場合も、同額をご負担頂きます。 上下水道、電気、冷暖房、個人使用の電化製品の使用料を 全て含みます。 1 日あたり 光熱水費相当分 400 円 室料相当分 470 円 （４）その他 種 類 理 髪・美 容 喫茶 訪問販売 サービス おつかい サービス 内 容 希望者（任意）には、月１回の訪問業者による 理髪・美容サービスを利用いただけます。 希望者（任意）には、月２回施設職員が行う 「喫茶バンビ」を利用いただけます。 利 用 実 料 費 別途、理美容業者 の料金表による 実 費 別途、喫茶バンビ メニューによる 月１回、近隣の商店により、日用品、菓子等 の訪問販売を行っています。ご利用されるか否 実費のみ かは任意です。 おやつや嗜好品、日用品等の購入希望があれ ば、職員が「おつかい」の代行を承ります。 クリーニング等の取り次ぎ含む 1回 50 円 購入代金 実費 日常生活に要する身の回り品で、個々に所有す 日常生活上 必要な諸費 る物品の費用は、個人負担となります。 例：下着、衣類、嗜好品、化粧品、ｸｯｼｮﾝ、歯ﾌﾞ 実 費 ﾗｼ、ﾃｨｯｼｭﾍﾟｰﾊﾟｰ、個人用新聞、ｸﾘｰﾆﾝｸﾞ代等 個人分：実費 行楽 外出行事 食事会 施設行事の際に掛かる入園料、拝観料、飲食 代等の個人分と、付添職員に要した施設入場料 職員分の施設入場料 等の均等割分が負担となります。施設送迎費は 等の総経費の 1/2 額 不要です。参加されるか否かは任意です。 を参加された人数で 均等割した額 流行性感冒 予防接種 希望される方には、インフルエンザの予防接種 を行います。その他の予防接種も、適宜ご相談 京都市規定の負担金 に応じます。 -4- 特養 重説（150801） 文書発行 死亡診断書料・診断書料・医師の意見書料 手数料 等 １枚 5000 円 原則 3000 円 契約終了後、残置物の処分を希望される場合、 残置物処分 処分費用を申し受けます。 手数料 大型ゴミが含まれる場合等には、別途追加費用 をご負担頂きます。 利用者とその家族からの要望に応じ、サービス 複写物交付 提供についての記録等を複写し、お渡しするこ とも出来ます。 事務所電話機にて、施設外への電話を掛ける 電話代 白 黒 １枚 10 円 カラー １枚 30 円 電話機通話料金 ことが出来ます。 表示に従う 行事等で撮影された写真を、印刷しお渡しする 写真印刷 ことができます。事務所までお申し出下さい。 １枚 50 円 お渡しまでに数日掛かることがあります。 希望者（任意）には、金銭等管理サービスを利 金銭等の管理 用いただけます。詳細は、別に定める預かり金 1 カ月 1500 円 管理規程により行うものとします。 （５）利用者負担の軽減について 介護保険では、利用者負担が著しく高額にならないための仕組みがあります。 所得段階に応じて、介護保険一部負担金の上限額を定める制度（高額介護サービス費）や介 護保険対象以外の「食費」や「居住費」の負担を軽減する制度（特定入所者介護サービス費） があります。また、経済的にお困りの方が、 「介護保険一部負担金」や「食費・居住費」につ いて、その一部が軽減される制度（社会福祉法人利用者負担軽減制度）も実施しています。 なお、負担の軽減を受けるためには、事前に区役所・支所福祉介護課への申請が必要です。 ８ 利用者負担段階 食費（１日） 居住費（１日） 自己負担上限額（月額） 第４段階 1500 円 400 円＋470 円 44,400 円／37,200 円 第３段階 650 円 370 円 24,600 円 第２段階 390 円 370 円 15,000 円 第 1 段階 300 円 0円 15,000 円 利用料等のお支払方法 毎月 10 日までに、「７ 施設サービスの内容と費用」記載の金額を基に算定した前月分の利 用料等を、利用料明細書によりご請求いたします。（代理人宛てに請求書を送付します） 請求月の月末までに、壬生老人ホーム事務所 窓口（年中無休）でお支払い下さい。 来所困難等の事由があれば、下記口座への振り込みも可能です。（郵便振替も可） 但し、振込等手数料は、お振り込み人負担となります。入金確認後、領収証を発行します。 金 融 機 関 名 口座種類 口座番号 口 名 座 義 京都銀行 普通預金 し ゃ かい ふ く し ほ う じん 社会 福祉 法人 み ぶ ろ う じん ほ ー 大宮支店 3972054 む り よ うり ょう ぐ ち 壬生 老人 ホーム 利用料 口 -5- だいひょうしゃ 代表者 な か むら みち の り 中村倫 典 特養 重説（150801） ９ サービス内容に関する苦情等相談窓口 苦情受付担当者 苦情・相談の窓口 島津秀明（相談員）川上沙織・渡部瑛司（介護主任） ご利用時間 月～日曜日 ９：００～１７：００ ご利用方法 来所・お電話・FAX・メール、事業所内苦情受付箱 電話：０７５－８０１－１２４３ FAX：０７５－８０１－１４０５ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ： [email protected] 苦情解決責任者 第三者委員 中村 奥本 倫典（施設長） 裕喜（静原寮 施設長） 電話：０９０－８２１７－０５５３ 京都市においては、お住まいの区の区役所・支所福祉介護課、その他 の市町村においては介護保険担当窓口（別紙：一覧参照） 京都市中京区役所 その他の苦情窓口 福祉介護課 （直通） 電話：０７５－８１２－２５６６ FAX：０７５－８１２－００７２ 京都府国民健康保険団体連合会 電話：０７５－３５４－９０９０ FAX：０７５－３５４－９０５５ 京都府福祉サービス適正化委員会 電話：０７５－２５２－２１５２ 10 FAX：０７５－２１２－２４５０ 事故発生時の対応 （1）迅速な事故処理を行い、再発防止策を講じます。 （2）サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかにご家族、市町村への連絡を行うとと もに、必要な措置を致します。 （3）業務遂行上の過失により甲に損害を与え、法律上の賠償責任が生じた場合はその損害を賠償 します。 11 ※損害賠償保険：(株)損保ｼﾞｬﾊﾟﾝ「しせつの損害保険」 非常災害時の対策 非常時の対応 別途定める消防計画及び非常災害時計画に基づき対応を行います。 年２回以上、夜間もしくは昼間を想定した避難訓練を行います。 設備名称 個数等 避難訓練及 スプリンクラー あ び防災設備 避難階段 り 設備名称 個数等 防火扉・シャッター 2 個所 1 個所 屋内消火栓 あ り 日動火災報知機 あ り ガス漏れ探知機 あ り 誘導灯 各 所 － カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しています。 各種計画 12 消防計画・非常災害時計画等 中京消防署提出済 協力医療機関等 当施設入所中の医療機関での医療を必要とする場合は、下記協力医療機関において診療や入院 治療を受けることができます。 但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記 医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。 -6- 特養 重説（150801） 回生会 協力医療機関の名称・ 所在地・電話番号等 京都回生病院： 下京区松原通り七本松西入 総合病院 電話：075－311－5121 斉藤歯科医院 ： 中京区四条壬生川角 幸ビル内 歯科（往診） 13 電話：075－811－5770 施設の利用にあたっての留意事項 来訪・面会 面会時間 9：00～18：00 外出・外泊の際には、必ず行き先と帰宅日時を職員に申し出てください。 外出・外泊 お食事を中止する時は、事前に事務所までお知らせ下さい。 外泊時は、事前に「外泊申請書」の提出をお願いします。 ※ 直前のご様子が分かるよう「外泊時連絡票」をご用意させて頂きます。 居 室・設 備 器 具の利 用 施設内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反 したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。 喫 煙 決められた場所以外での喫煙はご遠慮ください。 飲 酒 迷惑行為等 所持金品の管理 飲酒は可能ですが、健康を害したり、他利用者への迷惑になる場合には、 摂取量や環境の制限させて頂く可能性があります。 騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮ください。 また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないでください。 金銭や貴重品等の持ち込みは、極力避けて下さい。居室で保管される場合 は、自己責任の範囲で管理してください。必要に応じて、金庫等でお預か りする場合があります。 宗 教 活 動 政 治 活 動 動物の飼育 14 施設内で、他の利用者・家族、職員に対する宗教活動及び政治活動や 営利活動はご遠慮ください。 施設内へのペットの持ち込み及び飼育は、ご遠慮ください。 施設からの退所（契約の満了） (１) 当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって、以下のよう な事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項 に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくこ とになります。（契約書第 15 条参照） ①要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援、要介護１，２と判定された場 合。但し、特例入所の要件に該当すると認められる場合に限り、施設で行われる入所判定 委員会を経て、入所の継続が可能となります。 ②事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖 した場合。 ③施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合。 ④施設が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合。 ⑤ご契約者から退所の申し出があった場合。（詳細は以下をご参照下さい。） ⑥事業者から退所の申し出を行った場合。（詳細は以下をご参照下さい。） (２) ご契約者からの退所の申し出（契約解除）（契約書第 13 条参照） 契約の有効期間であっても、ご契約者からの退所を申し出ることができます。その場合に は、退所を希望する日の 30 日前までに解約届出書（様式は任意です）をご提出下さい。 -7- 特養 重説（150801） (３) 事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第 14 条参照） 以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。 ①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを 告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた 場合。 ②ご契約者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく 6 カ月以上遅延し、料金を支払う よう催告したにもかかわらず 30 日間以内に支払われない場合。 ③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者 等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、 本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。 ④ご契約者が連続して 3 ケ月以上病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院 した場合。 ⑤ご契約者が他の介護保険施設に入所した場合。 15 契約者が入院された場合の対応について（契約書第 17 条参照） 当施設に入所中に、医療機関へ入院された場合の取扱は、以下の通りです。 (１) 入院中は、家族様にご協力をお願いする場合があります。尚、入院中のご相談・援助 は可能な限り生活相談員が対応させて頂きます。 (２) 3 ケ月以内に退院が見込まれる場合 ① 3 ケ月以内に退院が見込まれる場合は契約を継続することができます。ただし、入院か ら 6 日間（月をまたぐ場合は最長 12 日間）は「外泊時加算」を、その後退院前日まで は「居住費」を負担して頂きます。また、資産管理を継続される場合は「資産管理料」 も負担して頂きます。 ② 医療機関からの退院許可があった場合でも、壬生老人ホームでの介護、壬生老人ホー ム診療所での看護、医療体制が十分確保できない状況（例 持続点滴、中心静脈注射 （IVH）、人工呼吸器、常時の吸引等）からの復帰が困難と認められた場合は、契約の解 除をお願いする場合があります。 ③ 壬生老人ホームでの介護、看護が可能になられた場合で、再入所を希望される場合は できるだけ速やかに入所していただけるように配慮いたします。 (３) 3 ケ月以内の退院が見込まれない場合 ① 3 ケ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合 には、当施設に再び優先的に入所することはできません。 16 円滑な退所のための援助（契約書第 16 条参照） ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により事業者はご契約者の心身の状況、 置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速や かに行います。 ① 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設などの紹介 ② 居宅介護支援事業者の紹介 ③ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介 -8- 特養 重説（150801） 17 残置物引取人 入所契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品（残置物）は、ご契約者自身 又は、身元引受人に引き取っていただくことになります。しかし、何らかの事情により引き 取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。 但し、入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結する ことは可能です。 引渡しにかかる費用については、ご契約者または残置物引取人にご負担いただきます。 重要事項についての説明・同意書 当事業者は、重要事項説明書に基づき、介護老人福施設サービス内容 及び重要事項の説明をしました。 平成 年 月 日 事業者 住 説明者 京都市中京区壬生榔ノ宮町 31 所 事業者（法人）名 社会福祉法人 施 名 壬生老人ホーム 職 名 相 談 員 氏 名 島 設 津 秀 壬生老人ホーム 明 印 私は、重要事項説明書に基づいて、介護老人福祉施設のサービス内容 及び重要事項の説明を受け同意しました。 平成 利 年 用 代理人 月 日 者 選任した場合 住 所 氏 名 住 所 氏 名 続 柄 住 所 氏 名 続 柄 印 ご家族様等 残置物引取り人 印 印 -9- 特養 重説（150801） 入所時 種 別 サービス利用 同 同意書 意 備 考 等 理美容の利用と費用負担 する・しない 別途 喫茶「バンビ」利用と費用負担 する・しない 実費・喫茶バンビメニューによる おつかいサービス等の手数料負 担の同意 する・しない １回 理美容業者の料金表による 50 円 ※クリーニングの取次含む 実費（拝観料、入場料、喫茶代等） 施設外行楽行事の参加費負担 する・しない 付添職員分の施設入場料の総経費の 1/2 額を参加人数で均等割した額 予防接種（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ等） する・しない 京都市規定の負担金による 文書発行手数料 する・しない １枚 5000 円 残置物処分手数料 する・しない 原則 3000 円 複写物交付 する・しない 電話代 する・しない 電話機通話料金表示に従う 写真印刷代 する・しない １枚 金銭などの管理依頼 する・しない 1 ケ月 入院後、1 週間以上は退院の見込 みがたたない場合、居室を短期 但し、大型ゴミは別途 白黒１枚 10 円 カラー１枚 30 円 50 円 1500 円 短期利用に使用した期間は、居住費 する・しない 利用者が使用すること (400 円／日)不要です。荷物の移動整 理は、適宜施設職員が行います。 上記内容を理解の上、承諾、同意いたします。 平成 年 月 日 利用者氏名 印 代理人氏名 印 - 10 - 特養 重説（150801） 介護老人福祉施設 壬生老人ホーム 利用料目安表 平成27年8月1日 介 護 報 酬 単 位 数 要介護認定 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 基本介護サービス 547 614 682 749 814 精神科療養指導加算 5 栄養マネジメント加算 14 夜勤職員配置加算 22 サービス提供体制加算１ 18 看護体制加算Ⅰ 6 看護体制加算Ⅱ 13 合 計 単 位 数 619 686 754 821 886 １月単位数（３１日） 19189 21266 23374 25451 27466 10.45 円 地域単価（京都市） 200,525 222,230 244,258 265,963 287,020 介護職員処遇改善加算Ⅰ 11,831 13,112 14,411 15,692 16,934 サービス費用全額 (円／月） 212,356 235,341 258,670 281,655 303,954 介護保険給付額※9割（円／月） 191,120 211,807 232,803 253,489 273,558 １割負担 21,236 23,534 25,867 28,165 30,395 ２割負担 42,471 47,068 51,734 56,331 60,791 \94,706 \97,004 \99,337 \101,635 \103,865 利用者負担額（円／月） 食費 \1500／日 第 居住費 \400+\470／日 ４ 限度額 段 \37200 階 ２割負担 限度額 （ 支 \44400 払 限度額 \24600／月 い 第 ３ 食費 \650／日 合 段 計 階 居住費 \370／日 額 ） 月 第 限度額 \15000／月 ２ 食費 \390／日 段 階 居住費 \370／日 \110,670 \115,941 \117,870 \52,856 \56,220 \38,560 第 限度額 \15000／月 ※ 生活保護受給者の方が対象となります。 １ 食費 \300／日 介護扶助の金額により支払額が異なります。 段 階 居住費 \0／日 生活保護法介護券の本人支払額に応じて。 ※ 但し、負担限度額認定証 と 限度額 の段階が異なる場合もあり、上記支払い合計額と合わないケースもあります。 個人情報の利用目的 社会福祉法人壬生老人ホームでは、個人情報保護法及び利用者の権利と尊厳を守り安全管理に配慮す る 「個人情報に関する基本方針」の下、ここに利用者の個人情報の「利用目的」を公表します。 【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】 1．施設内部での利用日的 ①施設が利用者等に提供する介護サービスの提供に関わる事務 ②介護保険事務 ③介護サービスの利用にかかる施設の管理運営業務のうち次のもの ・入退所等の管理 ・会計、経理 ・介護事故、緊急時等の報告 ・当該利用者の介護・医療サービスの向上 2．他の介護事業者等への情報提供を伴う利用目的 ①施設が利用者等に提供する介護サービスのうち ・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サ ービス担当者会議等）、照会への回答 ・その他の業務委託 ・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合 ・家族等への心身の状況説明 ②介護保険事務のうち ・保険事務の委託（一部委託含む） ・審査支払い機関へのレセプトの提出 ・審査支払い機関又は保険者からの照会への回答 ③損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等 【上記以外の利用目的】 1．施設内部での利用に係る利用目的 ①施設の管理運営業務のうち次のもの ・介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料 ・施設等において行われる学生等の実習への協力 ・施設において行われる事例研究等 2．他の事業者等への情報提供に係る利用目的 ①施設の管理運営業務のうち ・外部監査機関、評価機関等への情報提供 ②法令等に従い行う行政への報告等 なお、あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、利用目的の必要な範囲を超えて個人情報を取り扱うことは いたしません。 平成２５年４月１日 社会福祉法人 壬生老人ホーム 理事長 松浦俊海 介護老人福祉施設 壬生老人ホーム 施設長・管理者 中村倫典 -1- 個人情報（150401） 個人情報の使用に係る同意書 以下に定める条件のとおり、私（ ）および代理人（ ）は、 社会福祉法人壬生老人ホームが、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最 低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。 1．利用期間 介護サービス・介護予防サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。 2．利用目的 （1）介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため （2）利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービ ス担当者会議での情報提供のため （3）医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福 祉団体等との連絡調整のため （4）利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医等の意見を求める必要のある場合 （5）利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため （6）行政の開催する評価会議、サービス担当者会議 （7）その他サービス提供で必要な場合 （8）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合 3．使用条件 （1）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しない。また、利用者 とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。 （2）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。 平成 年 月 日 社会福祉法人 壬生老人ホーム 理事長 松浦 俊海 殿 利用者氏名 印 代理人氏名 印 続 柄 -2- 個人情報（150401） ＜重要事項説明書付属文書＞ 1．施設の概要 （1）建物の構造 鉄筋コンクリート造地上 3 階建、地下 1 階 （2）建物の述べ床面積 （3）併設事業 1827 ㎡ 当施設では、次の事業を併設して実施しています。 〔短期入所生活介護〕平成 12 年 4 月 1 日指定 京都府 70300025 号 〔介護予防短期入所生活介護〕平成 18 年 4 月 1 日指定 〔通 所 介 京都府 70300025 号 護〕平成 12 年 4 月 1 日指定 京都府 70300025 号 〔介護予防通所介護〕平成 18 年 4 月 1 日指定 京都府 70300025 号 〔居宅介護支援事業〕平成 12 年 4 月 1 日指定 京都府 70300025 号 （4）施設の周辺環境 京都市の中心部に位置し「節分会」で有名な律宗本山壬生寺境内の東南に位置する 鉄筋コンクリート造り３階建ての建物です。居室は、南に解放しており日当たりは良く、 近隣は住宅地のため夜間は特に閑静です。周囲は古くからの商店街やスーパー等もあり 日用品の購入などに至便です。また同境内には壬生寺保育園があり、保育園行事の観覧 や園児との交流行事も盛んです。壬生寺では、毎年 2 月 2，3 日に「節分会」が行われ 境内には露店が並び数千人のお参りの方で賑わいます。 2．職員の配置状況 〈配置職員の職種〉 介 護 職 員‥‥ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行いま す。昼夜平均で、3 名以下の利用者に対して 1 名の看護、介護職員を配置し ています。（短期入所兼務） 生 活 相 談 員‥‥ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。 1 名の生活相談員を配置しています。（短期入所兼務） 看 護 職 員‥‥主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、 介助等も行います。2 名以上の看護職員を配置しています。 介護支援専門員‥‥ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。 １名以上の常勤介護支援専門員を配置しています。 医 師‥‥ご契約者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。 内科及び精神科の非常勤嘱託医 各１名を配置しています。 3．契約締結からサービス提供までの流れ ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後 作成します。「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。「施設サービス計画 （ケアプラン）の作成及びその変更は次の通り行います。 （契約書第４条参照） ①当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために 必要な調査等の業務を担当させます。 ↓ -1- 特養 重説付属（150401） ②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、 同意を得たうえで決定します。 ↓ ③施設サービス計画は、3 ケ月に 1 回、もしくはご契約者及びその家族等の要請に応じて、変 更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等 と協議して、施設サービス計画を変更します。 ↓ ④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認 していただきます。 ４．サービス提供における事業者の義務 当施設は、ご契約者に対して、サービスを提供するにあたって、次のことを守ります。 ①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。 ②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契 約者から聴取、確認します。 ③非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、ご契約者に対して、定期的に避難、救出 その他必要な訓練を行います。 ④ご契約者が受けている要介護認定有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新申 請のために必要な援助を行います。 ⑤ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者ま たは代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。 ⑥ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。 ただし、ご契約者または他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない 場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。 この場合でも契約者の家族に報告し、必要に応じて情報の開示に努めるものとします。 ⑦事業者及びサービス従事者または従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約 者またはご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務） ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療期間等にご契約者の心 身等の情報を提供します。また、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あら かじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。 ５．施設利用の留意事項 当施設のご利用に当たって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安 全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。 （1）持ち込みの制限 入所に当たり、以下のものは原則として持ち込むことが出来ません。 ペット等動物の類、危険物 （2）面 会 面会時間 （生菓子を含む生物は相談下さい） 9：00～18：00 （時間外の面会は、事前にお申出ください） ※来訪者は、受付にて面会簿をご記入下さい。 ※１７時以降は、壬生寺境内への進入ができません。お越しの際は、別紙見取り図の東 通用門インターホンで職員に連絡いただいた上でお入りください。 ※お車での来所の場合は、別紙見取り図を参照し、壬生寺境内にお入りください。事務 -2- 特養 重説付属（150401） 所窓口にて「境内臨時駐車証」を受け取りフロントガラスの見やすい場所に掲示下さ い。（無断で境内に駐車されますと駐車料金を徴収される場合があります） （毎年 2 月 1 日～4 日の壬生寺節分会には、お車でお越しいただけません。） （3）外出、外泊の場合 事前にお申し出下さい。外泊の場合は、「外泊申出書」の提出をお願いします。 ７（１）イに定める「外泊時加算」等を負担頂くことになります。 （4）食事のキャンセル 食事が不要な場合は、前日午前中までにお申し出下さい。前日までにお申し出があり、朝・ 昼・夜すべて食事を提供しなかった日については 7（3）に定める「食事費用」は不要です。 （5）施設・設備の使用上の注意（契約書第 10 条、第 11 条参照） ○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。 ○故意に、またはわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊した り、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相 当の代価をお支払いいただく場合があります。 ○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場 合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることが出来るものとします。 但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。 ○当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動 を行うことは出来ません。 （6）喫 煙 施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。喫煙スペースは職員にお尋ね下さい。 ６．損害賠償について（契約書第１８条参照） 当施設において、ご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を補償いた します。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、当施設に故意、過失がない場合 はこの限りではありません。また、当該事故発生につきご契約者に重過失がある場合は、損 害賠償の額を減額することがあります。 -3- 特養 重説付属（150401） -4- 特養 重説付属（150401） （参 考） 緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書 様 1 あなたの状態が下記のＡＢＣを全て満たしているため、緊急やむを得ず、下記の方 法と時 間等において最低限度の身体拘束を行います。 2 ただし、拘束を解除することを目標に鋭意検討を行うことを約束いたします。 記 A 入所者（利用者）本人又は他の入所者（利用者）一等の生命又は身体が危険 にさらされる可能性が著しく高い B 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する看護・介護方法がない C 身体拘束その他の行動制限が一時的である。 個 別 の 状 況 に よ る 拘 束 の 必 要 な 理 由 身 体 拘 束 の 方 法 ＜場・所、行為（部位・内容）＞ 拘 束 の 時間 帯 及び 時 間 特 記 す べき 心 身の 状 況 拘束開始及び解除の予定 上記のとおり実施いたします。 平成 年 月 日 施設名 代表者 説明者 壬生老人ホーム 施設長 中村倫典 印 印 （利用者・家族の記入欄） 上記について、説明を受け同意しました。 年 氏 月 日 名 利用者との続柄 -5- 特養 重説付属（150401） 緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録 様 年月日時 日々の心身の状態等の観察・再検討結果 -6- カンファレンス 参加者名 記録者 特養 重説付属（150401） 預り金管理 規定・契約書 預り金等管理規程 平成２６年４月１日 （目的） 第１条 本規程は、特別養護老人ホーム壬生老人ホーム（以下「ホーム」という）入所者の現金・ 預貯金通帳・印鑑の保管、管理及び日用品等諸経費の収支・預貯金の出納について、その 安全と適正を図ることを目的とする。 （適用範囲） 第２条 この規程を適用される者はホーム入所時又は入所後にホーム所定の「預り金管理委任契 約書」によりホームとの間に預り金管理委任契約を締結した者に適用する。 （保管・管理責任者） 第３条 施設長は印鑑・証券等の保管・管理責任を統括する。 ２ 印鑑の保管・管理責任者は施設長が任命する。 ３ 預貯金通帳等証券類の保管・管理責任者は施設長が任命する。 ４ 印鑑の保管・管理責任者と預貯金通帳等証券類の保管・管理責任者は兼務することはで きない。 （出納事務責任者） 第４条 出納事務責任者は施設長が任命する。 （現金・通帳及び印鑑の保管） 第５条 入所者もしくは身元引受人 (以下「入所者等」という)から預かった現金・通帳及び印鑑 その他の証券類については施錠つき金庫に保管しなければならない。 ２ 預貯金通帳等と印鑑は異なる金庫に保管しなければならない。 （備え付け帳簿） 第６条 預り金管理のため、次の帳簿を備えなければならない。 (1)預り金台帳 (2)残高一覧表 （帳簿・証拠書類の保管期間） 第７条 預り金に関する伝票・出納帳簿の保管期間は、契約終了後５年間とする。 （預り金残高・収支の通知） 第８条 預り金の残高及び単位期間における収支状況については、年４回契約者もしくは身元引 受人に通知しなければならない。 ２ 残高及び収支状況を通知する時期は「預り金管理委任契約書」において定める。 ３ 入所者等から残高・収支状況の照会があった場合は、その都度通知する。 ４ 入所者等の委任を受けていない者からの残高・収支状況の照会については回答してはな らない。 (新規の受け入れ) 第９条 新規に預かり金管理契約を結んだ場合、複数職員の立会いの上預り金等の内容を相互に 確認し「預り証」を発行する。 （預け入れの扱い） 第 10 条 現金を預かる場合は「現金入金依頼書」により預かる。 -1- 特養 重説付属（150401） ２ 現金は、必要事項を記入した「現金入金依頼書」を添えて、証書等保管責任者に引継ぎ 施設長の承認を得た後出納責任者が入金事務を行う。 ３ 現金を預かった場合、預り証を発行しすみやかに本人名義の口座へ入金しなければなら ない。 ４ 現金以外の書類を預かった場合、内容を記載した「預り証」を発行しなければならない。 （払い出しの扱い） 第 11 条 入所者等から現金の払戻しの請求があった場合、「預り金引出し依頼票 兼 受領書」 に必要事項を記入し印鑑の保管・管理責任者、証書等保管責任者に引継ぎ施設長の承認を 得た後出納責任者が出金事務を行う。 ２ 原則として払戻しは金融機関の翌営業日とする。 ３ 現金以外の預かり物品を入所者もしくは身元引受人に返還した場合受領者から「金品等 返却受領書」を徴さねばならない。 （入所者立替用小口現金） 第 12 条 入所者等からの緊急の現金の払出し請求に応えるため、法人会計より入所者立替用小口 現金を保管することができる。 ２ 入所者立替用小口現金の保管責任者は施設長が任命する。 （秘密保持） 第 13 条 業務上知り得た資産情報は正当な理由なく第三者に漏洩してはならない。 （損害賠償） 第 14 条 ホームの責により入所者等の資産に損害が生じた場合、ホームは速やかに相当の損害賠 償をしなければならない。 この規程は 平成１４年４月１日 より実施する 平成１７年１０月１日 一部改訂 平成２６年 一部改訂 ４月１日 -2- （伝票・出納帳簿の保管期間 ３→５年間） 特養 重説付属（150401） 預り金管理契約書 契約者と 特別養護老人ホーム壬生老人ホームは以下の内容で預り金管理契約を結ぶ。 （目的） 第１条 この契約は、特別養護老人ホーム壬生老人ホーム（以下「ホーム」という）入所者の現金・預 貯金通帳・印鑑の保管、管理及び日用品等諸経費の収支・預貯金の出納について、その安全と適 正を図ることを目的とする。 （契約期間） 第２条 この契約の有効期間は契約の日から第７条に定める契約の解除もしくは契約の終了の日まで とする。 （保管） 第３条 契約者は、ホームに対し証券類及び印鑑を預けることができる。但し、物品の種類によって、 預かれない場合もある。 ２ ホームが預かった金品は壬生老人ホーム預り金管理規程（以下「管理規程」といいう）に従い 適切に保管・管理する。 （金銭の出納） 第４条 金銭の出納は壬生老人ホーム預り金管理規程に従い取り扱う。 （預り金残高・収支の通知） 第５条 ホームは年間４回（１、４、７、１０月）に契約者もしくは身元引受人に預り金残高および収 支を通知する。 （管理費用） 第６条 契約者は管理費用として「壬生老人ホーム重要事項説明書」に記載の金額を支払わねばならな い。 ２ 契約者がホームを退所した後も契約者の事情により預かり金の管理を行う場合は契約者もし くは身元引受人は管理費用を支払わねばならない。 （契約の解除・終了） 第７条 契約者又は身元引受人は、ホームに対して文書で通知することにより、この契約を解除できる。 ３ 契約者がホームを退所し、ホームが身元引受人に預かり金品全ての返還をした場合はこの契約 は終了する。 （預かり金品の返還） 第８条 前号において契約を解除した場合、原則としてホームはすみやかに契約者又は身元引受人に預 かり金品全てを返還しなければならない。 （管理の範囲） 第９条 ホームは契約者から預かった預貯金について資産運用及び税務管理は行わない。 （秘密保持） 第 10 条 ホームは知り得た資産情報を正当な理由なく第三者に漏洩してはならない。 - 3 - 預り金契約書 (140401) （損害賠償） 第 11 条 ホームの責により入所者等に損害が生じた場合、ホームは速やかに相当の損害賠償をしなけ ればならない。 上記の契約を証するため、本書２通を作成し各々１通を保管する。 契約日 平成 年 契約者 署名代行者 月 日 住 所 氏 名 住 所 氏 名 印 印 □身元引受人に同じ 身元引受人 住 所 氏 名 印 （契約者との関係） 施 設 住 所 名 称 代表者名 京都市中京区壬生梛ノ宮町２７ 壬生老人ホーム 施設長 中村倫典 - 4 - 印 預り金契約書 (140401) 通常 資産管理は以下の流れで行います。 １．「預り金管理契約」は保管や収支の管理について委任を受けるもので、預貯金等の運用や税務 管理は行いません。 ２．預金口座の開設 ア．契約者又は身元引受人から一定額の現金をお預かりし、ホームが支出のみを管理する場合 (1)ホーム指定の金融機関に入所者名義の総合口座を新たに開設していただきます。 イ．年金・生活保護に係る保護費、健康保険料等の収入支出を含めて管理する場合。 (1)ホーム指定の金融機関に入所者名義の総合口座を新たに開設していただきます。 (2)年金・生活保護に係る保護費等の振込先を上記口座に変更いただきます。 (3)受け取りが郵便局に限られる年金等はホーム指定の郵便局に口座を新たに開設していた だき振込先を上記口座に変更いただきます。 ３．現金・証券等の預かり ア．契約者又は身元引受人から現金・預貯金証書等を預かる場合は、記載残高、記号番号等を 記載した「預り証」を発行します。 イ．現金を預かる場合は上記「預り証」を発行するとともに「現金入金依頼書」をお預かりし た方に自署いただきます。 エ．現金お預かり後は、すみやかに本人口座へ入金いたします。 ４．現金の払い戻し ア．契約者本人からの依頼による現金の払戻し (1)資産管理委任契約にかかる入所者本人から現金の払戻し請求があった場合、入所者本人の 現金管理能力等の妥当性を判断し「預り金引出依頼票 兼 受領書」 （以下、 「引出依頼票」 という）により本人に払い戻します。 (2)高額な現金を手元に置いていただかないようにしていただく目的で、原則として上限額は １万円以下とします。 イ．身元引受人からの依頼による現金の払戻し (1)資産管理委任契約にかかる入所者の身元引受人もしくはその委任を受けた者から現金の 払戻し請求があった場合、入所者本人の承諾を得た上で、引出依頼票によって受付け、施 設長の決裁の上払い出します。 (2)上記において、入所者本人の資産管理能力が著しく欠ける場合は、入所者本人の承諾を得 ずに現金の払戻しをする場合があります。 ５．ホーム入所に係る負担金等の支払い ア．ホーム入所によって発生する下記の費用は原則として 1 ヶ月分を累計し翌月本人口座から引 落としいたします。 (1)介護保険一部負担金 (2)食費、居住費負担金 (3)重要事項説明書に定めるサービス利用料 (4)入所者個人の選択による購買物品の代金 (5)医療保険利用にかかる医療費の一部負担金 イ．入所者個人の選択による購買物品の代金で、契約者本人もしくは身元引受人の同意を得て個 別に預金から払い出しする場合があります。 ６．出納帳の作成 現預金をお預かりした場合は、個人単位で出納帳を作成し入出金を記載します。 - 5 - 預り金契約書 (140401) ７．収支のお知らせ (1)預り金の残高及び単位期間における収支については、３,６,９,１２月末時点を翌月中に 契約者に通知します。 (2)契約者、身元引受人又は契約者の委任を受けた者から残高の照会があった場合は、その都 度通知します。 ８．「引出依頼票」「おつかい受付票」「現金入金依頼書」等の証拠書類については、保存期間は５ 年間とします。 ９．預り金管理委任契約を締結した者は、「壬生老人ホーム重要事項説明書」に定める管理費用を 負担いただきます。 10．その他管理委任契約について紛争が生じた場合、双方が誠意を持って解決のため話し合います。 - 6 - 預り金契約書 (140401) - 7 - 預り金契約書 (140401) 〒606－8511 京都市左京区松ヶ崎堂ノ上町7番地の2 〒604－8588 中京区西堀川通御池下る西三坊堀川町521 〒605－0862 東山区清水五丁目130の8 〒607－8511 山科区椥辻池尻町14－2 〒600－8588 下京区西洞院通塩小路上る東塩小路町608-8 〒601－8511 南区西九条南田町1の3 左京区役所 中京区役所 東山区役所 山科区役所 下京区役所 南区役所 〒616－8511 〒601－0292 右京区京北周山町上寺田1－1 〒615－8522 西京区上桂森下町25－1 〒610－1198 西京区大原野東境谷町2丁目1－2 〒612－8511 伏見区鷹匠町39-2 〒612－0861 伏見区深草向畑町93番地の1 〒601－1366 伏見区醍醐大構町28 右京役所 右京区役所京北出張所 西京区役所 西京区役所洛西支所 伏見区役所 伏見区役所深草支所 伏見区役所醍醐支所 京都市右京区太秦下刑部町12番地 サンサ右京内 〒602－8511 上京区今出川通室町西入堀出シ町285番地 上京区役所 所在地 〒603－8511 北区紫野東御所田町33－1 〒 北区役所 窓口 福祉介護課 介護保険担当 窓口一覧 571-6471 642-3603 611-2278 332-9274 381-7638 852-1815 861-1430 681-3296 371-7228 592-3290 561-9187 812-2566 702-1071 441-0111 432-1366 電話番号 （075） 直通 573-3785 642-7729 611-7217 332-8420 393-0867 852-1800 861-9559 681-9555 351-8752 594-2181 531-3284 822-3096 702-1315 414-1217 ＦＡＸ 地下鉄：醍醐 市バス：醍醐池田町 市バス：直違橋一丁目 京阪電車：藤ノ森 京阪電車：伏見桃山 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