定期乗車券 （ICカード兼用） 購入申込書

定期乗車券　（ICカード兼用）　購入申込書
営本窓－28①
以下の内容及び宮城交通株式会社及びミヤコーバス株式会社が定めるＩＣカード乗車券取扱規則にご同意のうえ、お申し込みください。
◆個人情報の取扱い
①　お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、宮城交通、ミヤコーバス及び仙台市交通局で管理します。
②　個人情報の利用目的は、次のとおりです。
1） 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認
2） 宮城交通及びミヤコーバスから連絡する必要がある場合の連絡先の確認
③　宮城交通及びミヤコーバスは、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。
④　統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。
◆「学都仙台フリーパス」と宮城交通・ミヤコーバス区間の定期券は、1枚のicsca定期券で購入できません。
◆初回icsca購入時は、デポジット（預かり金）500円が必要です。
年　月　日　申込
通勤大人　・　通勤小児　・　サン・キュ・パッ区
福祉割引
定期券の支払い方法
通学大人（中学生以上）　・　通学小児（小学生以下）
なし　・　本人　・　介護人
現金　・　クレジットカード
新規　・　継続
チャージ
icscaの購入
チャージなし　・　1,000円　・　2,000円　・　3,000円　・　5,000円　・　10,000円
※定期券購入と同時に
チャージできます。
しない
する　・　お持ちの
※デポジットを含まない金額となります。 ※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。
生年月日
（フリガナ）
icscaを利用
西暦
氏名・性別
年
※クレジットカードは窓口に
お越しの方の名義に限ります。
※デポジット及びチャージは
現金でのお支払いとなります。
月
日
※ハイフン（－）を入れずに左から詰めて記入してください。
男　・　女
電話番号
住　所　※通学定期券を購入の方のみ記入
区　間
宮交バス　・　市バス　・　地下鉄　・　JR東日本
ｃ
ｃ
ｃ
⇔
（経由）
宮交バス　・　市バス　・　地下鉄　・　JR東日本
ｃ
ｃ
ｃ
⇔
（経由）
宮交バス　・　市バス　・　地下鉄　・　JR東日本
ｃ
ｃ
ｃ
⇔
（経由）
使用開始日　及び　有効期間
月
日
から
【 通学証明書 】　※学校所定の通学証明書を提出する場合は不要です。
（発行者）
平成　年　月　日　発行　１　・　３　・　６　ケ月
当社使用欄
所　在　地
学　校　名
代表者印
代表者氏名
※通学証明書は、新規購入時、毎年度最初の購入時及び定期区間の変更に伴う買い換え時に必要となります。
≪係員記入欄≫
※小児用・福祉割引用購入時の本人確認書類
□旅券　□保険証　□個人番号カード　□その他（　）
□身体障害者手帳　□療育手帳　□　精神障害者保健福祉手帳　宮城交通株式会社
株式会社ミヤコーバス