icsca - 仙台市交通局

icsca通学定期券　購入申込書　※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ＩＣカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。
◆個人情報の取扱い
①　お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。
②　個人情報の利用目的は、次のとおりです。
1） 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認
2） 仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認
③　仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。
④　統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。
◆初回icsca購入時は、デポジット（預かり金）500円が必要です。
平成　年　月　日　申込
福祉割引
定期券の支払い方法
なし　・　本人
現金　・　クレジットカード
※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
新規　・　継続
通学大人（中学生以上）　チャージ
・　通学小児（小学生以下）
icscaの購入
チャージなし　・　1,000円　・　2,000円　・　3,000円　・　5,000円　・　10,000円
※定期券購入と同時に
チャージできます。
しない
する　・　お持ちの
※デポジットを含まない金額となります。　※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。
氏名（カタカナでご記入ください）　・　性別
生年月日
icscaを利用
西暦
※クレジットカードは窓口に
お越しの方の名義に限ります。
※デポジット及びチャージは
現金でのお支払いとなります。
年
月
日
※拾得時にお知らせすることができます。
男　・　女
電話番号
（任意）
住　所
学都仙台
フリーパス
市バス　・　南北線　・　東西線　・　南北線＋東西線　フリーパス
以外の
通学定期券
南北線＋市バス　・　東西線＋市バス　・　南北線＋東西線＋市バス
使用開始日　及び　有効期間
月
地下鉄　・　市バス　・　宮交バス
⇔
地下鉄　・　市バス　・　宮交バス
⇔
地下鉄　・　市バス　・　宮交バス
⇔
日
から
１　・　３　・　６　ケ月
【 通学証明書 】
（発行者）
平成　年　月　日　発行　所　在　地
学　校　名
（該当する場合のみ記載）
代表者印
代表者氏名
実習用
校外指導用
※通学定期券（学都仙台フリーパスを含む）は、新規購入時および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。
仙台市交通局
icsca通学定期券　購入申込書　※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
以下の内容及び仙台市交通局が定める仙台市ＩＣカード乗車券取扱規程にご同意のうえ、お申し込みください。
◆個人情報の取扱い
①　お申し込みに際してご記入いただいた個人情報は、仙台市交通局で管理します。
②　個人情報の利用目的は、次のとおりです。
1） 記名式icscaの発売、変更、再発行、払戻し等の申込内容の確認
2） 仙台市交通局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認
③　仙台市交通局は、取得した個人情報を上記利用目的の範囲内で、icscaが利用できる交通事業者に知らせることがあります。
④　統計の作成のために個人情報を利用する場合は、利用者を特定できないよう修正した上で利用いたします。
◆初回icsca購入時は、デポジット（預かり金）500円が必要です。
記　載　例
平成　２７　年　１２　月　６　日　申込
福祉割引
定期券の支払い方法
なし　・　本人
現金　・　クレジットカード
※通勤定期券は「icsca通勤定期券購入申込書」にご記入ください。
新規　・　継続
通学大人（中学生以上）　チャージ
・　通学小児（小学生以下）
icscaの購入
チャージなし　・　1,000円　・　2,000円　・　3,000円　・　5,000円　・　10,000円
※定期券購入と同時に
チャージできます。
しない
する　・　お持ちの
※デポジットを含まない金額となります。　※デポジット及びチャージは現金でのお支払いとなります。
氏名（カタカナでご記入ください）　・　性別
生年月日
西暦
1
9
※クレジットカードは窓口に
お越しの方の名義に限ります。
icscaを利用
9
7
※デポジット及びチャージは
現金でのお支払いとなります。
7
年
月
1
5
4
4
4
日
※拾得時にお知らせすることができます。
コ　ウ　ツ　ウ　タ　ロ　ウ
住　所
学都仙台
フリーパス
男　・　女
電話番号
（任意）
青葉区木町通一丁目－４－１５
フリーパス
以外の
通学定期券
市バス　・　南北線　・　東西線　・　南北線＋東西線　南北線＋市バス　・　東西線＋市バス　・　南北線＋東西線＋市バス
1
使用開始日　及び　有効期間
2
月
0
2
2
3
3
3
4
地下鉄　・　市バス　・　宮交バス
⇔
地下鉄　・　市バス　・　宮交バス
⇔
地下鉄　・　市バス　・　宮交バス
⇔
6
日
から
１　・　３　・　６　ケ月
【 通学証明書 】
（発行者）
所　在　地
学　校　名
平成　年　月　日　発行　通学先の学校から、記載・押印を受けてください。
代表者印
※新規購入および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。
代表者氏名
（該当する場合のみ記載）
実習用
校外指導用
※通学定期券（学都仙台フリーパスを含む）は、新規購入時および年１回（毎年度最初の購入時）通学証明書が必要です。
仙台市交通局