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特別養護老人ホームサンクスレルヒの森 施設利用料金表
特別養護老人ホームサンクスレルヒの森 １ 施設利用料金表 介護保険給付サービス利用料金 原則として下記のとおりです。 ① 施設利用料（介護報酬の 2 割である自己負担額） ※1 月が 30 日の場合の計算になっております。 要介護１ １，２５０円／日 要介護２ 要介護３ 要介護４ １，３８２円／日 １，５２４円／日 １，６５６円／日 要介護５ １，７８８円／日 ３７，５００円／月 ４１，４６０円／月 ４５，７２０円／月 ４９，６８０円／月 ５３，６４０円／月 ② その他加算される料金（費用の 2 割） 初期加算 ６０円／日 夜勤職員配置加算 ３６円／日 看護体制加算（Ⅰ） ８ 円／日 看護体制加算（Ⅱ） １６円／日 個別機能訓練加算 ２４円／日 栄養マネジメント加算 ２８円／日 ４９２円／日 外泊時加算 入所後３０日間まで 夜勤を行う介護職員又は看護職員の数が、最低基準を 1 以 上、上回っている場合 常勤の看護職員を１名以上配置の場合 常勤看護職員を４名以上配置し、24 時間連絡体制を確保 し、必要に応じて健康上の管理を行う体制を確保 入所者ごとに個別機能訓練計画を作成し、計画に基づき、 機能訓練を行っている場合に加算されます。 栄養ケアマネジメントが行なわれた場合に加算 入所者に対して居宅における外泊を認めた場合は、１月 に６日を限度として所定単位数に代えて算定 ２８８円／日（死亡日以前４日以上～３０日以下） 看取り介護加算 ※１ １，３６０円／日（死亡日以前２日又は３日） ２，５６０円／日（死亡日） 歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、 口腔衛生管理体制加算 ６０円／月 介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言および指 導を定期的（月１回以上）行っている場合 口腔衛生管理加算 ２２０円／月 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口 腔ケアを月 4 回以上行っている場合 心臓病食、糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、 療養食加算 ※２ ３６円／日 貧血食、膵臓病食、高脂血症食、通風食及び特別な場合 の検査食等が提供された場合 身体拘束廃止未実施減算 ▲10 円 感染症管理体制、介護事故に対する安全管理体制、身体 （１日） 拘束に向けた取組みの強化が満たされていない場合減 算 サービス提供体制強化加算Ⅱ １２円／日 常勤職員が一定人数配置されていること〔新規〕 日常生活継続支援加算（Ⅱ） ９２円／日 介護福祉士の数が、常勤換算で入所者様 6 に対し 1 以 上いること。かつ、以下のいずれかを満たす。 ・新規入所者のうち、要介護４・５の占める割合が ７０％以上。 ・新規入所者のうち、認知症日常生活自立度Ⅲ以上の 占める割合が６５％以上 ・痰吸引等が必要な入所者の占める割合が１５％以上 若年性認知症入所者受入加算 ２４０円／日 介護職員処遇改善加算Ⅰ 若年性認知症入所者受け入れた場合 所定単位×５．９％／月 ※１：看取り介護加算は、主治医より看取りと診断を受け、かつ、本人またはご家族が看取りを希望し た方が加算の対象となります。 ※２：療養食加算は、主治医より食事せんの発行された方が加算の対象となります。 ２ 居住費 及び 食費 次のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担になります。 ※利用者負担額の減免制度などの対象者である場合は、その認定の内容に基づいた負担額 となります。 （利用者負担段階別 ＜ 食 費 ＞ ※３） （利用者負担段階別 ※３） 食費（第１段階認定利用者） ３００円／日 食費（第２段階認定利用者） ３９０円／日 食費（第３段階認定利用者） ６５０円／日 食費（第４段階認定利用者） １，３８０円／日 ＜ 居住費 ＞ （利用者負担段階別 居住費（第１段階認定利用者） ８２０円／日 居住費（第２段階認定利用者） ８２０円／日 居住費（第３段階認定利用者） １，３１０円／日 居住費（第４段階認定利用者） ２，３００円／日 ※３） ※３：利用者負担段階別 食費・居住費の利用者負担は市町村へ申請による所得状況で第１～第４段階に分けられる 「介護保険負担限度額認定証」により負担軽減策が設けられています。 ※ 平成２７年８月～ 平成２６年度の認定時は①世帯の課税状況と②申請者の所得で「負担限度額」の段階が設定されて ていましたが平成２７年度の認定分からは ① 申請者と配偶者が世帯分離していたとしても配偶者の課税状況が勘案 ② 資産（預貯金等の要件）が追加 上記２点が要件として追加になりますので現在の「負担限度額」の段階が変更になる 利用者様もいらっしゃいます。詳しくは担当職員までお問い合わせ下さい。 3. 高額介護サービス費 利用料の負担が一定の上限額を超えた場合、超えた部分は「高額介護サービス費」とし て、払戻し手続きがありますのでお尋ね下さい。 所得区分 世帯の上限額 1 生活保護受給者 15,000 円 2 世帯全員が市民税非課税で老齢福祉年金の受給者、または世帯全員 24,600 円 が市民税非課税で合計所得金額と課税年金収入額の合計が８０万円以 （ 個 人 の 上 限 15,000 下の人 円） 3 世帯全員が市民税非課税であって、1、2 以外の人 24,600 円 4 市民税課税世帯で 1～3 以外の人 37,200 円 5 市民税課税世帯で課税所得 145 万円以上の人がいる世帯の人 44,400 円 ４ 入院・外泊時の居住費 ７日目以降の居住費は介護保険負担限度額区分に応じた費用を負担して頂きます。 ※入院・外泊した場合は、６日目までは【入院・外泊時加算】492 円／日と居住費 を頂きます。） ※ ご契約者が病院等に入院された場合の対応について 当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。 ① 検査入院等、6 日間以内の短期入院の場合 6 日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入所する事ができます。但し、入院期 間中でも入院した日の翌日から 6 日以内は所定の利用料金をご負担頂きます。 外泊時費用（1 日あたり） 492 円 ② 7 日間以上 3 ヶ月以内の入院の場合 3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所する事ができます。但し、 入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、やむを得ない事情がある場合を 除き本施設に再入所して頂き介護サービスを提供致します。 ③ 居住費について 契約者が入院期間中において、居室が契約者のために確保されている場合は、所定の居 住費をご負担いただきます。 （特定入所者介護サービス費対象者の補足給付は 6 日間の みで、7 日目以降は基準費用額の全額となります。 ） ④ 3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合 3 ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合 には、当施設に再び優先的に入所する事は出来ません。 ⑤ 看取り介護を実施中の入院の場合 看取り介護を実施中に在宅に戻られたり入院をした場合等、施設において看取り介護 を直接行っていない退所した日の翌日から死亡日までは、看取り介護加算はご負担頂 きません。また、退所した日の翌日から死亡日までの期間が 30 日以上となった場合 も看取り介護加算は頂きません。 ５ その他の利用料（全額自己負担） 費用 料金 内容 ご契約者の希望によりレクリエーション、クラブ活動に参加して レクリエーション 実 等の費用 費 す。 電化製品持込代金 ４０円／日 特別な食事 実 費 予防接種費 実 費 カット １品目の単価。 ・テレビ・電気毛布・携帯電話・ラジカセ・冷蔵庫等 栄養士の作成した献立以外の食事を希望される場合は、要した費 用の実費を頂きます。 インフルエンザの予防接種などの実費をお支払い頂きます。 １,８００円 シャンプー 理美容費 頂く事ができます。利用料金・材料費・参加費等の実費を頂きま ７００円 ○ベッド上での実施の際 カット ご利用された場合、左記料金をお支払い頂きます。 ２，５００円 シャンプー１，０００円 洗濯代（外注） 領収書再発行 実 費 １,０００円 入所者の希望により個別に外部のクリーニング店に取次ぐ場合の クリーニング代の実費を頂きます。 領収書を再発行の費用は、ご負担頂きます。 ご契約者及びご家族自らの購入が困難な場合には、日用品の購入 日用品費 実 費 を代行させて頂きます。購入費については実費相当分を請求させ て頂きます。 ６．日用品費の考え方 入所者様またはご家族様等の自由な選択により、施設サービスの一環として提供する便宜のうち、 日常生活でも通常必要となる費用で利用者様負担して頂く事が適当と認められる費用を徴収する事 があります。予めご了承くださいますよう、よろしくお願い致します。 具体例として以下のようなものがございます。 ⑴入所者の希望により、身の回り品として日常生活に必要なものを提供する場合の費用 ①一般的に日常生活に最低限必要と考えられる物品（例えば、歯ブラシ・化粧品等の個人用の日 用品等）で、要介護者の希望を確認したうえで提供されるものが該当する。 ②すべての利用者に対して一律に提供し、すべての利用者からその費用を画一的に徴収する事は 認められない ⑵入所者の希望により、教養娯楽費として日常生活に必要なものを提供する場合の費用 ①例えば、サービス提供の一環として実施するクラブ活動や行事の材料費等が該当する。 ②すべての入所者に対して一律に提供される教養娯楽の費用は該当しない。 附 則 この規定は平成 27 年 8 月 1 日から施行する。 支払い方法 入所契約書 第 4 条（利用料金の納入）の内容によりご請求させて頂きます。 本書面により、介護保険利用者負担増（1 割→2 割）へ変更することを事業者から説明を受け同意しまし た。 平成 年 月 日 ＜入所利用者氏名＞ 印 ＜身元引受人氏名＞ 印