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代理所マニュアル - 愛媛県火災共済協同組合
代理所マニュアル （申込書等記載要領編） 平成２７年１０月 目 次 Ⅰ．契約申込書・契約内容変更依頼書の取扱い 1 １．契約申込書の構成 …………………………………………………………… 1 ２．契約申込書の形式 …………………………………………………………… 1 ……………………………………………………………… 1 ３．重要事項説明書 ４．契約内容変更依頼書の構成 ………………………………………………… ５．契約申込書および契約内容変更依頼書の提出 ６．時間外連絡 2 …………………………… 2 …………………………………………………………………… 3 Ⅱ．共済契約申込書における告知事項と通知事項 4 Ⅲ．契約申込書の記載要領（代表形式契約以外） 5 １．引受区分 ２．申込日 ……………………………………………………………………… 7 ………………………………………………………………………… 7 ３．申込人（共済契約者）欄……………………………………………………… 8 ４．共済期間 10 ……………………………………………………………………… ５．被共済自動車欄 ……………………………………………………………… 11 ６．記名被共済者欄 ……………………………………………………………… 13 ７．運転者の範囲欄 ……………………………………………………………… 14 ………………………………………………………………… 15 …………………………………………………………………… 16 ８．割引・割増欄 ９．払込方法欄 １０．補償内容・共済掛金欄 …………………………………………………… 18 ……………………………………………………… 20 ……………………………………………………………………… 20 …………………………………………………………………… 23 １１．取扱代理所コード欄 １２．前契約 １３．確認事項 １４．契約内容確認欄 …………………………………………………………… 24 ……………………………………………………………… 24 ……………………………………………………………………… 26 ご契約内容確認のポイント…………………………………………… 27 １５．代理所記入欄 １６．その他 （参考） 【記入例】 ＜前契約と等級＞ …………………………………………………………… ＜前契約（特則適用）と等級＞ 29 …………………………………………… 32 ＜契約内容確認欄＞ ………………………………………………………… 34 ＜口座振替依頼書＞ ………………………………………………………… 35 ＜自動車共済契約内容確認書（電話募集用）＞ ………………………… 36 Ⅳ．契約申込書の記載要領（代表形式契約） 37 １．代表申込書への記入 ………………………………………………………… 37 ２．明細申込書への記入 ………………………………………………………… 37 ３．契約内容確認欄の記入方法 ………………………………………………… 37 【記入例】 ＜代表申込書＞ ……………………………………………………………… ＜明細契約申込書 1＞ ……………………………………………………… ＜明細契約申込書 2（全車両一括特約―増車契約）＞ ＜全車両一括特約条件書＞ 38 39 ………………… 40 ………………………………………………… 41 Ⅴ．契約内容変更依頼申込書の記載要領 43 １．申込日・原契約欄……………………………………………………………… 45 ２．共済期間 ……………………………………………………………………… 45 ３．変更事由 ……………………………………………………………………… 46 ４．変更後の内容 ５．取扱代理所 ６．確認事項 ７．備考欄 ………………………………………………………………… 47 …………………………………………………………………… 51 ……………………………………………………………………… 51 ………………………………………………………………………… 51 ８．代理所記入欄 ………………………………………………………………… 51 ………………………………………………………………… 53 【記入例】 ＜払込方法＞ Ａ．現金一括払い契約の場合 …………………………………………… 53 Ｂ．口座振替契約（初回口振一括払・一般分割・大口分割）の場合… 54 Ｃ．大口分割契約（手集金）の場合 56 …………………………………… Ｄ．一般分割契約（口座振替）の解約の場合 Ｅ．大口分割契約の解約の場合 ………………………… 57 ………………………………………… 58 Ⅵ．契約申込書・契約内容変更依頼書の訂正方法 60 資料集 63 . 資料１ 業種コード表 …………………………………………………………… 64 資料２ 県コード 資料３ 用途車種コード表 ………………………………………………………………… 64 資料４ 損害保険会社別会社コード表 資料５ 前契約等が他の共済組合等の場合の取付書類 資料６ 資料７ 資料８ 変更（異動）処理方法 資料９ 追加・返還共済掛金の徴収方法 資料１０ ご契約の引受に関するお願い ……………………………………………………… ………………………………………… 65 66 ……………………… 67 契約形態について ……………………………………………………… 68 事故件数カウント ……………………………………………………… 70 ………………………………………………… 71 ……………………………………… 72 ………………………………………… 73 Ⅰ．契約申込書・契約内容変更依頼書の取扱い １．契約申込書の構成 (1) 契約申込書は、４枚１組として、１０組１冊となっています。 １枚目 組合提出用 ２枚目 代理所用控 （代理所本店用） ３枚目 代理所用控 （出先機関用） ４枚目 ご契約者控 契約者交付用 (2) 契約申込書の裏面には「その他ご注意いただきたいこと」が記載されています。契約にあ たっての注意事項、契約条件、事故件数等の説明が記載されていますので、契約者へ必ず説 明してください。 ２．契約申込書の形式 (1) 契約申込書の形式には、代表形式と代表形式以外があります。それぞれの条件にあわせて 契約申込書を作成します。 代 表 形 式 代表形式以外 全車両一括特約付帯契約 大口共済掛金分割払特約付帯契約 管理請負自家用自動車共済特約付帯契約 下記の条件をすべて満たすフリート契約またはノンフリート多数割 左記以外 引適用契約 ・２台以上の自動車について、1 共済証書に記載される年間適用共済 掛金合計額を一時に払い込む（一括払）契約 ・共済期間の初日が同一 ・共済期間が１年間 (次回掛金率審査日を満期日とする短期契約を含む) (2) 代表形式以外の契約申込書の場合は、自動車１台ずつ契約申込書を作成します。自動車１ 台ずつに１証書番号が付与されます。 (3) 代表形式の契約申込書の場合は、代表申込書と明細契約申込書を作成します。代表契約に １証書番号が付与され、自動車１台ずつには明細番号が付与されます。 (4) 全車両一括特約により中途取得自動車を追加（増車）する場合には、後記 3.契約内容変更 依頼書を用いて作成します。 ３．重要事項説明書 契約締結時には、申込書別紙「重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）」の内容につ いて、契約者等へ説明のうえ、必ず交付してください。なお、申込書別紙「重要事項説明書 （契約概要・注意喚起情報）」は、契約締結前の商品説明にも使用します。 1 ４．契約内容変更依頼書の構成 (1) 契約内容変更依頼書は、４枚１組として、１０組１冊となっています。 １枚目 組合提出用 ２枚目 代理所用控 （代理所本店用） ３枚目 代理所用控 （出先機関用） ４枚目 ご契約者控 契約者交付用 (2) この契約内容変更依頼書は、契約者からの申し出により契約締結時の契約内容を変更する 場合、および解約する場合に作成します。 (3) 契約内容変更依頼書の裏面には「ご契約内容の変更または解約などを行う場合のご注意事 項」が記載されています。変更や解約にあたっての注意事項、全車両一括特約による中途取 得自動車を追加（増車）する場合、契約者を変更する場合の説明が記載されていますので、 該当項目について契約者へ必ず説明してください。 ５．契約申込書および契約内容変更依頼書の提出 (1) 契約申込書および契約内容変更依頼書は、契約締結日および変更申込日から３日以内に組 合へ必ず「申込書（または依頼書）原本」を提出してください。なお、コピーやＦＡＸで は受付できません。月末分は、翌月 3 日までに必着するように提出（送付）してください。 ＊申込書等の提出は、 「共済契約の報告」となります。契約締結日および変更申込日か ら３日以内、かつ、責任開始する前までに組合へ提出してください。 ＊次の特約を付帯する場合は、その期限までに組合へ提出してください。 （特約を適用 する条件となっています。） 付 帯 特 約 期 限 日 初回口座振替特約（当月払） 共済始期日の前月末まで 初回口座振替特約（翌月払） 共済始期日まで 追加共済掛金の口座振替特約 変更日の前日または変更日まで (2) 添付資料（無事故証明書（他社の証券等）、自動車検査証写等）が必要な場合は、もれな く添付のうえ提出してください。 (3) 提出の際は、組合所定の「共済関係書類送付票」を作成し、必ず添付してください。書類 の「受け渡し」を明確にし、トラブルや紛失を防止するためのものです。 (4) 契約申込書および契約内容変更依頼書の提出、または添付書類もれや契約内容等に不備が あった場合の訂正処理等が相当期間遅延した場合は、その遅延した理由について書面にて 報告を求める場合があります。早期提出・早期処理を励行してください。 2 ６．時間外連絡（契約成立を立証する補助的手段） (1) 次の場合は、必ず、「時間外連絡」を入れてください。 時間外連絡を要するもの 連 絡 期 限 日 共済掛金を責任開始する前までに共済掛金等専用口座へ 責任開始日時まで の入金ができない契約または変更 共済締結時または変更依頼受付時に、共済掛金の領収を 必要としない契約 団体扱・集団扱に関する特約により、初回共済掛金が 団体集金による契約 初回口座振替特約（当月払）による契約で、責任開始 する前までに組合へ提出できない場合 初回口座振替特約（翌月払）による契約で、責任開始 責任開始する前までに 組合に申込書等必要な 書類を提出できない場 合 する前までに組合へ提出できない場合 追加共済掛金の口座振替特約 (2) 「時間外連絡」の方法 管轄する支部支局へ、FAX・メール・電話にて報告してください。 方法 ＦＡＸ メール 報告 申込書等・領収証報告票 契約者名・記名被共済者名・共済期間・登録番号・ 内容 その他関係書類 契約条件・領収金額・領収証番号・払込方法等 3 電話 Ⅱ．共済契約申込書における告知事項と通知事項 契約申込書の項目名に★または☆の付された事項はご契約に関する重要な事項（告知事項）です。 これらの欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合には、契約が解除され たり、共済金をお支払いできないことがありますので、契約者に十分に説明のうえ確認し、聴取し なければなりません。 また、☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、契約者より遅滞なく取扱代 理所に連絡いただきます。連絡がない場合は契約を解除すること・契約を解除する場合には共済金 を支払わないことがありますので、よく説明しお願いしておく必要があります。 契 約 申 込 書 項 目 ★告知事項 記名被共済者 被共済自動車 ☆通知事項 ○ 型式 ○ 初度登録年月 ○ 総排気量 （自家用普通・小型乗用車で型式不明の ○ 場合） 登録番号または車両番号 ○ 車台番号 ○ 車両所有者 ○ 用途車種 ○ ○ 教習車 ○ ○ 福祉車両 ○ ○ レンタカー ○ 割引・割増率 エコカー その他 総契約台数 ○ 使用の本拠地 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 他の現存契約の有無 ○ ○ 過去１年間解除の有無 ○ ○ 前契約 旧契約・複数所有新規の他の自動車契約 「会社名・証書番号・等級・事故有期間・ 共済期間」 事故件数「3 等級ダウン事故・１等級ダ ウン事故・等級すえおき事故」の別 追加確認事項 共済契約者の 通知義務における通知事項ではありませんが、共済証書および共 住所変更 済約款の送付のほか、当組合からの重要なお知らせ・ご案内を確 実に共済契約者へお届けするために、重要な情報です。 4 Ⅲ．契約申込書の記載要領（代表形式契約以外） 1 ２ 27 10 1 0 9 2 4 4 1 5 9 9 9 0007 812 ３ ○ ○ 0 0 0 1 Ｎ ﾌｸｵｶｼ 0007ﾊｶﾀｸ ﾋｶﾞｼﾋｴ 0007 2-15-99 福岡市博多区東比恵２丁目１５－９９ ﾔ ﾏ ﾀ ﾞﾀ ﾛ ｳ 山田 太郎 ○ 50 0 9 2 山 田 12 4 4 1 1 ○ 39 5 9 9 9 0 9 0 9 9 9 9 0 9 2 ４ 27 10 5 ○ 4 25 ヴィッツ 28 10 ＮＣＰ１３１ 福岡 ５ 501 な 22 7 2 1 5 １５００ 2278 24 9 9 9 9 9 9 9 9 ○ ＲＳ NCP131－0768545 23 28 ○ 1.5 22 7 ﾔ ﾏ ﾀ ﾞ ﾊ ﾅ ｺ 山田 ○ 花子 812 ○ 0007 ﾌｸｵｶｼ ﾊｶﾀｸ ﾋｶﾞｼﾋｴ 2-15-99 福岡市博多区東比恵２丁目１５－９９ 6 ﾔ ﾏ ﾀ ﾞ ﾊ ﾅ ｺ 山田 ○ ○ 花子 52 10 15 37 7 8 ○ ○ 18 0 福岡県 54 5 … １1 16 ０ 6 9 ○ 27 ○ 福岡銀行 ひえ 山田 ○ ０ ○ ○ ○ 17 ３ 0 ○ ４ ５ ○ Z123654656 ０20 ０ １3 ０ ○ １００ ０ １4 ○ ○ 三井住友 ０ レ レ レ レ レ レ ５ ○ ○ 10,270 １２３，２４０ 10,270 共済 16 ０Ｅ 27 10 9990 20 ０４ 26 10 5 27 10 5 ５ 6 １5 5 ○ ○ ４ ０ 7 ０ １0 ４ 30 ９ 太郎 ０ 】 ９ １ ０ ０ ９ ９０ ０ ００ ５ ０ １2 １０９９９９９ 比恵支店 【 記入例 告知事項・通知事項 1 6 三郎 0000 ０ 1. 引受区分 下記に従い、該当する区分に○印をしてください。 ① 新規（純新規） ・ ・ ・ ・ ・ 「前契約」がないはじめての契約 ・ 「複数所有新規」の取扱いを適用した新契約 ・ 「中断特則」を適用した新契約 ・ 「押し出された自動車」の新契約 ② 新規（その他） ・ 「前契約」がある新契約（前契約の終期日との間に８日以上・１３ヶ月以内の中断があ る場合） ③ 継続 ・前契約が当組合の契約（前契約の終期日との間に 8 日以上の中断がない場合） ・ 「継続契約の取扱いに関する特約」を適用した新契約 ・ 「ノンフリート等級継承特則」を適用した新契約（前契約が当組合の場合） ④ 乗入 ・前契約が他社の契約（前契約の終期日との間に 8 日以上の中断がない場合） ・ 「ノンフリート等級継承特則」を適用した新契約（前契約が他社の場合） ⑤ 中途更改 ・中途更改処理による新契約 ２. 申込日 ① 共済契約の申込みがあった日。すなわち、この契約申込書の作成日を記入してください。 ② 申込日が共済期間の初日の翌日以降となることはありません。 ただし、「継続契約の取扱いに関する特約」を適用した契約は除きます。 ３. 申込人（共済契約者）欄 （2） （1） （3） （4） （5） （6） （8） （7） （9） （10） （11） （12） 7 (1) 顧客コード ① 加入実績のある契約者の場合は、登録済みの顧客コードを記入してください。 ＊登録済み顧客コードは「顧客コード一覧表」に記載されています。 ② 当組合に加入実績のない契約者の場合は、次により記入してください。 a.「個人」 （個人事業主を含みます。）の場合 契約者の連絡先の電話番号（10 桁）を記入してください。 ＊連絡先は、契約者の自宅の電話番号または携帯電話番号とします。 ＊携帯電話番号の場合は、携帯電話番号の先頭番号「0」を除いた番号（10 桁）を 記入してください。 （例：0901234XXXX→901234XXXX） ＊契約者に勤務先以外に連絡先の電話がない場合は、勤務先の電話番号を記入してく ださい。 ＊代理所の電話番号は利用しません。 ＊契約者が同一家屋に複数居住している場合、加入した順に｢枝番号（4 桁）｣を採番 してください。 ｂ.「法人」の場合 会社の電話番号を記入してください。 ＊出先事務所（支社・支店・営業所・工場など）が自ら契約者となる場合には、まず 「本社」の電話番号を顧客コードとして採番し、出先事務所ごとに加入した順に｢枝 番号｣を採番してください。 (2) 契約者区分 ① 該当する区分に必ず○印をつけてください。 ② 組合員である場合は、該当する業種コードを記入してください。（資料１…業種コード表） ③ 契約時に員外利用料を受領した場合は、受領した金額を記入してください。 (3) 明細書付契約 記入の必要はありません。 (4) 契約者住所 ① 郵便番号（７桁）を必ず記入してください。 ② 契約者が実際居住している住所（法人の場合は所在地）を、都道府県名を省略し漢字・フ リガナともに記入してください。継続契約申込書の場合で、住所に変更がない場合はフリガ ナの記入は、必要ありません。 (5) 申込人（契約者）氏名・名称 ① 契約者氏名（名称）を記入する際は、必ずフリガナを記入してください。 ② 契約者が、「法人」または「個人」の別をよく確認してください。 ＊法人の場合は、株式会社などの法人格を正しく記入し、代表者名、または契約締結 の権限をもった責任者名まで必ず記入してください。 （役職名の記載も含む。代表取締 役・総務部長等） ＊法人格のない団体名称や屋号では契約できませんので、必ず「団体名称または屋号」 ＋「代表者の個人名」を記入してください。 ③ 契約者が未成年の場合は、親権者の同意が必要となります。（既婚者を除く。） ＊有職者であっても親権者の同意が必要です。 ＊親権者より同意書を取り付けてください。（備考欄への記入でも可） 例 「私（親権者）は、申込人である△△ 約を締結することに同意します。 8 △△△（未成年者）が本共済契 親権者 ○○ ○○○ 印」 (6) 申込人（契約者）印 ① 「申込人捺印」欄には、必ず契約者の「捺印」または「署名」をいただきます。ただし、 電話募集による契約は除きます。 万一、やむを得ず契約者本人以外（親子・配偶者等）から契約締結・変更の申出を受ける 場合は、後日、契約者本人に再確認してください。（必ず、確認日時を記録しておくこと） ＊個人の場合 ・契約者本人の認印を取り付けます。 ・拇印は不可です。 ・署名とは、契約者本人が自筆にてフルネーム（姓と名）で記入（サイン）する ことです。 ＊法人の場合 ・職印（または社印）を取り付けます。（代表取締役社長印・総務部長印等） ② 重要事項に訂正がある場合は、契約者の訂正印を取り付けます。 ＊電話募集により取扱った契約で、訂正内容が電話による契約募集の対象である場合 は、電話募集により訂正処理を行うことができます。 (7) 印字内容の訂正（継続契約申込書のみ） 専用の継続契約申込書の印字内容に訂正等が生じた場合は、 『申込書の内容訂正を了承している。』 という意味をもって、 「印字訂正 （7） 有」に○印をつけてください。 ＊そもそも、申込書の訂正は契約者印をもって訂正しますが、多数の訂正箇所が 生じた場合等で全箇所訂正印の押印を受けることを簡略化するため、 「印字訂正 有」に○印をつけたうえで契約者印を押印していただきます。○印がないまま 契約者印が押印されている場合は、 「訂正」を了承しているとはいえない状態と なります。 ＊「訂正」とは、印字内容に変更（該当項目に印字なしから○印をつける場合を 含みます。）または訂正がある場合をいいます。 (8) 申込人（契約者）生年月日・性別 契約者が個人の場合は、必ず生年月日・性別・年齢を記入してください。 ＊個人の場合は「男 1」または「女 2」のいずれか、法人の場合は「法人 3」に○印 をつけてください。 (9) 申込人（契約者）連絡先電話番号・携帯番号 契約者の連絡先の電話番号は、必ず連絡が取れる番号を確認し、記入してください。個人の 場合は、携帯番号も記入してください。 (10) 団体多数情報 ① 団体・ﾉﾝﾌﾘｰﾄ多数契約・ﾌﾘｰﾄの場合は、当組合が採番した団体・ﾉﾝﾌﾘｰﾄ多数・フリート コードを記入してください。 ② 団体に所属している場合は、団体名を記入してください。 ＊フリート・ノンフリート多数契約で集団団体に所属している場合も、必ず記入して ください。 ＊所属団体を新たに設定する場合は、「フリート・ノンフリート多数集団従業員団体 登録申込書」を提出し、事前に登録してください。 9 (11) 契約者と団体の関係 集団・団体契約の場合は、必ず該当する関係区分に○印をつけてください。 関係区分 内 容 ① 集団自身と集団の構成員 ② 集団を構成する集団の構成員 ③ ①②の役員・従業員 ④ 団体に勤務 ＊区分に該当しない場合は、集団・団体の適用はできません。 ＊フリート・ノンフリート多数契約で集団団体に所属している場合も、必ず該当する 区分に○印をつけてください。 ＜例＞ 集団団体の種類（主なもの） 所属 する 集団 契 約 協同組合等 中小企業共済 商工会連合会 県建設 労働組合 協同組合等 中小企業共済 商工会連合会 県建労 その組合員 その組合員 各地区商工会 その組合員 ①の組合員が協同組合 － 者 の場合は協同組合の組 合員 各地 区商 工会 の会員 関係 その他 区分 (｢4｣から始ま る団体番号) 組合員・会員 ① － ② － ①と②の役員・従業員 － ③ 関係 区分 従業員団体（会社等の企業体） ④ 従業員 (12) 勤務先・電話番号 契約者の勤務先名称と電話番号を記入してください。 特に、集団・団体契約で契約者と団体の関係区分が③④の場合は、契約者の勤務先名称また は所属部署名を記入してください。 ４. 共済期間 ① 通常、共済責任は共済期間の初日の午後 4 時から始まり終期日の午後 4 時に終わります。 新規契約の場合は、開始時刻を記入することにより指定することができます。 ② １年契約の場合は、 「1 年」に○印、短期契約の場合は、「加入月数」または「加入日数」 を記入し、 「月」または「日」のいずれかに○印をつけてください。 ③ 短期契約を締結する場合は、共済掛金の算出に適用する計算方法「短期率 1」 「月割 2」 「日 割 3」のいずれかに○印をつけてください。 10 ５. 被共済自動車欄 契約締結時においては、自動車検査証等の記載内容を確認のうえ申込書に転記し、自動車検査 証等（写）を必ず添付してください。継続契約締結時においても、前契約期間中に変更されて いる場合があるので、自動車検査証等にて実在しているか・番号等に誤りがないか確認してく ださい。ただし、過去の契約締結・変更依頼申込時において、自動車検査証等（写）を添付し、 確認が完了している場合は除きます。 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） ） （11） （12） ） ） (1) 車名・型式・仕様 ① 自動車検証等で確認のうえ、「車両標準価格表」掲載の車名・型式・仕様を記入してくだ さい。 ② 車名は、メーカー名でなく名称（カローラ、サニーなど）を記入してください。 ③ 仕様（ 「1600cc、4 ﾄﾞｱｾﾀﾞﾝ、GL」など）は、車体を確認のうえ、「車両標準価格表」等 を参考に記入してください。 (2) 登録番号（車両番号） 自動車検査証等で確認のうえ、正確に各区切り毎に記入してください。 運輸支局名は「漢字」、かなは「ひらがな」で記入してください。 (3) 車台番号 ① 自動車検査証等で確認のうえ、正確に記入してください。原動機付自転車は標識交付証明 書で確認のうえ、記入してください。 ② 並行輸入車等、職権打刻が記載されている場合は、漢字部分について明瞭に記入してくだ さい。 (4) 用途車種・最大積載量 ① （資料 3-1…用途車種コード表） 車種コード・区分欄に該当する用途車種コード表のコードを記入してください。 ＊普通・小型乗用車の営業用自動車の場合は、車種コードを記入のうえ、該当する区 分「A,B,C,D」を記入してください。 ＊普通・小型乗用車以外の営業用自動車の場合は、車種コードを記入のうえ、区分「Ｂ」 を記入してください。 ② 車種が 8 ナンバーで貨物車として取り扱う自動車の場合は、自動車検査証（長さ・幅・高 さ、最大積載量）を確認のうえ「小型・普通 0.5ｔ以下・普通 0.5ｔ超２ｔ以下・普通２ｔ 超」の区分を決定します。 11 ③ 普通貨物車（８ナンバーの貨物車を含む）・普通型ダンプカーの場合は、自動車検査証の 最大積載量を記入してください。 ④ レンタカーの場合は、「レンタカー Ｒ」に○印をつけてください。 ⑤ 教習車の場合は、「教習車 Ｋ」に○印をつけてください。 (5) 付属機械装置 登録番号標の分類番号が「8」の特種用途自動車の場合で、車両共済を付帯する場合のみ記入 してください。 ① 付属機械装置名称は、特種用途自動車に装着されている「精密機械装置」の名称を記入し てください。 ＜例＞ レントゲン撮影装置、水質汚染検査機器、発電機など ② 付属機械装置の共済金額を記入してください。 ③ 付属機械装置の共済金額は、車両共済金額に加算してください。 (6) 総排気量（定格出力） ① 型式不明車・改造車の場合は、自動車検査証の総排気量を必ず記入してください。 ② 二輪自動車で自賠責適用除外車対人賠償特約を付帯する場合は、自動車検査証の総排気量 を必ず記入してください。 (7) 初度登録（初度検査） 自動車検査証等で確認のうえ、初度登録年月（初度検査年月）を正確に記入してください。 ＊正しく記入されていない場合、満期時に車両共済のおすすめを行う際に、正しい車 両共済金額でのおすすめができません。 (8) 新車割引 自家用普通・小型・軽四輪乗用車で共済期間の初日の属する月が、初度登録年月から 25 ヶ月 以内の場合は、「有 1」に○印をしてください。 ＊新車割引の適用には、初度登録年月は「年」「月」の両方を記入してください。 (9) 明細名称 登録番号標の分類番号が「8、9、0」の場合は、自動車検査証の車体の形状を明細名称欄に 記入してください。 ＜例＞ 冷蔵冷凍車、穴掘建柱車、コンクリートミキサー車など (10) 車両所有者 ① 氏名・名称 車両共済の有無を問わず、実態上の車両所有者を記入します。 ＊具体的な記入方法は、資料 6「契約の形態について」を参照してください。 ② 車両所有者が契約者と異なる場合は、漢字・フリガナともに必ず記入してください。 ＊法人の場合は、株式会社などの法人格を正しく記入し、代表者名、または契約締結 の権限をもった責任者名まで必ず記入してください。 （役職名の記載も含む。代表取締 役・総務部長等） ＊被共済自動車が所有権留保条項付売買契約またはリース契約に基づく自動車、国ま たは地方公共団体から借り入れた自動車である場合には、下記の氏名・名称を記入 してください。 a. 所有権留保条項付売買契約のとき、自動車の買主 b. リース契約に基づく自動車のとき、自動車の借主 c. 国または地方公共団体から借り入れた自動車のとき、自動車の借主 12 ③ 所有権留保・リース 被共済自動車が所有権留保条項付売買契約またはリース契約に基づく自動車、国または地 方公共団体から借り入れた自動車である場合に○印をしてください。 (11) 名義相違 ① 被共済自動車が所有権留保またはリース以外で、車両所有者と自動車検査証記載の所有者 が相違している場合に、自動車検査証の所有者名義を記入してください。 ＊具体的な記入方法は、資料６「契約の形態について」を参照してください。 ② 名義が相違している理由について、「名義残り 1」「名義借り 2」のいずれかに○印をつけ てください。区分に該当しない場合は、○印はつけず、備考欄にその理由を記入してくださ い。 (12) 契約者と車両所有者の関係 ① 契約者と車両所有者が異なる場合は、必ず該当する区分に○印をつけてください。①～④ までの区分に該当しない場合は、「他 9」に○印をつけてください。 ② 契約者が企業組合の場合で、車両所有者が「契約者の組合員」である場合は、「役員・従 業員 4」に含めて区分し、○印をつけてください。 ＊集団・団体で契約の場合は、区分により集団・団体の適用ができないことがあります。 ６．記名被共済者欄 （1） （4） （1） （3） （5） （2） (1) 記名被共済者氏名・住所 ① 被共済自動車を主に使用する方（1 名）が記名被共済者となります。 「主に使用する方」とは、被共済自動車を事実上自分の所有物とし、自由に支配・使用して いる者（車の貸与権・使用許諾権等を持つ者）をいいます。共済契約の補償の中心となる方 ですので、充分に確認し記入してください。 ＊具体的な記入方法は、資料 6「契約の形態について」を参照してください。 ② 記名被共済者が契約者と異なる場合は、漢字・フリガナともに必ず記入してください。 ＊法人の場合は、株式会社などの法人格を正しく記入し、代表者名、または契約締結 の権限をもった責任者名まで必ず記入してください。 （役職名の記載も含む。代表取締 役・総務部長等） ③ 記名被共済者の住所は、都道府県名を省略し、漢字・フリガナともに必ず記入してくださ い。郵便番号（7 桁）も必ず記入してください。 また、記名被共済者住所が契約者と同一の場合であっても記入してください。契約者と同一 住所である旨を記入しても差し支えありません。 ④ 「前契約」がある契約の場合で、記名被共済者が変更となる場合は、変更前・変更後の間 柄を備考欄へ記入してください。 13 例1 太郎（変更前）と花子（変更後）は夫婦 例2 太郎（変更前）と次郎（変更後）は同居の親子 (2) 記名被共済者生年月日・法人区分 ① 記名被共済者が個人の場合は、必ず生年月日・年齢を記入してください。 ② 記名被共済者が法人の場合は、「法人区分 1」に○印をつけてください。 (3) 使用の本拠地 ① 契約者の住所地の都道府県名を記入してください。 ② 契約者と記名被共済者が異なる場合は、記名被共済者の住所地の都道府県名を記入してく ださい。 例 契約者：太郎（福岡市）、記名被共済者：三郎（大阪市）のとき 使用の本拠地は、「大阪府」 ③ 契約者が企業体（法人・個人を問わず）の場合で、住所地以外の事業所で使用する自動車 の場合は、事業所地の都道府県名を記入してください。 例 （資料 2…県コード表） 西日本印刷株式会社（本店：福岡市）のとき 本店で使用する自動車 …使用の本拠地は、「福岡県」 佐賀支店で使用する自動車…使用の本拠地は、「佐賀県」 (4) 記名被共済者変更の場合の等級継承 ① 前契約の記名被共済者から変更になった場合は、等級・事故有期間の継承について、該当 するものに○印をつけてください。 a.等級・事故有期間ともに継承をする場合は、「可 2」 b.等級は継承できないが、事故有期間のみ継承する場合は「事故有期間のみ可 3」 c.等級・事故有期間ともに継承しない場合は、「不可 1」 ② 前契約の記名被共済者と変更がない場合は、記入の必要はありません。 (5) 契約者との関係 ① 契約者と記名被共済者が異なる場合は、必ず記入してください。必ず該当する区分に○印 をつけてください。区分に該当しない場合は、 「他 9」に○印をつけ、間柄を具体的に記入し てください。 ② 契約者が企業組合の場合で、記名被共済者が「契約者の組合員」である場合は、「役員・ 従業員 4」に含めて区分し、○印をつけてください。 ＊集団・団体で契約の場合は、区分により集団・団体適用ができないことがあります。 ７．運転者の範囲欄 （1） （2） (1) 運転者年齢条件 ① 運転者年齢条件特約の対象用途車種である場合は、被共済自動車を運転する方の最低年齢 を充分に確認のうえ、該当する運転者年齢条件の区分に○印をつけてください。 14 ＊記名被共済者が法人の場合は、運転される方全員の年齢を確認してください。 ＊記名被共済者が個人の場合は、次のいずれかの方で運転される方全員の年齢を確認 してください。 ａ.記名被共済者 ｂ.記名被共済者の配偶者 ｃ.ａｂの同居の親族 ｄ.ａ～ｃいずれかの方の業務に従事中の使用人 ｅ.お車の所有者が法人の場合で記名被共済者がその法人の役員であるとき、 その法人の業務に従事中の使用人 ② 前記①以外の用途車種である場合は、○印をつける必要はありません。 (2) 運転者限定特約 特約を付帯する場合は、 「家族 1」「本人・配偶者 2」のいずれかの区分に○印をつけてくださ い。 ８．割引・割増欄 （8） （3） （4） （2） （1） （5） （6） （7） （9） (1) 総契約台数 取扱規定に従い、契約者の総契約台数を確認し、該当の区分に○印をつけてください。 (2) 等級および事故有期間 ① ノンフリート等級別共済掛金制度、その他特則等の規定に従い、適用となる等級および事 故有期間を記入してください。 ② 適用となる等級が「６等級または 7 等級」の場合は、前契約の有無、被共済自動車の車種 および運転者年齢条件に応じて「A,B,C,D,E,F,G」区分もあわせて記入してください。 ③ 事故有期間には、無事故係数を適用する場合は「0」を、事故有係数を適用する場合は 「1～6」を記入してください。 (3) 3 台契約割引 ① 割引が適用となる場合は、 「有 1」に○印をつけてください。 ② 備考欄に他の自動車共済契約の証書番号、登録番号および適用等級を記入してください。 また、予約により他社の契約を他の自動車共済（保険）契約とする場合は、共済証書（保険 証券）の写しを添付してください。 (4) 全車両一括特約 特約を付帯する場合は、 「有 1」に○印をつけてください。 ＊「全車両一括特約条件書」の約定が必要です。 (5)フリート割引・割増 適用期間に応じたフリート割引・割増率を記入してください。フラット料率適用時は割引欄に 「0（ゼロ）」を記入してください。 15 (6) 多数割引 該当する割引率（5 または 10）を記入してください。 (7) 団体割引 ① 団体割引 1 に、団体別の割引率（5 または 10）を記入してください。 ② 団体割引 2 適用団体の場合は、団体別の割引率（2.5～30.0）を記入してください。 （0％の場合は、記入の必要はありません。） (8) その他割引 ① 福祉車両割引の適用ができる場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ＊確認資料の提出が必要です。 ② エコカー割引の適用ができる場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ＊自動車検査証写の提出が必要です。 ③ 構内専用電気自動車割引または公有・準公有車割引の適用ができる場合は、「有 1」に○ 印をつけてください。 (9) その他特約等 ① 自損事故傷害対象外特約を付帯する場合は、特約名称を記入してください。 ② 自賠責適用除外車対人賠償特約を付帯する場合は、特約名称を記入してください。 ＊「自賠下積」欄に、自賠責共済の締結時に適用する自賠責車種コードを記入し、使 用の本拠地が離島の場合は、離島「1」に○印をつけてください。 ③ 工作用自動車ブーム対象外特約を付帯する場合は、特約名称を記入してください。 ＊車両共済の共済金額は、ブーム部分を除外した車両価額を設定してください。 ④ 管理請負自家用自動車共済特約を付帯する場合は、特約名称を記入してください。 ⑤ 管理請負自家用自動車被共済者追加特約を付帯する場合は、特約名称を記入してください。 追加被共済者名は別紙（特約）（2 部）に記入し、契約申込書に添付してください。 ⑥ ロードアシスタンス対象外特約を付帯する場合は、特約名称を記入してください。 ⑦ 車両無過失事故に関する特則の対象外特約を付帯する場合は、特約名称を記入してくださ い。 ＊特約名称の記入 自損対象外特約 自賠責適用除外車特約 工作車ブーム対象外特約 管理請負自家用自動車共済特約 管理請負被共済者追加特約 ロードアシスタンス対象外特約 車両無過失事故対象外特約 ９．払込方法欄 （1） （2） (1) 払込方法 ① 該当する払込方法・分割回数に○印をつけてください。大口分割払の場合は、分割回数を 記入してください。 16 ② 「一括払」以外の払込方法の場合は、払込期日を必ず記入してください。 口座振替（一括払の初回口座振替を含む）の場合は、毎月「27 日」が振替日（振替日が 休業日の場合は翌営業日）となります。 ③ 集団・団体扱（集金団体）の場合で、集金契約に基づき、第１回目の共済掛金の領収が契 約月以降となるときは、その開始年月を記入してください。 ④ 集団・団体扱（集金団体）の場合で、第１回目の共済掛金を契約締結時に領収したときは、 団体１回目領収「有 1」に○印をつけてください。 ⑤ 初回共済掛金の口座振替に関する特約を付帯し、口座振替により初回共済掛金の払込みを 行うときは、初回口振当月払「有 1」、または初回口振翌月払「有 2」、に○印をつけてくだ さい。 ＜初回口座振替特約の付帯条件＞ 項目 指定口座 共済契約の 申込日 契約申込書 口座振替依 頼書の組合 提出日 翌月払 当月払 明細契約に乗入契約を含む 左記以外の代表形式契約･ 代表形式契約 一般契約 共済契約の締結時に、共済契約者の指定する口座が提携金融機関に設定されて いること 共済期間の初 日の属する月の 前月末日まで 新規 そ の 他 の 条 件 継続 共済期間の初日の属する月の１日から共済期間の初日まで 付帯条件なし 付帯条件なし ・継続契約特約およびノンフリ ート等級特則適用契約以外の 契約 ・ノンフリート等級特則適用契 約以外の契約 ・ノンフリート等級特則適用契 約以外の契約 乗入 中途 更改 始期月の前月末までに下記の条 件を満たす他の口座振替契約が 計上されている新規契約 ① 共済契約者が同一であること ② 指定口座が同一であること ① 前契約の払込方法が口座振 替以外当組合継続契約 ② 継続契約特約およびノンフリ ート等級特則適用契約以外 の契約 ・ノンフリート等級特則適 用 契約 以外の契約 ・ノンフリート等級特則適 用 契約 以外の契約 ＊契約申込書提出にあたり、書類不備や内容不備があった場合は、初回口座振替特約の適用が できないことがありますので、特に注意してください。 (2) 口座振替欄 ① 共済掛金の払込方法が口座振替である場合は、振替口座の登録が必要です。 ＊新たに口座振替をする場合または口座を変更する場合は、口座振替依頼書を作成し、 契約申込書に添付してください。 ② 口座名義人が法人の場合は、代表者の氏名も記入してください。法人名・代表者名は、預 金通帳を確認のうえ金融機関における登録内容のとおりに記入してください。 （名称等の略仕 方・漢字・かな・代表者名の有無・肩書き） ③ 金融機関名、支店名、種別（普通（決済用を含む）・当座）および金融機関コード・支店 コードを記入してください。 17 ④ 該当の口座番号（7 桁）を記入してください。 ＊ゆうちょ銀行の場合は、通帳番号のうち最後の「1」を除いて記入してください。 ⑤ 共済掛金の振替に利用可能な口座は、契約者および契約者の同居の親族の口座に限ります。 ＊口座名義人が契約者と異なる場合は、口座名義人から同意する旨を備考欄に記入し ていただきます。ただし、次の場合は「同意」を省略しても差し支えありません。 ・指定口座と契約者名が前年の内容と変更がない場合（継続契約の場合） ・契約申込書に口座振替依頼書を添付し提出された場合 ただし、口座振替依頼書 の「契約者欄」が「共済契約者」となっており、口座名義人の同意の意思が明確 である場合に限ります。 例 「この共済契約に係わる共済掛金を私の預貯金口座から振替す ることに同意します。 ○○ ○○○ 印」 １０．補償内容・共済掛金欄 (1) 掛金区分 （2） 用途車種が自家用普通・小型乗用車の 場合は、被共済自動車の型式により、 （1） 1～9 区分に分類されます。 「車両標準 価格表」により確認のうえ、記入して ください。 ・継続契約申込書の場合で、掛金 区分に変更がある場合は訂正し てください。 (2) 共済金額・免責金額・特約など ① 共済金額・免責金額等は補償種目毎 に記入してください。 ② 対人賠償共済 ・共済金額が「無制限」の場合は、 「無制限」に○印をつけてくだ さい。 ・ 「無制限」以外の場合は、共済金 額を記入してください。 ③ 対物賠償共済 （3） ・免責金額は、用途車種により設 定できる範囲の中から選択し、記入してください。 「0（ゼロ）」の場合も、「0（ゼロ）」と記入してください。 ・共済金額が「無制限」の場合は、「無制限」に○印をつけてください。 ・ 「無制限」以外の場合は、共済金額を記入してください。 ・対物超過修理費用特約を付帯する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ④ 人身傷害共済 ・共済金額が「無制限」の場合は、「無制限」に○印をつけてください。 ・ 「無制限」以外の場合は、共済金額を記入してください。バスの場合は、1 事故欄にも 1000 万円単位で記入してください。 ・被共済自動車搭乗中のみ補償特約を付帯する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 18 ⑤ 搭乗者傷害共済 ・共済金額は１名欄に 100 万円単位で、バスの場合は、1 事故欄にも 1000 万円単位 で記入してください。 ・医療共済金の倍額払特約を付帯する場合は、「倍額払 有 1」に○印をつけてください。 ⑥ 搭乗者傷害共済（日数払特約） ・医療共済金の日数払特約を付帯する場合は、特約名および入院・通院日額をそれぞれ 500 円単位で記入してください。 ⑦ 車両共済 ・車両共済は対物賠償が付帯されている場合に、付帯することができます。 a.車両共済 ・補償範囲（車両の種類）に応じて、該当する番号に○印をつけてください。 ・車両価格は、毎年確認してください。 「車両標準価格表」に掲載されている車名・型式・ 仕様（グレード）・初度登録年月別の金額を確認のうえ協定し、1 事故欄に共済金額 を記入してください。特に、仕様（グレード）により価格に差がありますので、よく 確認してください。 ・特別仕様・高額なオプションの装着等がある場合は、その価格を加算のうえ金額を決 定してください。なお、加算した場合は、申込書備考欄にその品名・価格・購入年月 を記入してください。 ・工作用自動車ブーム対象外特約を付帯する場合は、ブーム部分を除外した価額を決定 し、1 事故欄に共済金額を記入してください。 ・架装車などの特殊な車両は、車両本体価格に架装部分の価格を加算して価額を決定し、 1 事故欄に共済金額を記入してください。 ・共済金額は、5 万円単位で記入してください。（原動機付自転車は 1 万円単位） ・免責金額は、増額方式・定額方式を問わず、「1 回目事故―2 回目以降｣の両方に記入 してください。「0（ゼロ） 」の場合も、「0（ゼロ）」と記入してください。 ｂ.車両新価特約 ・特約を付帯する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ＊リースカーには付帯できません。車検証だけでは確認できませんので、必ず契約 者に確認してください。 ・被共済自動車の初度登録１年未満に該当する「車両標準価格表」に掲載されている価 格帯内の金額で新車共済金額を設定し、5 万円単位で記入してください。 ＊新車として購入された自動車で、初度登録時の所有者が変更されていない自動 車に限ります。（他人から譲渡・転売された自動車（中古車）は対象に含みませ ん。ただし、いわゆる「新古車」は、所有者変更されていないものとみなします。） ＊初年度登録後３ヶ月以内であれば、車検証添付のうえ新古車とみなして取扱うこ とができます。３ヶ月超６か月以内の場合は、詳細証明書・販売会社からの証明 書（売買契約書等）で他人から譲渡・転売されたものではないことを確認します。 確認できなければ新古車とはみなしません。 ｃ.車両超過修理費用特約 ・特約を付帯する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ｄ.全損時諸費用対象外特約 ・特約を付帯する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ⑧ その他特約 19 ａ.ロードアシスタンス代車費用特約 特約を付帯する場合は、 「有 1」に○印、代車日額を 1000 円単位で記入してください。 ｂ.事故・故障時代車費用特約 特約を付帯する場合は、 「有 1」に○印、代車日額を 1000 円単位で記入してください。 ｃ.ロードアシスタンス宿泊移動費用特約 特約を付帯する場合は、 「有 1」に○印をつけてください。 ｄ.臨時費用特約を付帯する場合は、 「有 1」に○印をつけ、共済金額（50 万円）を記入し てください。継続申込書は、共済金額（50 万円）を記入してください。 ｅ.弁護士費用特約を付帯する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ｆ.原付特約（人傷なし） ・ （人傷あり）のいずれかの特約を付帯する場合は、該当の特約「有 1」 「有 2」のいずれかに○印をつけてください。 (3) 共済掛金 ① 年間適用共済掛金欄に記入してください。 ② 分割払の場合は、 「初回共済掛金」および「分割共済掛金」もあわせて記入してください。 (4) Ａ・Ｂプラン（継続申込書のみ） ① 該当のおすすめプランに○印をつけてください。 ② 補償内容を変更せずに、共済掛金のみ訂正する場合は、Ａ・Ｂプランの共済掛金の額を訂 正することもできます。 １１．取扱代理所コード欄 当組合が設定した代理所コード（６桁）、 募集人コード（６桁）を記入してください。 １２．前契約（旧契約・複数所有新規の他の自動車契約） （1） （2） （3） （4） （5） （6） 【記入例】P29 参照 (1) 旧契約 ① 旧契約の「有・無」について、いずれかに必ず○印をつけてください。 ＊前（旧）契約とは、本契約の共済期間の初日から過去１３ヶ月以内に満期・解約また は解除となった契約をいいます。 ＊必ず、契約者および記名被共済者から聴取し、有無を確認してください。 ② 前契約が「無」の場合であっても、必ず「無」に○印をつけてください。 20 ③ 前契約がある場合は、「有」に○印をつけてください。 ＊前契約が他の共済組合等の場合は、共済証書（保険証券）を契約申込書に添付してく ださい。また、前契約満了後に、前契約の引受会社が発行する「無事故・事故証明書」 を提出してください。 ＊前契約が新等級制度未導入社の場合は、 ・前々契約の共済証書（保険証券）を契約申込書に添付し、引受会社名・証券 番号・等級等の内容について、備考欄へ記入してください。 ・前々契約の引受会社が発行する「無事故・事故証明書」もあわせて提出して ください。（前々契約の引受会社が新等級制度未導入社の場合は、除きます。） ＊前契約が等級制度・契約ランク制度以外の共済組合等である場合は、無事故期間が記 載された証明書を提出してください。 ＊証明書の提出は、新契約の始期日から１ヶ月以内に提出してください。 ＊証明書の提出を要する会社は、当組合が自動車保険情報交換制度により確認できる共 済組合・保険会社を除きます。 （資料４…損害保険会社別会社コード表） ＊前契約が他社のフリート契約である場合は、共済期間の初日に適用される優良割引率 等が記載された「自動車保険適用料率決定通知書」を契約申込書に添付してください。 ＊前契約の記名被共済者と本契約の記名被共済者が異なる場合は、間柄を備考欄へ記入 してください。 ＜前契約が他の共済組合等の場合の取付書類＞ 前契約 引受会社 新等級制度 確認制度社 *3 上記以外 前契約 新契約締結時(乗入) 前々契約 導入社 共済証書等 未導入社 *4 共済証書等 導入社 共済証書等 未導入社 *4 共済証書等 前契約満了後 前契約 前々契約 ― 共済証書等 *2 ― 導入社 未導入社 ― 共済証書等 *2 導入社 未導入社 ― ― 無事故・事故 証明書*1 ― ― 無事故・事故 ― 証明書 無事故・事故 無事故・事故 証明書 証明書*1 無事故・事故 ― 証明書 ＊前契約が等級制度・契約ランク制度以外の共済組合等である場合は、無事故期間が記載された 証明書を提出してください。 ＊証明日は、前契約の終了日以降の日であるものに限ります。 *1…前々契約の引受会社が確認制度社の場合は、証明書の提出を省略できます。 *2…前々契約の共済証書等が必要です。契約申込書の備考欄へ前々契約の内容（引受会社 名・証書番号・適用等級等）を記入してください。万一、前々契約の共済証書等が提 出できない場合は、前々契約の引受会社が発行した無事故・事故証明書を提出してく ださい。 *3…確認制度社 あいおいﾆｯｾｲ同和 ｱｸｻ損害保険 朝日火災海上 ｱﾒﾘｶﾝﾎｰﾑ保険 ｲｰﾃﾞｻﾞｲﾝ損害保険 ＡＩＵ保険 エース損害保険 ＳＢＩ損害保険 共栄火災海上 全日本火災共済 ＪＡ共済 ｾｺﾑ損害保険 ｾｿﾞﾝ自動車火災 ｾﾞﾈﾗﾘ保険 ｿﾆｰ損害保険 損保ｼﾞｬﾊﾟﾝ日本興亜 そんぽ 24 損害 大同火災海上 ﾁｭｰﾘｯﾋ保険 東京海上日動 日新火災海上 ﾆｭｰｲﾝﾃﾞｨｱ 富士火災 三井住友 三井ﾀﾞｲﾚｸﾄ 明治安田 北海道共済 東北共済 関東共済 中部共済 *4…新等級制度の未導入社には、事故有期間の表示がありません。 ④ 共済期間通算特則を適用する場合は、特則欄の「有 5」に○印をつけてください。 ＊必ず、 「共済期間通算特則に関する重要事項等説明書（兼確認書）」を契約申込書に 21 添付してください。 ＊前契約の共済証書（保険証券）を契約申込書に添付してください。 ＊前契約満了後に、前契約の「無事故・事故証明書」を提出してください。ただし、 証明書の提出を要する会社は、当組合が無事故・事故確認制度により確認できる共 済組合・保険会社を除きます。（前記③＜前契約が他の共済組合等の場合の取付書類＞参照） (2) 旧契約がない場合 ① 複数所有新規を適用する場合は、「有 1」に○印をつけてください。 ＊他の共済契約が他社の場合は、他の共済契約（保険契約）の内容が確認できる資料 共済証書（保険証券）を契約申込書に添付してください。 ＊新契約の共済期間の初日以後に他の自動車の「契約内容確認書」を提出してくださ い。ただし、確認書の提出を要する会社は、当組合が無事故・事故確認制度により 確認できる共済組合・保険会社を除きます。 ＊他の共済契約の記名被共済者と本契約の記名被共済者が異なる場合は、間柄を備考 欄へ記入してください。 ＜複数所有新規契約の他の自動車の契約が他の共済組合等の取付書類＞ 他の自動車の契約 確認制度社 * 上記以外 契約締結時 共済証書等 新契約の共済期間の初日以後 ― 契約証明書 *証明日が複数所有新規契約の共済期間の初日 の翌日以後の日であるものに限ります。 共済証書等 *確認制度社は、前記③＜前契約が他の共済組合等の場合の取付書類＞参照 ② 中断特則を適用する場合は、海外渡航以外によるものは「国内 3」、海外渡航によるもの は「海外 4」のいずれかに○印をつけてください。 ＊必ず、中断証明書の原本（写は不可）を契約申込書に添付してください。 ＊中断証明書記載の記名被共済者と本契約の記名被共済者が異なる場合は、間柄を 備考欄へ記入してください。 (3) 契約会社名 （資料４…損害保険会社別会社コード表） 契約会社名と会社コード（左詰で 2 桁）を記入してください。当組合の場合は、「組合１」に ○印をつけてください。 ＊複数所有新規の場合は、他の自動車契約の契約会社名を記入してください。 ＊中断特則適用の場合は、中断証明書発行の会社名を記入してください。 (4) 始期日と満期日および解約・解除日 ① 前契約がある場合、前契約の始期日および満期日は、必ず記入してください。 ＊複数所有新規を適用する場合は、他の自動車契約の始期日を記入してください。 ② 前契約について、解約または解除されている場合、その解約・解除日を記入してください。 ＊中断特則による新契約の場合は、中断証明書の中断日（満期日または解約日）を記 入してください。 (5) 適用等級および事故有期間・旧証書番号（証券番号） ① 契約者の告知に基づいて、旧証書番号（証券番号）・前契約の適用等級および事故有期間 を記入してください。 22 ＊他社の事故有期間の表示 新等級制度導入の別 導入社 未導入社 ② 表示例 10-1 等級、5-0 等級 10 等級 事故有期間 1 年 10 等級 (ブランク) など 備考 会社毎に表示の仕方に相違が ある。 事故有期間の表示がない。 適用等級および事故有期間の記入は、次の点に注意のうえ記入してください。 ・当組合と異なる等級ルールを適用する共済組合等から移行してくる契約については、 組合の等級ルールに読み替えて記入してください。 ・他の共済組合等のフリート契約から移行してくる契約については、優良割引・第 1 種 デメの割引・割増率を記入してください。 ・複数所有新規による新契約の場合は、他の自動車契約の適用等級および事故有期間、 証書番号（証券番号）を記入してください。 ・中断特則適用による新契約の場合は、中断証明書記載の適用等級および事故有期間、 証書番号（証券番号）を記入してください。 (6) 事故件数 ① 契約者の告知に基づいて、 「３等級ダウン事故」 「１等級ダウン事故」「等級すえおき事故」 の別により事故件数を記入してください。 （資料 7…事故件数カウント） ＊必ず、契約者および記名被共済者から聴取し、記入してください。 ＊継続申込書作成後に事故が発生した場合等は、訂正記入してください。 ＊契約締結後、前契約の満期日までの間に事故が発生した場合は、告知の訂正が必要 ですので、契約者に早急に申し出られるように説明してください。 ＊中断特則適用の場合は、中断証明書記載の契約期間中の事故件数を記入してください。 中断証明書発行後に、事故件数に変更があった場合は、変更後の事故件数を記入して ください。 ② 該当する事故がない場合は、「0（ゼロ）」と記入してください。 １３．確認事項 (1) 他の現存契約 ① 被共済自動車を同一とする他の共済 （1） 契約（保険契約）がある場合は、「有」 に○印をつけてください。 ② 「有」の場合は、その共済組合・保 （2） 険会社（会社名）を記入してください。 (2) 解除 過去 1 年間に共済組合（保険会社）より普通共済約款または特約条項による解除がある場合 は、「有」に○印をつけてください。 ＜例＞ 分割共済掛金不払いによる解除、告知義務・通知義務違反による解除 重大事由による解除 など 23 １４．契約内容確認欄 (1) ご契約者による確認とチェック ① 共済契約申込書の作成後に、告知事項に関する【ご注 意】を説明のうえ、再度、ご契約者に確認していただ （1） きます。 ② すべての確認項目について、 契約者自身に、確認欄「は い」「いいえ」のいずれかにチェック（レ）をつけて いただきます。ただし、電話募集による場合は、契約 者自身に確認し、確認者がチェックをつけてください。 ＜確認項目＞ 確認①…「被共済自動車欄の内容は正しいですか？」 確認②…「記名被共済者欄の内容は正しいですか？」 （2） 確認③…「運転者の範囲欄の内容はご希望どおりですか？」 確認④…「補償内容はご希望どおりですか？」 【記入例】P34 参照 確認⑤…「前契約・確認事項欄の内容は正しいですか？」 （継続以外） 確認⑥…「別紙の重要事項説明書の内容はご確認いただけましたか？」 ③ 1 つでも「いいえ」があった場合は、内容を見直し、訂正を行ったうえで、再度、契約者 に確認していただき、チェックを付け直していただきます。（訂正箇所に契約者の訂正印を 受けます。） (2) 募集人署名 契約者に確認していただいたあと募集人がフルネームで署名（押印不可）をしてください。 ＊契約者に対し、実際に面談または電話にて確認を行った募集人が、署名（押印不 可）をしてください。 １５．代理所記入欄 （2） （1） （4） （5） （6） （3） （7） (1) 領収日・領収証番号 ① 共済掛金を領収した日付を記入してください。 ＊契約者から代理所の共済掛金等専用口座へ直接送金（入金）された場合は、契約 者が送金手続きを行った日ではなく、通帳記載の着金日を領収日とします。 ② 共済掛金領収時に発行した領収証番号を記入してください。 (2) 電話募集 電話による募集制度により共済契約を締結した場合は、電話募集「有」に○印をつけてください。 ＊電話による募集制度は、取扱いを承認された代理所に限り適用することができます。 ＊電話募集の対象となる契約・変更には、一定の要件があります。 24 ＜電話による契約募集の取扱＞ ノンフリート フリート 新規・乗入 中途更改 対象外 <ノンフリート・フリート共通> 下記の契約は対象外とする。 ●前 契 約 と取 扱 代 理 所 が相 違 する契 約 ※組 合 が承 認 した代 理 所 継 承 は除 く ●前 契 約 と共 済 契 約 者 が相 違 する契 約 ※改 姓 および配 偶 者 間 ・同 居 親 族 間 の変 更 、法 人 契 約 の商 号 変 更 、代 表 者 変 更 は除 く 継続 ●引 受 抑 制 契 約 ●継続契約の取扱いに関する特約適用契約 ●ノンフリート等級継承期間延長に関する 特則適用契約 ●継続契約の取扱いに関する特約適用契約 ●代表形式契約 ＊電話募集による契約の場合は、契約１件ずつに「自動車共済契約内容確認書（電話 募集用）」を契約申込書に必ず添付してください。 (3) 等級継承特則 ① 「ノンフリート等級継承特則」を適用して共済契約を締結する場合は、「失念以外 1」「失 念 2」のいずれかに○印をつけてください。 ＊適用する場合は、次の書類を契約申込書に添付し提出してください。 ・ 「ノンフリート等級継承期間延長に関する特則の適用についての確認書」 ・ 「期限切れ契約に関する報告書」 代理所における満期案内や連絡の状況と契約者の状況を詳しく書いてください。 ② 「継続契約の取扱いに関する特約」を適用して共済契約を締結する場合は、 「3」に○印を つけてください。 ＊適用する場合は、次の書類を契約申込書に添付し提出してください。 ・ 「継続契約の取扱いに関する特約の適用についての確認書」 ・ 「期限切れ契約に関する報告書」 代理所における満期案内や連絡の状況と契約者の状況を詳しく書いてください。 (4) 紹介コード 共済契約が紹介取次所からの紹介契約である場合は、当組合が設定したその紹介取次所のコ ードを記入してください。 (5) 自己契約 次の方を契約者または記名被共済者とする共済契約の場合は、 「自己契約 1」に○印をつけて ください。 ・個人代理所の場合は、代理所本人（店主）または代理所本人（店主）を雇用している 個人または法人 ・法人代理所の場合は、当該法人 ＊出先機関を有する代理所は、代理所自身はもとより、出先機関自身についても対象 となります。 ＜例 1＞ ＊＊県商工会連合会 - 出先 ＊＊商工会 ＜例 2＞ ＊＊県中小企業共済（協）- 出先 ＊＊建設業（協） (6) 自賠下積 ① 自賠責適用除外車対人賠償特約を付帯する場合は、自賠責共済の締結時に適用する自賠責 車種コードを記入してください。 （資料 3-2…自賠責用途車種コード表） 25 ② 使用の本拠の所在地が「離島」の場合は、「1」に○印をつけてください。 ＊離島は、「橋または隧道」、「埋立て」により本土または沖縄本島の共済掛金を適用 する離島以外の離島となります。 （自賠責共済取扱規定集 第 4 章Ⅵ離島地区適用共済掛金 参照） (7) 時間外連絡 「時間外連絡」を行ったら、その日時を記入してください。 （Ⅰ契約申込書・契約内容変更依頼書の取扱い ５－(4）参照） １６．その他 (1) 自賠責契約会社 ① 自賠責の契約会社について、「組合 1 ② 自賠責の満期日を記入してください。 他社 0」のいずれかに○印をつけてください。 (2) 備考欄 ① 代理所において、使用できます。 ② 次年度の継続契約申込書に２０桁以内のメッセージを表示可能です。 （一部、ご希望に応じ かねる場合があります。 ） ③ 契約者が口座振替案内通知書を希望される場合は、「案内通知要」と記入してください。 ④ 契約者が口座振替済通知書を希望される場合は、「振替済通知要」と記入してください。 ⑤ 備考欄へ記入すべきもの ・未成年者の場合の親権者の同意 ・前契約が新等級制度未導入社の場合の前々契約の引受会社名・証券番号・等級等 ・前契約と新契約の記名被共済者が異なった場合の間柄 ・車両本体価格に加算した額とその品名 ・口座名義人と契約者が異なる場合の口座名義人の同意 26 ご契約内容確認のポイント （参考） この「ご契約内容確認のポイント」は、「契約申込書」における各項目の順番に沿って、ご契約内 容の確認のポイント（主なもの）を記載しています。申込書別紙「重要事項説明書」とあわせて、ご 契約時の参考資料としてご活用ください。 ＊…注意事項 確認① 被共済自動車 ①契約の車は正しい内容となっていますか？ ＊車検証等で確認してください。（車名・型式・登録番号・車台番号・明細等） ＊車両入替がなされていないか確認してください。 ②車の用途車種は正しい内容となっていますか？ ＊車検証等で用途・車種（特に、４・１・８№は、車検証の車体の形状）を確認してください。 ③車両所有者氏名は、実態上の車両所有者の方となっていますか？ ＊車検証等で確認してください。 確認② 記名被共済者 ①記名被共済者は「契約の車を主に運転される方」（法人契約の場合はその法人）となっていますか？ ②申込書の記名被共済者欄に記載された方が記名被共済者となります。 ③使用の本拠地は正しい内容となっていますか？ ＊契約者の住所地、契約者と記名被共済者が相違する場合は、記名被共済者の住所とあわせて確認 してください。 確認③ 運転者の範囲 ①「運転者年齢条件」の設定は、契約者等の希望どおりですか？ ＊ 次の運転される方々とその年齢（生年月日）を確認してください。 記名被共済者が個人の場合 ① ② ③ ④ ⑤ 記名被共済者が 法人の場合 記名被共済者 記名被共済者の配偶者 ①②の同居の親族 運転される方全員 ①～③のいずれかの方の業務に従事中の使用人 お車の所有者が法人の場合で記名被共済者がその法人の 役員であるとき、その法人の業務に従事中の使用人 ②「運転者（家族限定・本人配偶者限定）特約」の設定は、契約者等の希望どおりですか？ セットする特約 家族限定 本人配偶者限定 運転者 ① 記名被共済者と記名被共済者の配偶者 ○ ○ ② ①の同居の親族と別居の未婚の子 ○ × ③ ①②以外の方 × × ＊記名被共済者を中心にどなたが運転されるか確認してください。 〔運転者年齢条件と運転者限定が重複する場合の注意〕 ○…年齢条件の範囲で補償、●…年齢条件制限なしで補償、×…補償対象外 運転者 限定なし 家族 本人配偶者 ① 記名被共済者 ○ ○ ○ ② 記名被共済者の配偶者 ○ ○ ○ ③ ①②の同居の親族 ○ ○ × ④ 別居の未婚の子 ● ● × ⑤ ①～③のいずれかの方の業務に従事中の使用人 ○ × × 車両所有者が法人の場合で記名被共済者がその法人の ⑥ ○ × × 役員であるとき、その法人の業務に従事中の使用人 ⑦ 上記以外 ● × × 27 払込方法 共済掛金の払込方法は、契約者の希望どおりですか？ ＊契約と同時に一括してお支払いいただく方法のほか、分割してお支払いいただく方法がありま す。 ＊口座振替の場合は、口座振替依頼書の提出があるか確認してください。 確認④ 補償内容 ①補償内容は、契約者等の希望どおりですか？ ＊補償内容については、重要事項説明書・ご契約のしおり・パンフレット等を参考に設定してく ださい。 ②車両共済の契約タイプは、契約者等の希望どおりですか？ 事故例 契約ﾀｲﾌﾟ 他の自動車やバイ 火災・爆発・盗難・台風・こう 電柱・建物等自動車以外の 他物との クとの衝突・接触 水・窓ガラス破損・いたずら等 衝突・接触、あて逃げ・墜落・転落 一 般 車 両 車対車＋危険限定 車 対 車 ○ ○ ○ ○ ○ × ○ × × ③車の車両共済金額は、車両標準価格表掲載の金額または時価を参考にした金額ですか？ ＊車両共済金額は、車両標準価格表に基づき、協定し共済金額を定めます。記載がない場合は、 時価を参考に価額を協定し共済金額を定めます。 ＊架装車などの特殊な車両は、車両本体価格に架装部分の価格を加算して価額を協定し共済金額を 定めます。 確認⑤ 前契約・確認事項 ①旧契約または複数所有新規の他の契約がありますか？旧契約がある場合は、旧契約期間中に事故の発 生はありますか？ ＊旧契約とは、共済始期日から１３ヶ月以内に満期を迎えた契約、共済始期日から１３ヶ月以内 に解約・解除された契約、または中断証明書が発行された契約をいいます。 ＊旧契約が解除された場合は、７等級以上の等級継承はできません。 ＊等級継承ができない場合であっても事故有期間は継承しなければならない場合があります。 ＊過去からの契約歴、事故歴（被害事故や単独事故を含む）を十分に確認し、 「旧契約」に該当す るかどうか確認してください。 ＊他社より中途解約し乗り入れする場合、始期日と解約日が同一日かどうか確認してください。 ②契約される車がすでに別の自動車共済等に加入されていますか？ ＊告知事項は、必ず代理所・募集人から、共済契約者・記名被共済者に確認してください。 ＊正しい告知がされなかった場合は、共済金のお支払いができないことがあります。 ＊契約締結後、旧契約等に変更が生じることがあります。 ○旧契約の満期日までの間に事故が発生 ○旧契約が解除される などが発生したら、 必ず通知していただくよう契約者等に依頼してください。 団体との関係（団体への所属について） 団体と共済契約者・記名被共済者・車両所有者の関係について、以下の条件を満たしていますか？ ＊共済契約者の勤務先・所属部署、記名被共済者等の住所を確認してください。 共済契約者 従業員団体 集団団体 確認⑥ 記名被共済者 団体の役職員・従業員 ①集団自身と集団の構成員 ②集団を構成する集団の構成員 ③①②の役員・従業員 車両所有者 ①共済契約者本人 ②共済契約者の配偶者 ③①または②の同居の親族 ④①または②の別居の扶養親族 重要事項説明書 重要事項説明書の内容を契約者等に理解できるように説明しましたか？ ＊契約者に、契約申込書（契約者控）・申込書別紙「重要事項説明書」を 必ず交付してください。 28 【 記入例 】 ＜ 前契約と等級 ＞ ① 純新規の場合 ○ ○ ○ 過去 13 ヶ月以内の 契約も他の自動 車 契約も中断証明書 もない場合 6A 28 0 ② 他社からの乗入れ（ノンフリート等級）・前契約がある場合 2 2 ［新等級制度導入社の場合 1］ 8 8 ○ 2 過去 13 ヶ月以内 の契約がある場合 8 ○ 18 0 2 54 26 12 2 ※他社証券を添付してください。 8 18 8 ［新等級制度導入社の場合 2］ 三井住友 5 27 12 5 27 10 15 Z12345678 0 2 0 2 8 8 ０４ 0000 0 0 2 2 2 8 8○ 8 前契約期間中に 2 ３ 等級ダ ウン 事故 あり 8 ○ 3 15 2 33 2 26 10 5 27 10 18 Z12345678 0 ※他社証券を添付してください。 8 三井住友 8 29 2 1 2 8 8 5 0000 0 0 2 ０４ 2 2 ［新等級制度導入社の場合３］ ○ 前契約期間中に １ 等級ダ ウン 事故 あり ○ 14 31 3 2 2 26 10 5 27 10 15 Z12345678 3 ※他社証券を添付してください。 8 2 0 2 ［新等級制度未導入社の場合１] 8 8 8 （前々契約も未導入社） 17 2 ０４ 5 0000 0 1 2 2 2 8 8 8 ○ 53 0 備考欄 三井住友 2 前々契約：凹凸共済 証券番号：x88812345 8 等級 ○ 8 ：15 等級 ※前契約、前々契約の証書 前契約の無事故証明書を 26 10 5 27 10 16 Z12345678 0 添付してください。 ［新等級制度未導入社の場合２] 2 0 2 8 8 （前々契約は導入社） 17 2 ９９ 5 0000 0 0 2 2 2 8 8 8 ○ 38 1 備考欄 凹凸共済 2 前々契約：三井住友 証券番号：Ｚ99912345 8 等級 ○ 8 ：15 等級 3 年 ※前契約、前々契約の証書 前契約の無事故証明書を 凹凸共済 26 10 5 27 10 16 Z12345678 0 添付してください。 30 2 0 2 8 8 5 0000 0 0 2 ９９ 2 2 ［長期期限切れ（10 ヶ月）の場合 1］ ○ 過去 13 ヶ月以内の契約の場合 ・等級継承は不可 ・事故有期間は継承 ○ 6F 3 2 19 26 3 15 2 5 8 8 ［長期期限切れ（10 ヶ月）の場合 2］ 27 3 2 0 2 8 8 ０４ 5 Z12345678 3 ※他社証券を添付してください。 三井住友 0000 0 0 2 2 2 8 8 8 ○ 過去 13 ヶ月以内の契約の場合 ・等級、事故有期間ともに 継承 ○ 5 3 13 2 2 8 8 26 3 5 5 ③ 27 3 0 2 他社からの乗入れ（優良割引率）の場合 2 8 8 ０４ 5 Z12345678 3 ※他社証券を添付してください。 三井住友 0000 0 0 2 2 2 8 8 ○ 8 フリート取扱方式 Ｂ方式の場合 ○ 20 0 2 63 2 ※他社料率決定通知書を添付 26 12 5 27 12 70 ％ してください。 8 8 三井住友 ０４ 5 27 10 15 Z12345678 0012 ％ 2 31 2 8 2 2 2 8 8 8 ＜前契約（特則適用）と等級 ＞ ① 複数所有新規を適用する場合 [他の自動車契約が組合にある場合] ○ ○ 他の自動車契約の 内容を記入 ○ 26 12 7B 0 2 11 15 2 [他の自動車契約が他社にある場合] 8 8 1 27 12 12345678901 1 2 2 8 8 2 2 8 8 ○ ○ 8 2 8 ○ 26 12 7C ② 0 40 15 1 27 12 2 2 8 期間通算特則を適用する場合 8 8 前 契 約（ 他 社 契 約） の 0 0000 2 2 2 8 8 8 ○ ○ 2 8 16 1 12345678901 1 28 2 ※他社証券写を添付してください。 始期日を記入 0000 2 他の自動車契約の 内容を記入 1 ○ ○ 52 ※他社証券、共済期間通算特則 28 2 に関する確認書を添付してく ださい。 8 27 4 16 32 1 28 4 1 27 10 12345678901 0 2 0 2 8 8 0 22 1 0000 0 22 2 ③ 中断特則を適用する場合 [組合の中断証明書（国内）の場合] ○ 中断証明書記載 の中断契約の等級 ○ ○ 中断証明書の契約 期間中の事故件数 24 10 3 15 33 18 2 2 ※中断証明書原本を添付して ください。 8 8 [他社の中断証明書（国内）の場合] 1 25 10 1 0000 12345678901 0 2 1 2 8 8 中断証明書記載 0 0 22 22 22 88 ○88 88 2 の中断契約の等級 ○ 8 中断証明書の契約 ○ 期間中の事故件数 24 10 17 0 53 16 2 2 ※中断証明書原本を添付して ください。 8 8 [組合の中断証明書（海外）の場合] 1 三井住友 25 10 1 Z99912345 0 2 0 2 8 8 中断証明書記載 ０４ 0 0000 0 22 22 22 2 88 ○88 88 8 2 の中断契約の等級 ○ 8 ○ 中断証明書の契約 期間中の事故件数 24 10 17 0 53 16 2 2 ※中断証明書原本を添付して ください。 8 8 2 33 1 25 10 1 12345678901 0 2 0 2 8 8 0 0000 0 22 22 22 2 88 88 88 8 ＜ 契約内容確認欄 ＞ 契約者と団体の関係 払込方法 確認 ⑤ 確認 ① 確認 ④ 契約者と車両所有者 との関係 確認 ② 確認 ③ 契約者と記名被共済者 との関係 との関係 契約者がチェック 契約者に確認 した募集人の 署名 （フルネーム） ※押印不可 34 レ レ レ レ レ レ 共済 太郎 ＜ 口座振替依頼書 ＞ 27 10 1 ﾌ ｸ ｵ ｶ ｼ ﾊ ｶ ﾀ ｸ ﾋ ｶ ﾞ ｼ ﾋ ｴ 2 – 1 5 – 9 9 812 0007 092 441 5999 福岡市博多区東比恵２丁目１５－９９ ﾔ ﾏ ﾀ ﾞ ﾀ ﾛ ｳ 山田 ﾔ ﾏ ﾀ ﾞ 山田 太郎 ﾀ ﾛ ｳ 山 田 太郎 ﾌｸｵｶ ﾋｴ 福岡 比恵 1 0 9 9 9 9 9 ○ 福岡共済サービス代理所 福岡市博多区西比恵 2-15-25 092 441 9999 共済 太郎 910 ＊口座内容や届出印に相違がないか預金者に再確認してください。 35 099 ＜ 自動車共済契約内容確認書（電話募集用） ＞ ［継続－初回口座振替の場合］ 27 山田 27 太郎 9 10 20 20 10 共済 11 117,720 27 福岡市博多区西比恵 2-15-25 福岡共済サービス代理所 092-441-9999 36 30 太郎 12 27 20 Ⅳ．契約申込書の記載要領（代表形式契約） １．代表申込書への記入 代表申込書には、下記の項目のみ記入します。 (1) 申込日 (2) 顧客コード (3) 契約者区分 (4) 明細書付契約台数 (5) 共済契約者欄・申込人（契約者）印 (契約者住所、契約者氏名・名称、電話番号、団体多数情報、契約者と団体との関係) (6) 共済期間 (7) 性別（男・女・法人） (8) 法人区分 (9) 払込方法・口座振替欄 (10) 「年間適用共済掛金」は、明細申込書の年額適用共済掛金の合計共済掛金を記入してく ださい。 「初回共済掛金」および「分割共済掛金」も同様に記入してください。 (11) 契約内容確認欄（後記 3.） (12) 取扱代理所・募集人 (13) 領収日・領収証番号 (14) 電話募集 (15) 時間外連絡 ２．明細申込書への記入 明細申込書には、前記１．以外の項目を記入してください。 3．契約内容確認欄への記入 (1) 契約者による確認とチェック ① 代表申込書・明細申込書の作成後に、告知事項に関する【ご注意】を説明のうえ、再度、 契約者に確認していただきます。 ② 代表申込書およびすべての明細申込書の内容について、契約者自身に、代表申込書の確認 欄「はい」「いいえ」のいずれかにチェック（レ）をつけていただきます。（明細申込書に はチェックの必要はありません。） (2) 募集人署名 契約者に代表申込書にチェックをつけていただいたあと募集人が代表申込書の確認者欄にフル ネームで署名（押印不可）をしてください。（明細申込書には、署名の必要はありません。） 37 ＊網掛け部分は記入しません。 【 記入例 】 ＜ 代表契約申込書 ＞ 27 10 22 1 812 0 9 2 4 4 1 5 9 0 1 0 0 0 1 ○ Ｅ 9 1 0 0 9 9 0 0 0 0 5 0 32 0007 12 ﾌｸｵｶｼﾊｶﾀｸﾋｶﾞｼﾋｴ 2-15-25 福岡市博多区東比恵２丁目１５－２５ ○ 27 ﾆ ｼ ﾆ ﾎ ﾝ ｲ ﾝ ｻ ﾂ ｶ ﾌﾞｼ ｷ ｶ ﾞ ｲ ｼ ｬ ﾀ ﾞ ｲ ﾋ ｮ ｳ ﾄ ﾘ ｼ ﾏ ﾘ ﾔ ｸ ｽ ｽ ﾞ ｷ ﾀ ﾛ ｳ 西日本印刷株式会社 代表取締役 鈴木太郎 ○ 0 9 2 4 4 1 本店 西日本印刷株式会社 代表取締役鈴木太郎 5 9 0 1 1 0 9 9 9 9 9 ○ 福岡銀行 西日本印 刷株式会 社代表取 締役印 1 0 9 9 9 9 9 凸凹県印刷業協同組合 ○ 27 10 1 ○ 23 4 ○ 28 10 1 38 110,000 110,000 ○ 3838 Ｅ 27 10 10 1 9555 05 レ レ レ 1,320,000 レ ○ ○ レ 1 レ 共済 太郎 ＜ 明細契約申込書 1 ＞ ○ ○ 28 5 10 ○ ○ ４ ０ ○ ○ 三井住友 ○ 26 10 1 27 10 1 ４ ストリーム 39 24 ＲＮ６ 福岡 500 ほ 2231 25 ３ 60% ○ １８００ＲＳＺ ４ RN6-0175123 ○ 23 4 ○ ４ ０ ０ ○ 福岡県 ○ 50 １５０ ５ ○ 86,500 ○ 19 0 55 10 ○ ○ 10 3939 ｚ99912345-0000 0 ５ ２８ 1.8 04 ○ 0 0 ＜ 明細契約申込書 2（全車両一括特約－増車契約 ＞ 9 1 0 0 9 9 27 11 20 1 1 1 0 1 9 9 9 9 9 9 0 0 0 3 3 西日本印刷株式会社 代表取締役 鈴木太郎 27 28 27 28 11 20 10 1 ○ 1 ○ 4 10 10 1 1 ○ 316 ○ ○ ○ ０ ○ ○ ３ ５ ○ ○ ○ ０ 40 ミラ Ｌ285Ｖ 福岡 １００ ０ 600 4ＷＤ ＴＸ 480 い 1111 26 Ｌ285Ｖ－0123456 30 ○ ５ ○ ○ ○ 50 27 11 ○ ○ 47,800 10 ○ ○ 4,780 福岡県 27 19 0 55 10 ○ 0 0 0 0 5 0 西日本印 刷株式会 社代表取 締役印 10 4040 12 27 12 20 ＜ 全車両一括特約条件申込書（兼契約内容変更依頼書） ＞ ○ 27 10 1 西日本印 刷株式会 社代表取 締役印 西日本印刷株式会社 代表取締役 鈴木太郎 ○ 27 10 1 28 10 1 末 末 27 レ 41 ｘ欄 ｙ欄 ○ 0 ○ ○ ○ 0 ○ ○ ○ 3 5 3 ｚ欄 ○ 50 ○ ○ 0 ○ 5 ○ ○ ○ 910 福岡共済サービス 共済 太郎 4141 099 中途取得自動車欄 ｘ欄 …「下記以外の用途車種」欄 … 共通する用途車種（原動機付自転車、二輪自動車は除きます）の契約条件を必ず記入します。 ただし、条件申込書「ご注意 ※３」に記載の以下の車種の共済金額および免責金額は、原動機付自転車、二輪自動車欄およびｙ欄に指定した 場合を除き、次のとおりとなります。 搭乗者傷害共済 １名共済金額 … バスは５００万円（１事故５０００万円） 人身傷害共済 １名共済金額 … バスは１億円（１事故 １０億円） 車両共済の免責金額 … 農耕作業用自動車は１万円 なお、Ａ種工作車（クレーン・ショベル付）の対物賠償共済の１事故共済金額は、記載された共済金額にかかわらず１０億円が限度となります。 ｙ欄 …「原動機付自転車」 ・ 「二輪自動車」欄 … 原動機付自転車、二輪自動車の契約条件を記入します。原動機付自転車および二輪自動車を所有し ているまたは取得する可能性がある場合は必ず記入します。 ｚ欄 … その他以下の欄 … 「下記以外の用途車種」欄、 「原動機付自転車」および「二輪自動車」欄に設定した契約条件以外で設定する用途車種と その契約条件を記入します。 Ａ．全用途車種（原動機付自転車、二輪自動車は除きます）を共通条件にする場合 「下記以外の用途車種」 （ｘ欄） に契約条件を記入します。これで、対象とする中途取得自動車の全用途車種（原動機付自転車、二輪自動車は除きます） に共通する契約条件を指定したことになります。 42 原動機付自転車および二輪自動車の契約条件を設定する場合は「原動機付自転車」 ・ 「二輪自動車」 （ｙ欄）に記入します。 Ｂ．一部の用途車種（原動機付自転車、二輪自動車は除きます）の契約条件を変えて設定する場合 「その他以下」（ｚ欄）に個別に指定する用途車種とその契約条件を記入します。 「下記以外の用途車種」 （ｘ欄） に、個別に指定した用途車種以外の用途車種の契約条件を記入します。 原動機付自転車および二輪自動車の契約条件を設定する場合は「原動機付自転車」 ・ 「二輪自動車」 （ｙ欄）に記入します。 （注）次の場合は、 「その他以下」 （ｚ欄）に必ず記入してください。 ・バスの搭乗者傷害共済・人身傷害共済の共済金額について、 「ご注意 ※３」以外の共済金額を希望される場合 ・バスを所有されているまたは取得する可能性がある場合 ②原動機付自転車、③二輪自動車、④自家用普通乗用車は指定の契約条件、 その他の用途車種は、① ｢下記以外の用途車種｣の契約条件となります。 5 ○ ｘ欄 ○ ○ 0 ○ ○ ○ ○ 0 ○ ○ 3 ○ ○ ○ 0 ○ ○ 3 ○ ○ 0 ○ ○ ｙ欄 ｚ欄 自家用 ○ 普通乗用車 27 ○ ○ ○ 3 10 4242 10 ○ ○ ○ ○ ○ 0 ○ 5 ○ 0 ○ 10 ○ Ⅴ．契約内容変更依頼書の記載要領 1 ２７ １１ １０ １ ０ １ ０ １ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 山田 27 11 10 28 10 5 山 田 太郎 福岡 501 な ２ ０ ０ ０ ０ 27 28 2278 ○ 10 10 5 5 １１ ○ ９ ○ ４ ○ ４ プリウス ＺＶＷ４０ 福岡 １８００ 330 さ 5555 アルファＧ ＺＶＷ40－5897516 27 1.8 27 10 ○ ○ ○ 43 … 【 記入例 告知事項・通知事項 910 ３ 099 】 000050 ○ ５ ○ ○ ６ ４ ５ ○ ４ ○ 30 11 10 ７ ５ ０ ３８０ ０ １０ ○ ○ ○ 15,070 ○ 10 ○ 1,510 ８ ２7 11 10 44 １２ 9 35 １. 申込日・原契約欄 (1) (6) (2) (3) (4) (5) (1) 申込日 ① 契約者から変更の申込があった日を記入してください。 ＊契約者または被共済者が組合へ直接行った通知の場合（「追加共済掛金の払い込み に関する特約」の適用の承認がされた場合に限ります。）は、通知日が申込日となり ます。 ② 申込日は、変更日・解約日以降の日付になることはありません。（後記 2.(1)③参照） (2) 証書番号 ① 変更の対象契約（「原契約」といいます。以下同じ）の証書番号を記入してください。 ② 原契約が代表形式契約の明細契約である場合は、あわせて「明細番号」も記入してくださ い。 (3) 共済契約者欄 ① 原契約の共済契約者の氏名・名称を記入してください。 ② 契約者が法人の場合、代表者の役職・氏名の記入を省略することができます。 (4) 登録番号または車両番号（車台番号）欄 原契約の登録番号または車両番号を、いずれもない場合は車台番号を記入してください。 (5) 共済期間欄 原契約の共済期間を記入してください。 (6) 契約者捺印欄 ① 原契約の契約者の捺印をいただきます。 ② 捺印の方法は、契約申込書に同じ ２. 共済期間 (1) (3) (2) (1) 変更日・解約日 ① 変更日は、変更内容により補償内容を変更したい日時を記入してください。 ＊万一、時間の指定がない場合は、先日付のときは午前 0 時、当日のときはそのと き、となります。 ② 解約日は、共済契約を消滅させる日時を記入してください。 ＊満期日を解約日とする場合は、必ず時間を記入してください。なお、午後 4 時と 指定することはできません。 ③ 変更日・解約日は、申込日以降の日となります。（遅滞なく通知でよい変更の場合、およ び訂正の場合を除き、遡及することはできません。） ＊「遅滞なく通知」でよい変更とは、登録番号の変更・用途車種の変更・使用の本拠 地の変更をいいます。 (2) 満期日（変更満了日） 45 共済期間の末日を記入してください。 (3) 未経過・既経過・計算方法欄 ① 変更に伴い、追加・返還共済掛金が生じる場合は、未経過または既経過期間月数または日 数を記入してください。 ② 適用する計算方法について、「短期掛金率 1」「月割 2」「日割 3」のいずれかに○印をつ けてください。 ３. 変更事由 該当する変更事由のすべてに○印をつけてください。 変更事由 内 容 ・変更…契約締結後の契約内容・契約条件の変更 変更・始期日からの訂正 ・始期日からの訂正…契約締結時または変更日に遡及し訂 正処理をすべきもの 住所（契約者・被共済者） 契約者または記名被共済者の住所が変更となるとき ・契約者または記名被共済者の氏名(名称)が変更となると 共済契約者名・被共済者名 き ・共済証書をつけて被共済自動車を譲渡するとき(権利譲 渡） ・登録番号または車両番号が変更となるとき 被共済自動車 （登録番号・車両入替・用途車種） ・原契約の自動車を車両入替するとき ・被共済自動車の用途車種を変更したとき ・年齢条件、特約等の引受条件を変更するとき 引受条件・補償内容 ・共済金額の変更、補償種目を追加・削除するとき 等級－事故有期間 適用等級または事故有期間を訂正するとき 増車（全車両一括の場合） 全車両一括特約により中途取得自動車を契約するとき 代表 形式 任意解約 中途更改 明細 明細契約を解約するとき 代表 全明細契約解約のため、代表申込を解約するとき 明細 一部明細契約を中途更改処理のため解約するとき 代表 全明細契約中途更改のため、代表申込を解約するとき 一般 任意解約 一般契約を解約するとき 形式 中途更改 一般契約を中途更改するとき 証書 一般・明細再発行 一般契約証書または明細証書を再発行するとき 代表＋明細再発行 代表証書および明細契約証書を再発行するとき 残金一括 分割共済課金の残額を一括して払い込むとき 契約内容訂正 契約内容の相違が判明し、訂正を行うとき 46 掛金訂正による追加・返還 重複掛金返還 契約締結または変更依頼時の共済掛金に過不足が生じたこ とによる追加・返還処理を行うとき 分割共済掛金の重複払込みによる返還処理を行うとき 変更依頼時の返還共済掛金の送金返還処理ができなかった 送金不能掛金返還 ことによる返還処理を行うとき その他 その他、契約内容・契約条件について変更するとき ４. 変更後の内容 「変更後の内容」については、特に指定がない場合、「変更となった項目」のみ記入します。 (1) 住所 契約申込書に同じ (2) 共済契約者 ② ① ③ ④ ① 氏名・名称・生年月日・性別 契約者が変更になった場合は、新契約者名を記入し、「車両所有者」 「記名被共済者」もあ らためて記入してください。 ② 捺印欄 契約者が変更になった場合は、等級継承の可否にかかわらず、新契約者より「捺印」をい ただきます。なお、名称変更や改姓等による変更についても同様です。 捺印の方法は、契約申込書の申込人印欄に同じ。 ③ 新顧客コード 新契約者の顧客コードを記入してください。 ④ 契約者と団体の関係 集団・団体契約の場合は、必ず該当する関係区分に○印をつけてください。契約者名変更 による新契約者が区分に該当しない場合は、次回継続時において集団・団体の適用はでき ませんので、備考欄に「次年、団体適用なし」と記入してください。 ⑤ 上記以外の項目 契約申込書に同じ (3) 被共済自動車 ① 車両所有者 車両所有者が変更になった場合、または、契約者が変更になった場合は、 「車両所有者」 「契 約者と車両所有者の関係」もあらためて記入してください。 ② 名義相違 自動車検査証記載の所有者が変更になった場合は、記入してください。なお、車両所有者 と同一となった場合は、 「削除」に○印をつけてください。 47 ③ 上記以外の項目 契約申込書に同じ (4) 記名被共済者 ① 記名被共済者・住所・使用の本拠地 記名被共済者が変更になった場合、または、契約者が変更になった場合は、「記名被共済 者」「住所」「契約者との関係」もあらためて記入してください。 ＊新記名被共済者が集団・団体の適用範囲に該当しなくなった場合は、備考欄へ「次 年、団体適用なし」と記入してください。 ＊使用の本拠地が「本土から沖縄県」、 「沖縄県から本土」に変更になった場合の変更 日は、事実発生日になります。 ② 記名被共済者変更の場合の等級継承 原契約の記名被共済者から変更になった場合は、次契約に対する等級・事故有期間の継承 について、該当するものに○印をつけてください。 a.等級・事故有期間ともに継承をする場合は、「可 2」 b.等級は継承できないが、事故有期間のみ継承する場合は「事故有期間のみ可 3」 c.等級・事故有期間ともに継承しない場合は、「不可 1」 ③ 上記以外の項目 契約申込書に同じ (5) 運転者の範囲 ① 運転者年齢条件特約の対象外車種から対象車種に変更となった場合は、被共済自動車を運 転する方の最低年齢を充分に確認のうえ、該当する運転者年齢条件の区分に○印をつけてく ださい。 ＊記名被共済者が法人の場合は、運転される方全員の年齢を確認してください。 ＊記名被共済者が個人の場合は、次のいずれかの方で運転される方全員の年齢を確認 してください。 ａ.記名被共済者 ｂ.記名被共済者の配偶者 ｃ.ａｂの同居の親族 ｄ.ａ～ｃいずれかの方の業務に従事中の使用人 ｅ.お車の所有者が法人の場合で記名被共済者がその法人の役員であるとき、 その法人の業務に従事中の使用人 ② 運転者年齢条件特約の対象車種から対象外車種に変更となった場合は、○印をつける必要 はありません。 ③ 上記以外の項目 契約申込書に同じ (6) 割引・割増 ① その他項目 指定された欄がない割引・割増、その他特約の追加・削除を行う場合に、該当名称を記 入のうえ、「追加」または「削除」に○印をつけてください。 ・自損事故傷害対象外特約 ・自賠責適用除外車対人賠償特約 ・工作用自動車ブーム対象外特約 ・管理請負自家用自動車追加被共済者特約 48 ・ロードアシスタンス対象外特約 ・車両無過失事故に関する特則の対象外特約 ② 上記以外の項目 契約申込書に同じ (7) 変更後の共済金額・免責金額・特約など ① 共済金額は、変更後の共済金額を記入してください。 ② 補償種目の削除時は「種目削除」に○印をつけてください。 ③ 特約等の追加時は「追加」に、削除時は「削除」に○印をつけてください。 ④ 掛金区分は、自家用普通・小型乗用車が車両入替等により掛金区分が変更となるとき、ま たは、補償種目を追加するときに、変更後の掛金区分を必ず記入してください。 ＊掛金区分は、共済期間始期日における掛金区分を適用してください。ただし、共済 期間始期日において掛金区分がない場合は、新規取得自動車に最初に定められた掛 金区分となります。 ⑤ 下記の特約は、原契約の共済始期日により、付帯できる特約がちがいます。 特約を追加・削除する場合は該当する共済契約欄に○印をつけてください。 ＊共済始期日が平成 27 年 9 月 30 日以前共済契約の場合 ・代車費用特約（実損払） ・事故付随費用特約 ・全損時・修理時諸費用対象外特約 ＊共済始期日が平成 27 年１０月１日以後共済契約の場合 ・ロードアシスタンス代車費用特約 ・事故・故障時代車費用特約 ・ロードアシスタンス宿泊移動費用特約 ・全損時諸費用対象外特約 (8) 払込方法 ② ① ③ ⑥ ④ ⑦ ⑤ ⑧ 【記入例】P53 参照 49 ① 払込方法・請求方法 追加・返還共済掛金が発生した場合は、払込方法のいずれかに○印をつけてください。ま た、払込方法が現金以外のときは請求方法を記入してください。 区 払込 方法 請求 分 容 対象契約 0：現金 変更時に現金で払込み 1：口座 口座振替にて払込み 口座振替契約のみ 3：精算日 精算日に払込み 全車両一括特約付契約のみ 1：一括請求・返還 一括して払込み・返還 2：加算減算請求 分割共済掛金に加算減算し 一般分割（11・12 回口振方 て払込み 式）・大口分割のみ 振替口座へ送金により返還 口座振替契約のみ 方法 3：送金返還 ② 内 追加返還共済掛金 追加の場合は、「＋」に、返還の場合は「－」に○印をつけ、追加・返還共済掛金の額を 記入してください。 ③ 残払込回数 加算減算請求により払込む場合は、残払込回数を記入してください。（変更計上月の翌月 から数えます。）ただし、大口分割（口座振替以外）の場合は、変更計上月以降の回数＋ １回を記入してください。 ④ 追加返還分割共済掛金 加算減算請求により払込む場合、加算減算する１回あたりの分割共済掛金の額を記入して ください。大口分割（口座振替以外）の場合は、変更時に徴収した分割共済掛金を記入し てください。 ⑤ 払込変更月 変更計上月の翌月を記入してください。（追加・返還分割共済掛金の加算・減算が開始さ れる月になります。） ⑥ 分割共済掛金残金一括 分割共済掛金の残金を一括して払込む場合に、集金方法のいずれかに○印をつけてくださ い。また、該当の払込月の期間と合計共済掛金額を記入してください。 ⑦ 重複掛金 分割共済掛金払込みが重複した場合は、重複した払込月とその金額を記入してください。 ⑧ 分割共済掛金最終領収月 分割契約が解約となる場合は、分割共済掛金の最後の払込年月を記入してください。 (9) 返還共済掛金領収証 ① 共済掛金を現金で返還した場合は、契約者より領収証（受領印を押印 していただく）取り付けてください。なお、契約者が員外者かつ事業用 の場合で返還共済掛金が５万円以上となる場合は、収入印紙を貼付され た領収証を受け取ってください。 ② 契約者の口座へ送金することにより共済掛金を返還した場合は、送金 副票（原本）を添付してください。 (10) 口座振替 振替口座を変更する場合は、新口座内容を記入してください。 ＊口座振替依頼書を作成し、変更依頼書に必ず添付してください。 50 ５．取扱代理所 (1) 変更取扱代理所 (1) この契約内容変更を受付した代理所コ ード・募集人コードを記入してください。 (2) (2) 現取扱代理所 原契約を取り扱った代理所が変更取扱代理所と異なる場合に、原契約の代理所コード・募集人 コードを記入してください。 ６．確認事項 変更がある場合にのみ記入してください。 確認事項欄に変更がない場合には何も記入の必要は ありません。 全車両一括特約による増車の場合は、契約申込書と 同様に必ず記入してください。 貨物車欄は自家用貨物車で有償で貨物運送すること がある場合、平成 27 年 9 月 30 日以前共済契約の み記入してください。 ７．備考欄 解約の場合は、契約者より解約理由を聴取し、備考欄へ記入してください。 例 廃車、譲渡、取引関係で他社（凸凹海上）へ など ８．代理所記入欄 (1) (1) 領収日・領収証番号 追加共済掛金を領収した日付と発行した領収証番号を記入 してください。 (2) (2) 電話募集 (3) (5) (4) 電話による募集制度により契約内容変更を受付した場合は、 (6) 電話募集「有」に○印をつけてください。 ＜電話による契約募集の取扱（変更）＞ 変更種別 ノンフリート フリート <ノンフリート・フリート共通> 下記の契約は対象外とする。 ●変 更 前 と取 扱 代 理 所 が相 違 する契 約 ※組 合 が承 認 した代 理 所 継 承 は除 く ●変 更 前 と共 済 契 約 者 が相 違 する契 約 変更 ※改 姓 および配 偶 者 間 ・同 居 親 族 間 の変 更 、法 人 契 約 の商 号 変 更 、代 表 者 変 更 は除 く ●追 加 ・返 還 共 済 掛 金 を変 更 時 一 括 領 収 （一 括 返 還 ）している変 更 ●引 受 抑 制 契 約 となる変 更 ●遡 及 訂 正 となる変 更 中途更改 任意解約 残金一括 証書再発行 共済掛金 訂正による 追加・返還 対象外 対象外 ※口 座 振 替 契 約 の分 割 掛 金 加 算 減 算 および口 座 送 金 返 還 は対 象 とする。 ＊電話募集による変更受付の場合は、必ず、「自動車共済契約内容確認書（電話募集 用）」を契約内容変更依頼書に添付してください。 51 (3) 紹介コード 契約申込書に同じ (4) 自賠下積 ① 自賠責適用除外車対人賠償特約を削除する場合は、「削除 0」に○印をつけてください。 ② 上記以外の項目 契約申込書に同じ (5) 自己契約 契約申込書に同じ (6) 時間外連絡 契約申込書に同じ 52 【 記入例 ＜ 払込方法 】 ＞ Ａ．現金一括払い契約の場合 ① 現金で即収（徴収）する場合 ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ○ ７１,６１０ ４ ２７ Ｅ １１ １２３４ ２０ ０１ 基本どおり、現金即収する場 合は、現金に○印をします。請 求方法は記入しません。 ② 現金で返還する場合（解約を含む） ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ○ ４ ２２,８９０ ２２,８９０ ２７ １１ ２０ 山 田 53 Ｂ．口座振替契約（初回口振一括払・一般分割・大口分割）の場合 ① 現金で即収（徴収）する場合 ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ○ ７１,６１０ ４ ２７ Ｅ １１ １２３４ ０１ 基本どおり、現金即収する場 合は、現金に○印をします。請 求方法は記入しません。 ② 翌月一括請求の場合 ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ○ ４ ７１,６１０ ２７ １２ 計上月の翌月を 記入します。 ③ 翌月加算請求の場合（一般分割・大口分割のみ） ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ７１,６１０ １０ ○ ４ 計上月の翌月 以降の残払込 回数を記入しま す。 ７,１６０ ２７ 計上月の翌月を 記入します。 54 １２ ２０ １回あたりの分 割追加共済掛 金を記入しま す。 ④ 翌月減算請求の場合（一般分割・大口分割のみ） ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ○ ４ ○ ４ ２２,８９０ １０ ２,２９０ ２７ １回あたりの分 割返還共済掛 金を記入しま す。 ⑤ １２ 計上月の翌月を 記入します。 組合から振替口座へ送金することで返還する場合 ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ２２,８９０ ⑥ 重複した分割共済掛金を返還する場合（一般分割・大口分割のみ） ２７ 27 10 １１ 27 ２７ ２０ 10 １１ ２０ ○ ４ ５,５５０ ５,５５０ ２７ １１ ２０ 山 田 55 Ｃ．大口分割契約（手集金）の場合 ① 加算請求の場合 ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ○ ７１,６１０ １１ ４ ２７ Ｅ １１ ２０ １２３４ ０１ ６,５１０ ６,５１０ ２７ １２ 「残払込回数＋ １」を記入しま す。 ② 変更時の第１回 目の分割追加 共済掛金を領 収（即収）しま す。 減算請求の場合 ２７ １１ ２０ ２７ １１ ２０ ２２,８９０ １０ ２,２９０ ２７ 翌月から分割掛金を 減算して請求しますの で、変更時に現金の動 きはありません。 56 １２ ○ ４ Ｄ．一般分割契約（口座振替）の解約の場合 解約日時点において既に口座請求中であり振替となった場合に、組合から振替口座へ送金す ることで返還する方法を指定することができます。指定がない場合は、後日現金にて返還し てください。 ① 前月まで振替済で、解約日における解約返還共済掛金が「ゼロ」の場合 ２７ １１ ２７ ２０ ２７ １１ ２０ ○ ４ １０ 備考 ２７年１１月分振替の場合は送金返還します。 ② 前月まで振替済で、解約日における解約返還共済掛金（返還）が発生する場合 ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ○ ４ ５,５５０ ２７ ２７ １０ １２ ５,５５０ 備考 ２７ １１ ２０ ２７年１１月分振替の場合は送金返還します。 ③ 山 田 前月まで振替済で、解約日における解約追加共済掛金（徴収）が発生する場合 ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ○ ２７ ５,５５０ Ｅ ２７ ４ １１ １２３４ ２０ ０１ １０ 備考 ２７年１１月分振替の場合は送金返還します。 57 Ｅ．大口分割契約の解約の場合 ① 明細解約の場合 ２７ １１ ２７ ２０ １１ ○ ２０ ４ ２２,８９０ １０ １回あたりの分 割返還共済掛 金を記入しま す。 ２,２９０ ２７ 大口分割(手集) の場合は「現 金」に○印をし ます。 ② １２ 計上月の翌月を 記入します。 全台解約の場合 代表と全明細について契約内容変更依頼書（解約）を作成してください。 代表解約 ＊解約計算式 ＋ 明細解約 ①１明細毎に計算します。 年間適用共済掛金×（１－既経過期間に対応する短期掛金率）＝未経過共済掛金 全明細の未経過適用共済掛金の合計額 ②分割共済掛金×未払込回数＝未払込分割共済掛金 … （Ａ） … （Ｂ） ③（Ａ）－（Ｂ）＝解約返還共済掛金（ﾏｲﾅｽとなった場合は、徴収します。） ③ 全台解約：解約日における解約返還共済掛金（返還）が発生する場合 明細 0001 明細 0002 明細 0003 ・ 合計 未経過共済掛金 1000 2000 1500 ・ 50,000（Ａ） 未払込分割共済掛金 解約返還共済掛金 10000×2 回 20,000（Ｂ） 30,000（Ａ－Ｂ） ａ．代表解約 ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ３０,０００ ２７ ○ ４ 「明細毎の返還金の総額－ 未払込分割共済掛金」の額 を記入します。プラスなの で返還となります。 １０ ３０，０００ 備考 50000(A)－20000(B)＝30000 ２７ １１ ２０ 山 田 58 ｂ．明細解約（明細毎に、解約日における解約返還共済掛金を記入する） ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ○ ４ １,０００ 全明細契約ごとに作成します。 ④ 全台解約：解約日における解約追加共済掛金（徴収）が発生する場合 明細 0001 明細 0002 明細 0003 ・ 合計 未経過共済掛金 1000 2000 1500 ・ 50,000（Ａ） 未払込分割共済掛金 解約返還共済掛金 20000×4 回 80,000（Ｂ） -30,000（Ａ－Ｂ） ａ．代表解約 ２７ １１ ２７ ２０ １１ ２０ ○ ２７ ３０,０００ Ｅ ２７ １０ 備考 50､000(A)－80､000(B)＝－30､000 ４ １２３４ １１ ２０ ２７ １１ ２０ １,０００ 全明細契約ごとに作成します。 59 ２０ ０１ 「明細毎の返還金の総額－ 未払込分割共済掛金」の額 を記入します。マイナスな ので徴収となります。 ｂ．明細解約（明細毎に、解約日における解約返還共済掛金を記入する） ２７ １１ ○ ４ Ⅵ．契約申込書・契約内容変更依頼書の訂正方法 共済掛金を決定するために必要な項目や補償範囲が縮小される内容等の項目の訂正は、契約者 の意向を十分に確認する必要があります。慎重に取扱ってください。 【申込書等の訂正】 追加記入・訂正が生じた場合は次の方法により、訂正してください。 訂正項目 訂正方法 手書き記 契約者の訂正印が必要です。 ＜例＞ 入の訂正 重要項目 ２６歳以上 ㊞ ２１歳以上 上記以外 代理所訂正印 機械印字 すべて ＊「印字内容訂正有」に○印がある場 ＜例＞ ２６歳以上 の訂正 合は、契約者訂正印はなくても可と ２１歳以上 （JAST 作成 します。 印字内容訂正 有 分を除く） ＊「印字内容訂正有」に○印がない場 合は、契約者訂正印が必要です。 ＊手書き訂正した項目の訂正は「手書 き記入の訂正」に準じ、契約者の訂正 印が必要です。 訂正処理 が不適切 な場合や 追加記入 ＊内容によ り重要項目 以外であっ ても同様の 訂正処理を お 願 いす る 場合があり ます。 電話募集 で取扱っ ていた契 約・変更 の場合 重要項目 ＊訂正印取付け漏れや追加記入の場合 は、追加告知書を作成し契約者の捺 印を受け提出してください。 ＊追加告知書の作成 訂正箇所 使用する書類 前契約、確認事項 付属告知書 契約内容確認欄 （確認書） 上記以外 契約内容変更 依頼書 訂正処理の内 容が電話募集 の範囲内であ る場合に限り、 電話募集によ る訂正処理を 可とします。 ＜例＞ ２６歳以上 ２１歳以上 ㊞ 印字内容訂正 有 ＜例＞ ３０歳以上 ㊞ ２６歳以上 ２１歳上 ＜例＞ 26 歳以上 ２１歳以上 訂正 処理 告知書 ㊞ ＊追加告知書の作成 提出書類 契約内容変更依 頼書 契約内容確認書 （電話募集用） 記入方法 訂正の内容 電話募集欄に○印 （契約者捺印は省略） 「ご連絡事項」欄に全 訂正箇所名を明記 ＜例＞ [契約内容確認書（電話募集用）] （ご連絡事項） 訂正箇所：年齢条件欄、対物共済金額 以上、訂正いたしましたので、ご確認お願いします。 60 【契約者の捺印もれ】 申込書を返却しますので、早急に契約者の捺印を取り付けたうえで、提出してください。 【継続契約申込書おすすめプランの共済掛金額の訂正】 Ａ・Ｂプランに記載されている補償内容に変更がなく共済掛金のみ変更する場合は、印字さ れた共済掛金額を抹消し、左余白に記入してください。ただし、Ａ・Ｂプランに記載されて いる補償内容を変更する場合は、訂正はできませんので、Ｆプランにあらためて記入してく ださい。 【重要項目】 共済契約者氏名・名称、住所、生年月日・年齢・性別、団体名、共済期間 型式、登録番号・車台番号、用途車種・区分（ﾚﾝﾀｶｰ・教習車）、最大積載量、付属機械装置名称・ 金額、総排気量、初度登録年月、明細名称、車両所有者氏名、名義相違 記名被共済者氏名、住所、使用の本拠地、生年月日・年齢、法人区分、運転者の範囲欄、 割引・割増率等、口座振替の同意、補償内容欄、前契約、確認事項、契約内容確認欄 61 資 料 62 集 63 資料１ 業 種 コ ＣＤ ー ド 表 事業種類 備 Ｃ Ｄ 鉱業,採石業,砂利採取業 建設業 Ｅ 製造業 Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ 電気・ガス・熱供給・水道業 情報通信業 運輸業,郵便業 卸売業,小売業 Ｊ 金融業,保険業 Ｋ 不動産業,物品賃貸業 Ｌ 学術研究,専門・技術サー ビス業 工事業（建築、土木、設備、舗装、大工等） 食料品、飲料、たばこ、飼料、印刷、製版、製本、化学 工業、石油（石炭）製品等 郵便業 通信業、放送業、情報サービス業、新聞業、出版業等 信書郵便業等 金融業 銀行、金融業、貸金業、証券業、商品先物取引業等 保険業 物品賃貸業 学術研究 保険業（生命、損害）共済事業、保健サービス業等 レンタル業、リース業等 研究所（自然科学、人文、社会）等 事務所（法律、特許、司法書士、会計士、社労士等）デ ザイン業、経営コンサルタント業、興信所、翻訳・通訳 業、不動産鑑定業、広告業等 獣医業、建築設計業、測量業、機械設計業、検査業、 写真業等 専門 技術サービ ス Ｍ 考 宿泊業,飲食サービス業 Ｎ 生活関連サービス業,娯楽 業 O 教育,学習支援業 P 医療,福祉 Q 複合サービス事業 R その他のサービス業 生活関連サ ービス業 娯楽業 洗濯、理容、美容、浴場業等 教育 映画館、体育館、ゴルフ場、ボーリング場、フットネスクラ ブ、遊園地等 幼稚園、学校、専修学校、特別支援学校等 学習支援業 学習塾、教室（書道、茶道、生花、英会話等） 医療 病院、保健所等 福祉 社会保険事業団体、福祉事業（児童、老人、介護）、更 生保護事業等 郵便局、郵便局受託業、協同組合（事業、農業、漁業、 水産加工、森林） 上記以外のサービス業 資料２ 県 コ 県名 ー CD 県名 ド CD 表 県名 CD 県名 CD 県名 CD 大阪 ６１ 鳥取 ７１ 香川 ８１ 福岡 ９１ 鹿児島 ９７ 兵庫 ６２ 島根 ７２ 徳島 ８２ 佐賀 ９２ 沖縄 ９８ 京都 ６３ 岡山 ７３ 高知 ８３ 長崎 ９３ 滋賀 ６５ 広島 ７４ 愛媛 ８４ 熊本 ９４ 奈良 ６６ 山口 ７５ 大分 ９５ 和歌山 ６７ 宮崎 ９６ ＊コード表にない都道府県は支部へお問い合わせください。 64 資料３-1 用 途 車 種 コ ー ド 用途車種名称 表 ＣＤ 普通乗用車 自家用 27 普通乗用車（ハイヤー） 営業用 27 普通乗用車（タクシー） 区分 用途車種名称 ＣＤ 二輪自動車 31 Ａ 原動機付自転車 33 27 Ｂ 砂利類運送用普通貨物車 18 普通乗用車（ハイヤー・タクシー） 27 Ｃ 普通型ダンプカー(2 ㌧超) 15 普通乗用車（個人タクシー) 27 Ｄ 普通型ダンプカー(2 ㌧以下) 14 小型ダンプカー 16 小型乗用車 自家用 28 小型乗用車（ハイヤー） 営業用 28 Ａ Ａ種工作車(クレーン･ショベル付) 21 小型乗用車（タクシー） 28 B Ａ種工作車(クレーン･ショベル付以外) 20 小型乗用車（ハイヤー・タクシー） 28 Ｃ Ｂ種工作車 23 小型乗用車（個人タクシー） 28 Ｄ 軽四輪乗用車 29 軽四輪貨物車 30 小型貨物車 13 小型貨物車 54 普通貨物車(0.5 ㌧以下) 50 普通貨物車(0.5 ㌧超 2 ㌧以下) 51 普通貨物車（2 トン以下） 51 普通貨物車(2 ㌧超) 52 普通貨物車(0.5 ㌧以下) 自家用 10 貨 物 車 （ ８ ナ ン バ ー ） 普通貨物車(0.5 ㌧超 2 ㌧以下) 自家用 11 バス（普通型） 25 普通貨物車（2 トン以下） 営業用 11 バス（小型） 26 農耕作業用自動車 34 用 途 区分 普通貨物車(2 ㌧超) 12 特種用途自動車(キャンピング車) 59 特種用途自動車(キャンピング車以外) 19 用 途 Ｂ 区分 自家用 営業用乗用車（6 大都市ハイヤー） Ａ レンタカー Ｒ 営業用乗用車（6 大都市タクシー） Ｂ 教習車 Ｋ 営業用乗用車（6 大都市以外のハイヤー・タクシー） Ｃ 営業用（普通・小型乗用車以外） Ｂ 営業用乗用車（個人タクシー） Ｄ 自 賠 責 用 途 車 種 コ ー ド 表 用途車種 資料３-2 ＣＤ 用途車種 ＣＤ 自家用乗合自動車 02 大型特殊自動車および小型特殊自動車 65 自家用乗用車 12 特種用途自動車（四・三） 86 自家用普通貨物自動車（２㌧超） 22 特種用途自動車（小型二輪） 81 自家用普通貨物自動車（２㌧以下） 26 特種用途（軽・検査対象外車） 82 自家用小型貨物車 32 特種用途（軽・検査対象車） 83 小型二輪自動車 47 被けん引自動車（軽（外）を除く） 94 軽自動車・検査対象外車 57 被けん引自動車（軽（外）） 99 軽自動車・検査対象車 58 原動機自転車 55 65 資料４ 損害保険会社別 会社コード表 【当組合が自動車保険情報交換制度により確認できる共済組合・保険会社（確認制度社）】 会社名 略称名 ＣＤ 会社名 略称名 ＣＤ 共栄火災海上保険株式会社 共栄火災 02 明治安田損害保険株式会社 明治安田 57 三井住友海上火災保険株式会社 三井住友 04 そんぽ２４損害保険株式会社 そんぽ２４ 58 あいおいﾆｯｾｲ同和損害保険株式会社 あいおい 08 チュ－リッヒ保険会社 チュ－リッヒ 67 東京海上日動火災保険株式会社 東京日動 09 ゼネラリ保険会社 ゼネラリ 68 セコム損害保険株式会社 セコム 11 エ－ス損害保険株式会社 エ－ス保険 66 日新火災海上保険株式会社 日新火災 14 ニュ－インディア保険会社 インディア 77 富士火災海上保険株式会社 富士火災 16 アクサ損害保険株式会社 アクサ 82 損害保険ジャパン日本興亜 損保Ｊ 17 全国労働者共済生活協同組合連合会 全労済 87 朝日火災海上保険株式会社 朝日火災 18 アドリック損害保険株式会社 アドリック 3F 大同火災海上保険株式会社 大同火災 15 ＳＢＩ損害保険株式会社 ＳＢＩ 3G セゾン自動車火災保険株式会社 セゾン 23 イーデザイン損害保険株式会社 イーデザイン 3J アリアンツ火災海上保険会社 アリアンツ 25 全日本火災共済協同組合連合会 日火連 WG ソニ－損害保険株式会社 ソニ－損害 27 北海道自動車共済協同組合 北海道共済 Z1 三井ダイレクト損害保険株式会社 三井ダイレ 28 東北自動車済協同組合 東北共済 Z2 ＡＩＵ保険会社 ＡＩＵ保険 45 関東自動車共済協同組合 関東共済 Z3 アメリカンホ－ム保険会社 アメリカン 47 中部自動車共済協同組合 中部共済 Z4 全国共済農業協同組合連合会 ＪＡ共済 51 【当組合が自動車保険情報交換制度により確認できない共済組合・保険会社】 会社名 略称名 ＣＤ 会社名 略称名 ＣＤ ロイヤルダイレクト ロイヤル TT 中国トラック交通共済協同組合 （注） 中国トラッ BB 日本教職員共済協同組合 日教済 AB 岡山県トラック交通共済協同組合（注） 岡山トラッ BC 全日本自治体労働者共済生活協同組合 自治労共済 AC 四国交通共済協同組合 BD 全国町村職員生活協同組合 町村共済 AD 九州トラック交通共済協同組合 （注） 九州トラッ BE 社団法人 市有物件 AE 南九州交通共済協同組合 BF 町村有自動車損害共済 町村有 AF (財)全国勤労者福祉・共済振興協会 全労災協会 CA 全国都市職員災害共済会 全国都市 BA 全通信労働者共済協同組合 全通信 CB 教職員共済生活協同組合 教職員共済 CC 全国市有物件災害共済会 近畿交通共済協同組合 （注） 近畿交通共 （注） 四国交通 （注） 南九州交通 ＊前契約満了後に、前契約の引受会社が発行する「無事故・事故証明書」が必要です。 ＊（注）…当該共済組合からの乗り入れ契約は禁止です。必ず、事前に組合へご相談ください。 66 資料 5 前契約等が他の共済組合等の場合の取付書類 （共済期間の初日が平成 2７年 10 月 1 日以後の契約） 【前契約が他の共済組合等の場合】 前契約 引受会社 新等級制度 確認制度社 *3 上記以外 前契約 新契約締結時(乗入) 前々契約 導入社 共済証書等 未導入社 *4 共済証書等 導入社 共済証書等 未導入社 *4 共済証書等 前契約満了後 前契約 前々契約 ― 共済証書等 *2 ― 導入社 未導入社 ― 共済証書等 *2 導入社 未導入社 ― ― 無事故・事故 証明書*1 ― ― 無事故・事故 ― 証明書 無事故・事故 無事故・事故 証明書 証明書*1 無事故・事故 ― 証明書 ＊前契約が等級制度・契約ランク制度以外の共済組合等である場合は、無事故期間が記載された 証明書を提出してください。 ＊証明日は、前契約の終了日以降の日であるものに限ります。 *1…前々契約の引受会社が確認制度社の場合は、証明書の提出を省略できます。 *2…前々契約の共済証書等が必要です。契約申込書の備考欄へ前々契約の内容（引受会社 名・証書番号・適用等級等）を記入してください。万一、前々契約の共済証書等が提 出できない場合は、前々契約の引受会社が発行した無事故・事故証明書を提出してく ださい。 *3…新等級制度の未導入社には、事故有期間の表示がありません。 【複数所有新規契約の他の自動車の契約が他の共済組合等の場合】 他の自動車の契約 契約締結時 新契約の共済期間の初日以後 確認制度社 共済証書等 ― 共済証書等 契約証明書 *証明日が複数所有新規契約の共済期間の初日 の翌日以後の日であるものに限ります。 上記以外 ＊無事故・事故証明書の提出期限 … 新契約の始期日から１ヶ月以内 67 資料６ 契 約 の 形 態 に つ い て ・申込者（契約者）…共済契約を申込み、共済掛金を支払う義務を負う者 ・記名被共済者 …被共済自動車を主に使用する者 ・車両所有者 …被共済自動車を実態上所有する者 ＊所有権留保条項付売買契約またはリース契約に基づく自動車等の場合は、留保・リース区分に○印を記入 名義相違 …車両所有者と車検証上の所有者が異なる場合に記入 ＊車検証の所有者とは ①名義変更前等の理由により実態の所有・使用者と相違するときは、車検証上の所有者 ②所有権留保条項付売買契約に基づく自動車等の場合は、車検証の使用者 《具体例》 ① 実態上 の管理 本人の車を本人が契約する場合 所有者 山田太郎 使用者 山田太郎 車検証 上名義 リ－スカ－（1年以上を期間とする貸借契約）を借受 人が契約する場合 西日本リ－ス 西日本リ－ス 所有者 所有者 実態上 車検証 株式会社 株式会社 の管理 上名義 山田太郎 山田太郎 使用者 使用者 (借受人） (借受人) ⑤ 所有者 山田太郎 使用者 山田太郎 契約者 山田太郎 契約者 山田太郎 車両所有者 山田太郎 車両所有者 山田太郎 名義相違 － 名義相違 － 記名被共済者 山田太郎 記名被共済者 山田太郎 ② 実態上 の管理 子供の車を親が契約する場合 所有者 山田次郎(子) 使用者 山田次郎(子) 車検証 上名義 本人の所有・使用であるが所有権留保条項付売買契 約により車検証の所有者がﾃﾞｨ-ﾗ-の場合 日産自動車 所有者 山田太郎 所有者 実態上 車検証 株式会社 の管理 上名義 使用者 山田太郎 使用者 山田太郎 ⑥ 所有者 山田次郎(子) 使用者 山田次郎(子) 契約者 山田太郎（親） 契約者 山田太郎 車両所有者 山田次郎 車両所有者 山田太郎 名義相違 － 名義相違 － 記名被共済者 山田次郎 記名被共済者 山田太郎 ③ 実態上 の管理 会社が従業員の車を契約する場合 所有者 山田太郎 使用者 山田太郎 車検証 上名義 留保・ﾘｰｽ① ⑦ 所有者 山田太郎 使用者 山田太郎 実態上 の管理 留保・ﾘｰｽ① 本人の所有・使用であるが名義変更前のため、車検 証上の所有者・使用者が異なる場合 所有者 山田太郎 使用者 山田太郎 契約者 福岡商事株式会社 契約者 山田太郎 車両所有者 山田太郎 車両所有者 山田太郎 名義相違 － 名義相違 白水二郎 記名被共済者 山田太郎 記名被共済者 山田太郎 車検証 上名義 所有者 白水二郎 使用者 川上三郎 名義残り リ－スカ－（1年以上を期間とする貸借契約）をリ－ ス業者が契約する場合 西日本リ－ス 西日本リ－ス 所有者 所有者 実態上 車検証 株式会社 株式会社 の管理 上名義 福岡商事 福岡商事 使用者 使用者 株式会社 株式会社 本人の所有・使用であるが名義変更前のため、車検 証上の所有者・使用者が異なる場合 日産自動車 所有者 山田太郎 所有者 実態上 車検証 株式会社 の管理 上名義 使用者 山田太郎 使用者 白水二郎 契約者 西日本リ－ス株式会社 契約者 山田太郎 車両所有者 福岡商事株式会社 車両所有者 山田太郎 留保・ﾘｰｽ① 名義相違 － 名義相違 白水二郎 名義残り 記名被共済者 福岡商事株式会社 記名被共済者 山田太郎 ④ 留保・ﾘｰｽ① ⑧ 68 ⑨-1 実態上 の管理 子供本人の所有・使用であるが、親から車を譲り受 け名義変更しないまま使用する場合 所有者 山田次郎(子) 使用者 山田次郎(子) 車検証 上名義 所有者 山田太郎(親) 使用者 山田太郎(親) 子供本人の所有・使用であるが、親が所有権留保条 項付売買契約で購入し、買い与えられている場合 日産自動車 所有者 山田次郎(子) 所有者 実態上 車検証 株式会社 の管理 上名義 使用者 山田次郎(子) 使用者 山田太郎(親) ⑨-2 契約者 山田次郎 契約者 山田次郎 車両所有者 山田次郎 車両所有者 山田次郎 留保・ﾘｰｽ① 名義相違 山田太郎（親） 名義相違 山田太郎（親） 名義残り 記名被共済者 山田次郎 記名被共済者 山田次郎 ⑩-1 実態上 の管理 名義残り 子供本人の使用であるが、所有は親である場合 所有者 山田太郎(親) 使用者 山田次郎(子) 車検証 上名義 所有者 山田太郎(親) 使用者 山田次郎(子) 親が所有権留保条項付売買契約で購入し、子供に使 用させている場合 日産自動車 所有者 山田次郎(子) 所有者 実態上 車検証 株式会社 の管理 上名義 使用者 山田次郎(子) 使用者 山田太郎(親) ⑩-2 契約者 山田次郎 契約者 山田次郎 車両所有者 山田太郎（親） 車両所有者 山田太郎（親） 名義相違 － 名義相違 － 記名被共済者 山田次郎 記名被共済者 山田次郎 ⑪ 実態上 の管理 本人の所有・使用であるが親類の名前で車検を受け たため、車検証名義が異なる場合 所有者 山田太郎 使用者 山田太郎 契約者 山田太郎 車両所有者 山田太郎 名義相違 川上三郎 記名被共済者 山田太郎 車検証 上名義 所有者 川上三郎 使用者 川上三郎 名義借り 69 留保・ﾘｰｽ① 資料７ 事 故 件 数 カ ウ 条項・特約名 ン ト 共済金 ※各共済金単独支払の場合 事故原因 ３等級 ダウン事故 対人賠償共済 ○ 自損事故傷害特約 ○ １等級 ダウン事故 （注 2） 無共済車傷害特約 ノーカウント事 故 ○ 対物賠償共済 ○ 対物超過修理費用特約 ○ 人身傷害共済 ○ 搭乗者傷害共済 ○ 車両共済金 （費用以外） 車両共済 （注 1）以外 ○ （注 1） ○ 費用 ○ 車両無過失事故に関する特則に係る事故 ○ 車両超過修理費用特約 ○ 被共済自動車の 盗難に関する 代車等費用共済金 ○ 代車等費用特約 車両全損時 諸費用特約 全損時諸費用共済金 （注 1）以外 ○ （注 1） ○ 車両新価特約 ロードアシスタンス 代車費用特約 事故・故障時 代車費用特約 ロードアシスタンス ○ 代車費用共済金 ○ 代車費用共済金 ○ 宿泊移動費用特約 宿泊移動費用 共済金 ロードアシスタンス ロードアシスタンス 特約 費用共済金 （注 1）以外 ○ （注 1） ○ ○ 原付バイク特約（人傷あり）、（人傷なし） ○ 弁護士費用特約 ○ 臨時費用特約 ○ （注 1）の事故とは、次の原因によるものをいう。 ① 火災または爆発（飛来中または落下中以外の他物との衝突もしくは接触または転覆もしくは墜落によって生じた 火災または爆発を除く。） ② 盗難 ③ 騒じょうまたは労働争議に伴う暴力行為または破壊行為 ④ 台風、たつ巻、こう水または高潮 ⑤ 落書または窓ガラス破損（飛来中または落下中以外の他物との衝突もしくは接触または転覆もしくは墜落によっ て生じた窓ガラス破損を除く。） ⑥ いたずら（被共済自動車の運行によるものおよび被共済自動車と他の自動車（原動機付自転車を含む。）との衝突 または接触によるものを除く。） ⑦ 飛来中または落下中の他物との衝突 ⑧ 上記のほか、偶然な事故によって生じた損害（他物との衝突もしくは接触または被共済自動車の転覆もしくは墜 落を除く。） 70 資料８ 変 更 （ 異 動 ） 処 理 方 法 変更（異動） ・車両入替・任意解約・中途更改処理の計算方法が変更になります。 契約の形態によって、または、条件によって計算方法に相違がありますので、注意が必要です。 【１年契約の場合】 契約条件 払込方法 変更 中途 更改 任意 解約 ３要件 充足 ２要件 充足 上記 以外 通常 解約 全部 解約 全車 削除 集団・従業員団体 一般 集団扱・団体扱 フリート契約者 非集金 全車両以外 全車 一括 払 一般 分割 大口 分割 一括 払 団体 分割 一括 払 一般 分割 大口 分割 一括 払 一般 分割 大口 分割 一括 払 大口 分割 短期 月割 短期 月割 月割 月割 月割 月割 短期 月割 短期 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 － － 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 － － 短期 月割 短期 月割 月割 月割 月割 月割 短期 月割 短期 － － 短期 月割 短期 月割 月割 月割 月割 月割 短期 月割 短期 日割 日割 － － － － － － － 短期 － － － 短期 短期 － － － － － － － － － － － 短期 短期 【短期契約の場合】 集団・従業員団体 契約条件 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 一般 集団扱 団体扱 フリート契約者 非集金 全車両以外 全車両 共済期間 通算特則 左記 以外 共済期間 通算特則 共済期間 通算特則 左記 以外 審査日 統一 満期日 統一 左記 以外 短期契約 日割 短期 月割 日割 短期 日割 日割 短期 日割 変更 日割 短期 月割 日割 月割 日割 短期 短期 日割 ３要件 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 日割 充足 中途 ２要件 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 月割 更改 充足 上記 短期 短期 月割 月割 月割 短期 短期 短期 以外 通常 短期 短期 月割 月割 月割 短期 短期 短期 解約 任意 全部 － － － － － － － － 解約 解約 全車 － － － － － － － － 削除 ３要件 … ①変更処理ができない ②新契約の共済期間が１年 ③補償種目の削除がない ２要件 … ①新契約の共済期間が１年 ②補償種目の削除がない 解約・中途更改計算時に追加共済掛金が発生した場合は、徴収しなければならない。 集団・団体扱契約は、「共済期間通算による等級継承に関する特則」適用時のみ、短期契約が可能。 フリート契約は、「共済期間通算による等級継承に関する特則」の適用はできない。 71 － － － 日割 短期 短期 資料９ 追加・返還共済掛金の徴収方法 追加共済掛金・訂正共済掛金の口座振替に関する特約を適用できる場合は、変更（異動）時の追 加・返還共済掛金の取扱いは下表のとおりの方法が選択できます。 変更（異動）処理・訂正処理 追加共済掛金 一括払 (初回口振) 一般分割 (口座 11･12) 返還共済掛金 ①翌月一括請求 ①初回未納…完納後一括返還 ②変更時徴収 ②初回完納時…変更時返還 ①翌月一括請求 ①翌月減額請求 ②翌月加算請求 (残払込回数で分割) (残払込回数で分割) ②完納時…変更時一括返還 ③変更時一括徴収 ①翌月一括請求 全車 × ③変更時一括徴収 座 ①翌月一括請求 全車 口 (残払込回数で分割) (残払込回数で分割) 口 大 ①翌月減額請求 ②翌月加算請求 ②完納時…変更時一括返還 ①翌月減額請求 ②翌月加算請求 (残払込回数で分割) (残払込回数で分割) ②完納時…精算日 or 変更時一括返還 ③精算日 or 変更時一括徴収 分 ①初回…変更時徴収 全車 割 × (残払込回数＋１で分割) 手 ②変更時一括徴収 集 ①初回…変更時徴収 全車 ①翌月減額請求 2 回目以降…翌月加算請求 (残払込回数で分割) ②完納時…変更時一括返還 ①翌月減額請求 2 回目以降…翌月加算請求 (残払込回数＋１で分割) (残払込回数で分割) ②完納時…精算日 or 変更時一括返還 ②精算日 or 変更時一括徴収 （注 1）残払込回数…変更（異動）計上月の翌月以降の分割共済掛金残払込回数（変更（異動）計 上月の翌月からカウント） （注 2）「翌月」…変更（異動）計上月の翌月のことをいいます。 72 資料１０ ご契約の引受に関するお願い 次の共済契約について、事前に支部・支局長、事業部長にご相談ください。 始期日が平成２７年１０月１日以後の契約に適用 １．飲酒・無免許等事故が発生した契約 ２．違法改造車の契約、特別危険共済掛金率適用契約者の契約 契約のお引き受けはできません ３．期限切れ契約（満期日の翌日から８日以上） ただし、「ノンフリート等級継承特則」または「継続契約の取扱に関する特約」の適用条件を充足し ない契約のお引き受けはできません。 ４．１・２等級の新規・乗入契約 ただし、フリート契約、ノンフリート多数割引適用契約以外はお引き受けできません。 ５．１・２等級の継続契約（フリート契約を除く、前年事故発生契約のみ） ただし、「他の契約」がない場合はお引き受けできません。 ＊「他の契約」とは、下記の場合をいいます。 ・契約者（法人の場合は代表者）・配偶者・それらの者の親族が締結する７等級以上の当組合契約 ・契約者が代表である法人等または契約者の関連会社等が締結する７等級以上の当組合契約 ６．型式不明車の車両共済金額５００万円以上の契約（フリート契約を除く、新規・変更付帯契約のみ） ７．車両共済金額１，０００万円（自家用８車種・二輪・原付以外は３，０００万円）以上の契約 （フリート契約を除く、新規・変更付帯および前年付帯事故発生契約のみ） ８．二輪・原付の人身傷害付帯契約（新規・変更付帯および前年付帯事故発生契約のみ） ただし、フリート契約、ノンフリート多数割引適用契約等のすべての車両を引き受ける場合以外は お引き受けできません。 ９．ロードアシスタンス対象外特約を付帯するフリート契約者 フリート契約者以外はお引き受けできません。 １０．車両無過失事故に関する特則の対象外特約を付帯するフリート契約者 フリート契約者（取扱方式がＢ方式）以外はお引き受けできません。 １１．フリート新規契約等級が５等級以下（損害率０％の場合を除く）または２年連続損害率１００％以上 のフリート契約者 １２．他社のフリート割引割増率が第１種デメリット料率（０％未満）または読替等級が４等級以下の契約 者 １３．過去に解除歴がある契約者または引受抑制により謝絶した契約者 ただし、掛金不払による解除で新契約の払込方法が「分割払」または「初回口座一括払」以外の 場合は除きます。 １４．自動車検査証名義相違契約 （フリート契約・ノンフリート多数割引適用契約、記名被共済者が企業体の集団団体契約のみ） １５．口座振替不能７回以上の継続契約（一般分割の場合のみ） １６．１名共済金額１，０００万円（二輪･原付･農耕作業用自動車･バスは５００万円）超の搭乗者共済 １７．搭乗者共済の医療共済金（日数払）特約付帯契約 ただし、フリート契約、ノンフリート多数割引適用契約等のすべての車両を引き受ける場合以外は お引き受けできません。 １８．当組合の事業地域外の共済契約（契約者の居住地または使用の本拠地が地域外） １９．支部・支局長、事業部長より指定された契約等 ＊上記 6.7.8.17 については、変更による条件変更・追加・増額も対象となります 73 74