平成25年度 神戸市国民健康保険の 神戸市国民健康保険の医療費適正

平成２５年度 神戸市国民健康保険の医療費適正化
神戸市国民健康保険の医療費適正化に関する業務
医療費適正化に関する業務
（ジェネリック医薬品
医薬品差額通知・レセプト
差額通知・レセプト自動
自動点検
点検・医療費分析
・医療費分析）
（ジェネリック
医薬品
差額通知・レセプト
自動
点検
・医療費分析
）委託仕様書
１．業務委託内容
レセプトデータを取り込み（歯科を除く）
、機械的処理により被保険者マスタと突合させ
ることで、①ジェネリック医薬品差額通知を作成し、②レセプト点検システムによるレセ
プトの自動点検を行い、③レセプトデータを用いた医療費分析を行う。
２．委託期間
契約締結の日から平成２６年３月３１日まで
３．委託業務の詳細
３－１． レセプトデータの取込み及び被保険者マスタとの突合
（１）委託者から受託者に提供するデータ
①被保険者マスタ
加入者の資格及び宛名情報。
本市規定のＣＳＶデータを提供する。
②レセプトデータ
兵庫県国民健康保険団体連合会より提供される医科及び調剤のレセ電コード情
報ファイル（ＣＳＶデータ）
医科・・・
【ＲＥＪＩＭＴ】から始まるＣＳＶデータ
ＤＰＣ・・
【ＲＤＪＩＭ】から始まるＣＳＶデータ
調剤・・・
【ＲＥＪＴＲＴ】から始まるＣＳＶデータ
③通知除外対象者データ
ジェネリック医薬品差額通知の作成対象から除外する世帯の一覧。
本市規定のＣＳＶデータを提供する。
（２）データの突合
上記（１）①②のデータを突合させ、レセプト情報のデータベースを作成する。
３－２． ジェネリック医薬品差額通知
神戸市国民健康保険被保険者が、ジェネリック医薬品に切り替えた場合の自己負担
額の軽減効果等を記載した通知書を、委託者が指定する条件をもとに作成する。
（１） 事前分析
レセプトデータ及び被保険者マスタを突合して作成したデータベースをもとに、ジェ
ネリック医薬品の使用状況・通知を行った際の効果見込について事前分析を行う。
①ジェネリック医薬品の使用状況の分析
金額ベース・数量ベースそれぞれのジェネリック医薬品の使用状況について分析する。
②薬効分類別軽減可能額の分析
ジェネリック医薬品に変更した場合の効果額を、薬効分類ごとに抽出する。
③効果見込の算定
ジェネリック医薬品差額通知を送付した際の効果見込を算定する。
（２）通知書の作成
①作成条件
平成２５年９月審査分（８月診療分：月遅れ請求分は除く）のレセプトにおいて、
最も効果額の低いジェネリック医薬品に変更した場合に、１ヶ月当たりの自己負担
金額の差額が１００円以上となる被保険者のうち、自己負担額の軽減効果額が上位
10,000 人（上位 10,000 位までが 10,000 人以上になる場合は、9,999 位までを対象
とする）に対し、１回通知を行う。
（２月末頃送付予定）
但し、次の条件のもと、作成することとする。
ⅰ．医薬品の薬価基準コードをもとにし、先発医薬品とジェネリック医薬品の効能
効果が異なる医薬品は対象外とする。
ⅱ．先発医薬品と剤形や規格単位が一致するものに限ること。
ⅲ．安定供給体制が整備されており、ジェネリック医薬品の取り揃え等に障害のな
い製薬会社の医薬品に限ること。
ⅳ．生活習慣病にかかる医薬品を対象とし、短期療養・精神疾患・がん治療・注射
薬・その他医師から告知を受けていない可能性のある医薬品等は通知対象外と
する。
ⅴ．公費対象者及び通知除外対象者データに設定のある被保険者について、通知を
作成しないこと。
ⅵ．院外処方分についてのみ対象とし、院内処方分については作成しないこと。
ⅶ．通知書にジェネリック医薬品に関する周知・啓発にかかる記載を行うこと。な
お、内容については委託者と受託者の協議のうえ作成すること。
ⅷ．通知書の送付対象者リストをデータ作成し、納品すること。
ⅸ．通知書の個々の送付内容が分かるデータを作成し、納品すること。
②通知書の作成仕様
ⅰ．封書様式で送付すること。
ⅱ．両面カラー刷りで作成すること。
ⅲ．文言の修正変更ができること。
ⅳ．日本郵便所定のカスタマーバーコードを印字すること。
ⅴ．受託者において作成する専用封筒に封入封緘すること。
③通知書の記載内容
住所・氏名・処方月・処方医薬品名・薬品量・軽減効果額のほか、委託者と受託者
協議の上、必要な事項を記載する。
（３）コールセンターの設置
①ジェネリック医薬品に関する知識を有する専門スタッフ（薬剤師等）が問い合わせ
に対応すること。
②電話回線を十分に保有し、問い合わせが集中するピーク時にも対応できること。
③通知書発送後、ただちに業務を開始すること。また、契約期間外でも対応可能なこ
と。
④開設時間は、月曜日～金曜日（祝日を除く）の 9 時～17 時に準じること。
⑤フリーダイヤルでの設置とすること。
⑥契約期間中の問い合わせ内容及び件数についてまとめた報告書を翌月に納品する
こと。
（４）納品について
①納品物
ⅰ．ジェネリック医薬品の使用状況の事前分析資料
ⅱ．薬効分類別軽減可能額の事前分析資料
ⅲ．効果見込の事前算定資料
ⅳ．ジェネリック医薬品差額通知（封緘済）及びミスプリント分通知書
ⅴ．送付対象者一覧（エクセル等、容易に検索できる形式とする。）
ⅵ．通知書の複製データ（エクセル等、容易に検索できる形式とする。）
ⅶ．コールセンター問合せ内容報告書
※データでの納品物は、ＣＤまたはＤＶＤによる納品とする。（暗号化すること。
）
②納品場所
神戸市国保年金医療課
※但し、ジェネリック医薬品差額通知（封緘済）については、指定する日に指定
する郵便局へ持ち込むこと。
３－３． レセプト点検システムによる自動点検
レセプトデータ及び被保険者マスタを突合して作成したデータベースをもとに、レセプ
ト点検システムを稼動させ、１ヶ月単位でレセプトの自動点検を行う。
（１）点検対象レセプト
平成２５年９月審査分レセプト（医科・調剤） 約 450,000 件
（２）業務内容
下記①～③の点検内容に基づく点検を行うとともに、複数月のレセプトを処理した場合
に可能な縦覧点検の内容についても提案すること。
①単月点検
・投薬に対する病名漏れ
・投薬日数に制限のある薬剤
・用法、用量から見た過重投与
・同一薬効製剤の併用投与
・検査に対する病名もれ
等
②横覧点検
・退院後の医学管理料の算定（同一医療機関）
・検査・画像診断等 2 回目以降算定の確認（同一医療機関）
・入院・外来で同一検査の実施（同一医療機関）
・他の医療機関に入院中で、医学管理や在宅療養指導管理料を算定（複数医療機関）
・在宅療養指導管理料を 2 以上の医療機関で算定（複数医療機関）
等
③突合点検
・投薬に対する病名もれ
・投薬日数に制限のある薬剤
・用法・用量から見た過剰投与
・同一薬効製剤の併用投与
等
④縦覧点検
・薬剤管理指導料を算定する日の間隔
・連月画一的に検査を行っているもの
・投与日数に制限がある薬剤
等
（３）納品について
①納品物
ⅰ．点検処理において構築されたデータベース（CSV 等の、アクセス等で使用できる
容易な形式とする。
）
ⅱ．点検結果一覧表
点検の結果、請求内容に疑義のあるレセプトの一覧を、エクセル形式のデータで
作成する。その際、個々のレセプトを特定するための情報（保険者番号・被保険者
証番号・性別・生年月日・診療年月・点数表・医療機関番号・医療機関名・決定点
数・レセプト全国共通キー等）及び、点検の結果生じた疑義の内容を明確に表示す
ること。また、見やすいレイアウトとすること。
ⅲ．点検結果集計表
点検対象として抽出したレセプトの統計を取る。
例）請求内容に疑義の生じたレセプトの件数が多い医療機関（上位３０機関）の
一覧表の作成、及び、その医療機関ごとに生じた疑義内容の統計を取る。
※ ＣＤまたはＤＶＤでの納品とする。（暗号化すること。
）
②納品場所
国保年金医療課
（４）その他
・ レセプト全件について、網羅的かつ均一な点検を実施すること。その為に、レセプ
トイメージを閲覧しながらの人的な目視点検ではなく、コンピュータシステムを用
いて、自動的な内容審査が実施できる仕組みを有する事。
・ 点検システムは、随時発生する診療報酬に関する法改定や、各種マスタ情報の改定
などに即時対応し、常に最新の情報にて点検を実施する為の機能を有すること。
３－４． レセプトデータを用いた医療費分析
レセプトデータ及び被保険者マスタを突合して作成したデータベースをもとに、保健事
業に直結する分析を行い、保健指導の対象者リストを提出する。
（１）対象レセプト
平成２５年９月審査分レセプト（医科・調剤） 約 450,000 件
（２）分析内容
①糖尿病性腎症患者に関する分析
糖尿病患者については、腎症の悪化等、重症化を阻止・遅延させることを目的とし、
保健指導対象者に適切な患者数を算出すること。レセプトに記載された傷病識別情
報、医薬品識別情報及び診療行為識別情報に基づき、傷病の病期別の患者を抽出・
階層化すること。
②重複受診・重複服薬に関する分析
重複受診、重複服薬の患者について、その要因となる疾病や薬剤、患者数を分析す
ること。
③薬剤併用禁忌の発生状況における分析
分析対象期間における併用禁忌の組み合わせ薬剤のリスト、患者リストを抽出する
こと。分析に使用する薬剤及び禁忌情報は最新のデータを用いること。
④ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）患者に関する分析
分析対象期間の本市におけるＣＯＰＤ患者の分析を行うこと。ＣＯＰＤ患者の患者
数、投薬治療の有無、医療費、併存疾患等の分析を行うこと。また、医療機関毎の
分析を行い、ＣＯＰＤの検査が可能な医療機関数等も分析すること。
⑤高額レセプトに関する分析
総医療費が２００万円以上の高額レセプトについて、傷病名ごと・性別・年齢別で
集計を行い、請求件数や請求率について分析を行う。
⑥悪性新生物に関する分析
五大がん（肺がん・胃がん・大腸がん・乳がん・子宮がん）、肝臓がん、前立腺がん
に関しての集計・分析を行う。
⑦その他
複数月のレセプトを処理することによって有効な内容の分析がある場合は併せて提
案すること。また、上記分析のほか、保健指導の対象とした際に、医療費の削減効
果の高い指導対象者を抽出する等、保健事業に有効な内容の分析を行う。
（３）納品について
①納品物
・糖尿病性腎症の保健指導対象者リスト（病期の階層化毎、区毎）
・重複受診・重複服薬指導対象者リスト（区毎）
・薬剤併用禁忌対象者リスト（区毎）
・ＣＯＰＤ（慢性閉塞性肺疾患）患者リスト、呼吸機能を検査する医療機器を備え
る医療機関リスト（区毎）
・高額レセプト分析結果・対象者リスト（区毎）
・悪性新生物に関する分析結果・対象者リスト（区毎）
・その他分析において抽出された対象者リスト（区毎）
※各リストはエクセル等で容易に検索できる形式とする。
・医療費分析業務において構築されたデータベース（CSV 等の、アクセス等で使用で
きる容易な形式とする。
）
※ ＣＤまたはＤＶＤでの納品とする。（暗号化すること。
）
４．セキュリティ対策について
・ 業務を実施するための個人情報の取り扱いについては、関係諸法令並びに契約時に
取交わす「神戸市情報セキュリティポリシー」を遵守すること。
・ 作業場所は、個人情報を取り扱う上で十分なセキュリティ設備を備えていることと
する。
・ プライバシーマークを取得していること。
・ 納品物の授受等は、十分な強度があり、磁器を遮断する保管箱で、運送会社の「貴
重品取扱、セキュリティ便」等を使用するなど、個人情報が漏洩しないように万全
を期するものとする。
・ 契約終了後、本市が提供したデータは返却し、バックアップデータは復元不可能な
形で完全に消去すること。また、消去完了後、報告書を提出すること。
【資格について】
・ 業務遂行に必要となる以下の資格・認証を有すること（もしくは、資格・認証を有
するか、同様の体制を保持している事を証明する事。）
①セキュリティー関連
ISO27001（ISMS）
②品質管理関連
ISO9001
【作業拠点について】
施錠管理された業務専用の部屋にて実施し、作業者および関係者以外の入室を禁
止する等、安全性、機密性の高い場所にて実施すること。
５．守秘義務
本業務の実施により知り得た秘密を他に漏らしてはいけない。本契約期間満了後又
は契約解除後においても同様とする。
６．その他
（１） 本仕様書に記載のない事項については、委託者と受託者で協議のうえ、決定する
こと。
（２） 受託者は、受託業務の全部または一部を第三者に委託する場合は、あらかじめ委
託者の承諾を得ること。また、再委託先との契約に当たっては、受託者と同等の
義務を負わせ、再委託した業務に伴う第三者の行為についての責任は受託者が負
うこと。
（３） 受託者は、受領したレセプトデータについて、以下の要件を満たすデータセンタ
ーなどに設置をするものとする。現時点でその環境が整っていない場合は、運用
開始までに構築すること。
ア．サーバー設置拠点が日本国内であること。
イ．万が一の災害にそなえ、停電対策および防災対策がとられていること。また、
各対策方法について、システム運用に障害の発生しない手段を用いること。
ウ．災害発生時はデータを喪失することなく復旧を可能とする仕組みを有するこ
と。
エ．データ漏洩リスクに対するセキュリティ対策がとられていること。
オ．国内にデータ及びシステムのバックアップができる仕組みをもつこと。
７．レセプト件数（参考）
医科・・・3,000,000 件／年
調剤・・・2,000,000 件／年
歯科・・・720,000 件／年
以上