症候学 痛みへのアプローチ

症候学 痛みへのアプローチ
小林只
ハジメに
・症候学：神経に関する症候
– 痛み：
– かゆみ ＝軽い痛み
– 痺れ
＝神経の刺激 or 脱抑制
• 痛みの種類と分類
• 病態生理とアプローチ
痛みってなに？
• どこで感じる？
⇒脳
• 経路は？
• どんな種類がある？
⇒体性痛、内臓痛、関
連痛、放散痛 etc
小まとめ
痛みの３種類
–体性痛（Aδ）：重症、局在
–内臓痛（C）：まだ軽症、自律神経
–関連痛（C）：疾患の原因臓器絞りに！
⇒この順に病気の重症度が決定！
• 体性痛を
δ繊維⇒
体性痛を感じる場所
じる場所：
場所：Aδ
繊維⇒大脳皮質
皮膚、
皮膚、壁側腹膜・
壁側腹膜・胸膜、
胸膜、髄膜、
髄膜、骨膜、
骨膜、粘膜（
粘膜（口腔、
口腔、肛門）
肛門）な
どの外部
外側の膜」
どの外部⇒
外部⇒内部保護するための
内部保護するための「
するための「外側の
⇒横紋筋の
横紋筋の構造物、
構造物、炎症増悪刺激に
炎症増悪刺激に敏感（
敏感（伸展で
伸展で痛い）
• 内臓痛を
繊維⇒
内臓痛を感じる場所
じる場所：
場所：C繊維
繊維⇒視床
臓側腹膜・
臓側腹膜・胸膜、
胸膜、自律神経支配が
自律神経支配が非常に
非常に優位な
優位な構造（
構造（内
臓・血管など
血管など）
など）を構成する
構成する「
する「内側の
内側の膜」
⇒平滑筋の
平滑筋の構造物
Eg）
）食道、
食道、肝臓、
肝臓、肺、動脈、
動脈、静脈、
静脈、リンパ管
リンパ管、消化管
・ 関連痛
関連痛：
：胚の時期にその
時期にその臓器
にその臓器の
臓器の起源となった
起源となった皮膚
となった皮膚
節分節の
ネッター解剖図参照
節分節の領域に
領域に一致する
一致する。
する。 ネッター解剖図参照
各臓器の痛みの感じる場所①
• 脳：痛覚ない。痛みを感じるのは髄膜、血管、
周囲筋肉
• 食道：上部（Ａδ）と下部（Ｃ）で違う。漿膜なし。
• 肺：臓側／壁側胸膜、血管
• 心臓：心筋、自律神経支配大・心膜・神経（交、
副、横隔N）、筋肉＝交、結節＝副
• 肝臓：肝周囲膜、血管（横隔N）
• 脾臓：自律神経支配が弱い
各臓器の痛みの感じる場所②
• 胆嚢・胆管・消化管・尿管：平滑筋の過収縮
（粘膜虚血）、パンパン伸張（粘膜虚血）
• 腎臓：ゲルタ筋膜、尿管（平滑筋）
• 動脈＞静脈＞リンパ管：で自律神経支配が
大きい。リンパ管ほど受動的ポンプで運搬
（筋、肺横隔膜・血管）
• 皮膚：外部防御（Ａδ）
Ｅｇ）髄膜腫、脳梗塞（前、中大脳動脈）
痛みへのアプローチ
1. 関連痛（C＝内側の膜）の否定！
1. ：疾患の原因臓器絞りに！
2. 体性痛（Aδ＝外側の膜）の否定：重
症、局在
1. 修飾がない。Pin-point。
2. 否定の所見Sppinを知る。外膜刺激症
状（腹膜、胸膜、髄膜など）
3. 内臓痛（C）：まだ軽症、自律神経
１．関連痛を
関連痛を否定する
否定する！！
する！！
● 左肩や
左肩や左腕に
左腕に放散する
放散する胸痛
する胸痛および
胸痛および咽頭痛虚血性心疾患
および咽頭痛虚血性心疾患
● 左肩に
左肩に放散する
放散する上部腹痛急性膵炎
する上部腹痛急性膵炎
● 右肩に
右肩に放散する
放散する右上腹部痛胆嚢疾患
する右上腹部痛胆嚢疾患、
右上腹部痛胆嚢疾患、肝臓疾患
● 上腹部痛から
上腹部痛から移動
右下腹部に限局する
限局する疼痛急性虫垂炎
から移動し
移動し右下腹部に
する疼痛急性虫垂炎
⇒このため、
このため、肩や喉の痛みを訴
みを訴える患者
える患者さんが
患者さんが受診
さんが受診した
受診した整形
した整形
外科や
外科や耳鼻科などでは
耳鼻科などでは、
などでは、必ず関連痛を
関連痛を否定すること
否定すること、
すること、疑わし
い場合は
場合は心電図をとることが
心電図をとることが重要
をとることが重要です
重要です。
です。
⇒以上のように
以上のように、
のように、疼痛を
疼痛を詳しく知
しく知ることは非常
ることは非常に
非常に重要な
重要な意味を
意味を
持つため、
つため、問診では
問診では必
では必ず主要な
主要な「１０の
１０の要素」、
要素」、また
」、また
「OPQRST」
」を聞き取ってください
２．体性痛（Aδ）
• 感度Sppinな所見
1. 修飾がない。Pin-point。圧痛。炎症
2. 外膜刺激症状（腹膜、胸膜、髄膜など）
– 腹膜：tapping,踵落とし,咳,歩く
– 胸膜：呼吸、直接/関節前後圧痛、
– 髄膜：jolt accentuation, neck flexion
• 特異度↑Snoutな所見
• 圧痛：反跳痛、硬直、圧痛など
薬で鑑別
圧痛
筋性防御
反跳圧痛
第1選択
薬の例
軽度内臓痛
重度内臓痛
（ 疝痛）
疝痛 ）
＋
－
－
＋
＋
－
体性痛
ブスコパン®
＋
＋
＋
ソセゴン®
(scopolamine butylbromide)
(pentazocine)
• 体性痛が疑われるときには、上記の表のように第1選択
薬としてソセゴン®を使用してもよいですが、体性痛と類
似した疝痛を完全に否定したいときには、ダメモトでブス
コパン®を投与して効果がないことを確認してからソセゴ
ン®を投与する方法もあります。
３．内臓痛（C）
• まだ軽症
• 修飾あり
• 自律神経症状；悪心嘔吐、倦怠感、
不定愁訴など
• 局在がハッキリしない。
まとめ：痛みへのアプローチ
1. 関連痛（C＝内側の膜）の否定！
1. ：疾患の原因臓器絞りに！
2. 体性痛（Aδ＝外側の膜）の否定：重
症、局在
1. 修飾がない。Pin-point。
2. 否定の所見Sppinを知る。外膜刺激症
状（腹膜、胸膜、髄膜など）
3. 内臓痛（C）：まだ軽症、自律神経
手術適応
• 病名ではない＜局所因子で決まる
• 壊死、穿孔、破裂など体が自分で治せなさそ
うなもの。
• 体性痛＞内臓痛