失業(求職)状況申告書

別紙１
台帳番号
CD
失業(求職)状況申告書
(あて先)大阪市長　平成　年　月　日
大阪市個人市民税減免取扱要綱第６条第４項または第５項の規定に基づき、次の
とおり失業(求職)状況を申告します。
住所
（フリガナ）
電話番号 ―　―
氏名・印
失業中就職活動を行いましたか（次の１から３を選び、記載してください。）
１　求職活動中（※失業手当受給中の方は雇用保険受給者証の両面をコピーし添付してください。）
就職活動の方法
活動日
利用した機関の名称
就職活動の内容
（ア）公共職業安定所又は地方運輸局に
よる職業相談、職業紹介等
（イ）民間職業紹介機関による職業相
談、職業紹介等
（ウ）労働者派遣機関による派遣就業相
談等
（エ）公的機関等による職業相談等
（ア）～（エ）以外で、直接事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記載してください。
事業所名、部署
応募日
応募の結果
（電話番号　）
（電話番号　）
２　求職活動を行っていない
理由
□病気療養中　□その他
□介護中
□育児中
３　就職または開業している
就職日
就職先事業所名
就職先住所
就
職
開業日
開
業
開業先住所及び屋号
税務署への開業届の有無
□有り　□無し
別紙２
〒000-0000
大阪市○○区○丁目○番○○号
大財○課第
号
平成 26 年 ０月 ００ 日
○○
○○ 様
大阪市○○市税事務所
個人市民税担当（担当：○○)
電 話 (06)-0000-2953
平成 26 年度 個人市・府民税の減免について
平素は、本市税務行政にご理解・ご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
生活保護を受けておられる方につきましては、市民税・府民税が課税の場合、
申請に基づき、市民税・府民税が減免されます（減免申請以後の納期限にかかる税額
のみです。）ので、
同封の市民税・府民税減免申請書をご持参または郵送にて、市税事務所個人
市民税担当までご提出いただきますようお願いします。
ご確認およびご不明な点等ございましたらご連絡ください。
平成○○年○月○○日までにご提出ください
51-00-0000-01
別紙３
平成　年度減免申請受付簿
受付 受付年月日
番号 発送年月日
．　．
台帳番号
氏　名
-　-　-
．　．
．　．
-　-　-
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-　-　-
．　．
．　．
-　-　-
．　．
．　．
-　-　-
．　．
．　．
．　．
-　-　-
受付者
減免事由
処理
顚末
2期継続減免
確認欄
3期継続減免
確認欄
4期継続減免 （　）減免
確認欄
確認欄
変更
申請欄
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□取消
□取消
□取消
□取消
□取消
□取消
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
平成　年度減免申請受付簿
受付 受付年月日
番号 発送年月日
．　．
台帳番号
氏　名
-　-　-
．　．
．　．
-　-　-
．　．
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-　-　-
．　．
．　．
-　-　-
．　．
．　．
-　-　-
．　．
．　．
．　．
-　-　-
受付者
減免事由
処理
顚末
2期継続減免
確認欄
3期継続減免
確認欄
4期継続減免 （　）減免
確認欄
確認欄
変更
申請欄
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□生活保護受給者
□公私の扶助を受ける者
□失業（離職理由　）
□所得減少者
□障がい ・ 未成年 ・ 寡婦(夫)
□災害
□免除
．　．
．　．
．　．
．　．
□7割減
□5割減
□3割減
□却下 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　） 担当者（　）
□減免額
変更
□取消
□取消
□取消
□取消
□取消
□取消
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
．　．
担当者（　）
別紙４
市・府民税普通徴収減免税額算出明細書
氏名
台帳番号
①～⑭の順に計算を行う。
割戻
減免
減少率 軽減率
区分
理由
（％）
（％）
随時
1期
減免対象期
2期 3期
4期
整理番号
備考
－　－　－
区分
減免前の額
１期分
期別税額（調整後）
２期分
３期分
減免対象額
４期分
所得割額 (1)　市
民
税
均等割額 (2)
(13)　市民税額 (3)
所得割額 (4)
府
民
税
均等割額 (5)
(14)（(12)－(13)）
府民税額 (6)
市・府民税額
(8)　(7)
市・府民税額の調整
→
(9)　減免対象額の算出
１　年税額について減免を行う場合
(1)　(8)～(12)については記載を省略してもさしつかえない
(2)　(13)＝ (3)の額
(3)　(14)＝ (6)の額
(4)　(15)＝ (13)×（1-軽減率） 100円未満の端数切捨
(5)　(16)＝ (14)×（1-軽減率） 100円未満の端数切捨
(6)　(21)＝ (18)×(2)÷(3) 100円未満の端数切上
(7)　(23)＝ (19)×(5)÷(6) 100円未満の端数切上
(10)　→
(11)　減免後の額の算出
(12)
→
減免額の算出 →
減免後の額
（25）((1)‐(22))
⑥
（26）((2)‐(21))
④
(15)下記計算
①
（27）((4)‐(24))
⑫
（28）((5)‐(23))
⑩
(16)下記計算
⑦
（17）((15)＋(16))
⑬
減免額
(22)((18)‐(21))
⑤
(21)下記計算
③
(18)((3)‐(15))
②
(24)((19)‐(23))
⑪
(23)下記計算
⑨
(19)((6)‐(16))
⑧
(20)((7)‐(17))
⑭
期別ごとへの減免額の調整
２　期別税額について減免を行う場合
(1)　(12)＝ （(8)＋(9)×（2～4期までの減免対象期別数））×減少率 100円未満の端数切上
※所得減少者で年税額を減免対象とする場合は、（(8)＋(9)+(10)+(11)）×減少率＝(12) 100円未満の端数切上
(2)　(13)＝
(3)　(15)＝
(4)　(16)＝
(5)　(21)＝
(6)　(23)＝
(12)×(3)÷(7) 100円未満の端数切捨
(13)×（1-軽減率）＋((3)-(13)) 100円未満の端数切捨
(14)×（1-軽減率）＋((6)-(14)) 100円未満の端数切捨
(18)×(2)÷(3) 100円未満の端数切上
(19)×(5)÷(6) 100円未満の端数切上
※　所得減少者の場合は、「２　期別税額について減免を行う場合」によること。
※　１回以上減免した者のうち今回で年税額が免除となる場合は、減免後の額を０円とすること。
別紙５
減　免　処　理　票
CD
台帳番号
CD
氏　名
徴収
区分
特徴番号
控
配
扶養親族等
□あり
□なし
扶養親族人数
人
□特徴
□年特
□普徴
口座振替
口座保留連絡
□有　□無
□済　□未
調
査
記
事
今年度
見積額
前年所得額
税額
４月
６月
第１期
軽減率
８月
第２期
７月
１０月
第３期
９月
％
１１月
１２月
減少率
１月
第４期
％
２月～５月
年税額
随（　）
調整前
調整後
減免後の額
減免額
変更後
減免後の額
処
承
認
理 不
承
認
期
別
期
別
期
別
期
別
期
別
□生活保護受給者
□障がい者
□公私の扶助を受ける者 □未成年
□失業（離職理由　） □寡婦(夫)
□所得減少者
理由
通知日
年
月
日
通知日
年
月
日
理由
取
消
通知日
期
随
月
期
随
月
期
随
月
期
随
月
期
随
月
年
月
日
減免事由継続確認欄
確
認
日
年
月
入
日 力
日
年
月
日
受
付
入
力
確
認
確
認
日
年
月
入
日 力
日
年
月
日
受
付
入
力
確
認
確
認
日
年
月
入
日 力
日
年
月
日
受
付
入
力
確
認
確
認
日
年
月
入
日 力
日
年
月
日
受
付
入
力
確
認
確
認
日
年
月
入
日 力
日
年
月
日
受
付
入
力
確
認
別紙６
平成２６年度 市民税・府民税 減免申請について
市税の納付につきましては、常々格別のご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、平成２６年 ６月２６日付けで申請された今年度の市民税・府民税の減免について、審査
した結果、次の理由により一部承認となります。
変更理由（前年の所得金額が７割減額基準となるため (大阪市市税条例第 45 条第 1 項)）
・減 免 割 合 の 変 更（ 全額免除 → ７割減額 ）
・減免対象期間の変更（ １期 → ２期 ）
なお、変更後の税額については、同封の市民税・府民税納税通知書兼税額変更（決定）通知
書にてご確認ください。
ご不明な点がございましたら、梅田市税事務所個人市民税担当までお問い合わせください。
大阪市梅田市税事務所 個人市民税担当
電話（０６）４７９７－２９５３
平成２６年度 市民税・府民税 減免申請について
市税の納付につきましては、常々格別のご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、平成 年 月 日付けで申請された今年度の市民税・府民税の減免について、審査
した結果、次の理由により一部承認となります。
変更理由（
）
・減 免 割 合 の 変 更（
→
）
・減免対象期間の変更（
→
）
なお、変更後の税額については、同封の市民税・府民税納税通知書兼税額変更（決定）通知
書にてご確認ください。
ご不明な点がございましたら、
市税事務所個人市民税担当までお問い合わせください。
大阪市
市税事務所
電話（０６）
個人市民税担当
－２９５３
平成２６年度 市民税・府民税 減免申請について
市税の納付につきましては、常々格別のご協力を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、平成 年 月 日付けで申請された今年度の市民税・府民税の減免について、審査
した結果、次の理由により一部承認となります。
変更理由（
）
・減 免 割 合 の 変 更（
→
）
・減免対象期間の変更（
→
）
なお、変更後の税額については、同封の市民税・府民税納税通知書兼税額変更（決定）通知
書にてご確認ください。
ご不明な点がございましたら、
市税事務所個人市民税担当までお問い合わせください。
大阪市
市税事務所
電話（０６）
個人市民税担当
－２９５３
別紙７
減免申請書類チェックシート
来　所　日
-
台帳
番号
-
-
（フリガナ）
平成
年
月
日
氏名
様
期
月
随
減免対象
平成
年度
～
申請期限
平成
年
月
日
平成
年
月
日
（申請書提出期限）
添付書類
提出期限
確認書類
分
減免申請書、添付書類および確認書類につきましては、提出期限までに必ず提出してください。期限ま
でに提出がない場合は減免の適用ができませんのでご注意ください。
なお、上記の提出期限を過ぎても、それ以降に到来する納期限の税額について、減免申請ができる場合
があります。詳しくはお問い合わせ先の市税事務所へお尋ねください。
申請書
提出確認欄
減免申請書
減免理由
□　提出済
□　未提出
添付書類および確認書類
□ ① 生活保護受給者 ・生活保護適用証明書または保護決定通知書
□ ② 扶助受給者
□ ③ 失業者
提出確認欄
□　提出済 □　未提出
・減免申請書　附表
□　提出済 □　未提出
・公私の扶助に係る支給通知書など
（扶助内容・受給開始日のわかるもの）
□　提出済 □　未提出
・減免申請書　附表
□　提出済 □　未提出
・雇用保険受給者資格者証
□　提出済 □　未提出
・離職日・離職理由がわかる退職証明書等
・失業（就業）状況申告書
・給与明細、年金振込通知書、退職金支給通知書
または、それらの源泉徴収票など
□　提出済 □　未提出
□　提出済 □　未提出
・収支内訳書など
（事業所得者等の所得税の予定納税額の減免申請ができる者）
・減免申請書　附表
□ ④ 所得減少者
□　提出済 □　未提出
・収支内訳書など
・所得税の予定納税額の減額申請書
および当該減額申請の承認にかかる通知書
□　提出済 □　未提出
＜裏面に続く＞
減免理由
添付書類および確認書類
提出確認欄
（給与・年金所得者等）
・減免申請書　附表
□　提出済 □　未提出
・給与明細、年金振込通知書、退職金支給通知書
または、それらの源泉徴収票など
□　提出済 □　未提出
・収支内訳書など
□ ④ 所得減少者
・雇用保険受給者資格者証
（離職等の理由による所得減少の場合）
・離職日・離職理由がわかる退職証明書等
（離職等の理由による所得減少の場合）
・失業（就業）状況申告書
（離職等の理由による所得減少の場合）
障がい者
□ ⑤ 未成年
寡婦(夫)
□
□　提出済 □　未提出
・障がい者手帳など
□　提出済 □　未提出
提出確認欄
・申請日現在の全ての口座の預入残高がわかる書類
（通帳・残高証明書または預貯金証書など）
※全ての預貯金口座の確認書類について、提出が必
要です。
□　提出済 □　未提出
・申請日現在における保有株式等有価証券の価額がわ
かる書類（取引残高報告書など）
□　提出済 □　未提出
お問い合わせ先 ○○市税事務所　市民税等グループ
大阪市○○区○○
電話番号
□　提出済 □　未提出
・減免申請書　附表
預貯金等金融資産の確認書類
減免理由が
②･③･④の方
□　提出済 □　未提出
06-0000-2932
担当者