YELLOW MOBILE 申込用紙 - アメリカ国内ケータイサービス H2O

下記の内容をご記入後、047-472-3908 (YELLOW MOBILE日本事務所)まで
YELLOW MOBILE 申込用紙
h2o by KDDI Mobile
FAXにて送信、または下
下記住所まで郵送してください。
※FAXが送れない、ご質問がある場合にはお電話ください。
YELLOW MOBILE 日本事務所 TEL:03-5768-6544(土日祝除く10:00～18:00)
〒275-0002 千葉県習志野市実籾4-8-24
＊「利用規約」・「利用上の注意」を承諾した上で、下記のとおり申し込みます。
（ 太 線 内 に大 き く、 は っ き り と ご 記 入 くだ さ い 。 ）
お申込み日
渡 米 予 定 日 ： 年　月　日
20　年　月　日
電話番号
Ｅメール（携帯以外）
ご契約者名
日本での住所
□ 固定　□ 携帯　□ Ｅメール
希望連絡先
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
生年月日
西暦　年　月　日
（〒　－　）
(クレジットカード名義人)
*米国電話番号取得の為に必要となります。住所が決まっていない場合は、留学先または勤務先の住所をご記入ください。未定の場合はお電話ください。
米国での住所
(クレジットカード名義人)
番地
都市
州
郵便番号
日本での
勤務先名・学校名
支 払 承 諾 欄 ( ク レ ジ ッ トカ ー ド名 義 人 と 契 約 者 が 異 な る 場 合 )
クレジットカード名義
（ローマ字）
本契約に基づき請求される全ての料金を、下記クレジットカードより支払うことに同意致します。
カード名義人署名：
カード種別
クレジットカードの種類
（○で囲んでください）
VISA　・　MASTER　・　JCB
カード番号
有効期限
-　-　／
20　年　月　日
配送希望日
セキュリティーコード
（月/年）
（CVVコード）
※ キ ャ ン ペ ー ン 中 に つ き 、送 料 無 料 ！ （ 通 常 1 0 ド ル ）
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
配送先
ご契約者名
電話番号
□ ご契約住所　□下記住所
（〒　－　）
配送先住所
ご契約内容
月額プラン
□Month Plan 30
□Month Plan 40
□Month Plan 50
□Month Plan 60
30ドル/月
40ドル/月
50ドル/月
60ドル/月
機種
（SIMカードも含まれま
す）
□FREETEL　Priori3 LTE
□F
FREETEL Priori3 S LTE
148ドル
2016年8月発売予定
*初回請求時に初期設定費用30ドルを合算して請求いたします。　※端末とSIMカードのセットです。
※充電器は付属しております。
※SIMカード込での価格です。
□ト
トリプルSIM　9.99ドル
SIMカードのみ契約
*初回請求時に初期設定費用30ドルを合算して請求いたします。　*SIMカード到着後は必ずお持ちの端末に挿入してサイズをご確認ください。
*1【機種・SIMカードのみ/初期費用】
◆初回請求時に、端末料金もしくはSIMカード代金と初期設定費用30ドルを合算して請求いたします。
◆渡米予定日の7日前までに「Japan Wireless」から課金されます。◆在庫状況により携帯電話本体は変更になる場合がございます。
*2【月額プラン】
◆月額料金は記載された渡米予定日の3営業日（土・日祝除く）前に課金スタートになります。以降は30日サイクルでの課金となります。
◆月額利用料金は「Locus Telecommunications」または「H2O BY　KDDI MOBILE」よりドル建てでお引落させていただきます。
◆ ア メ リ カ で の ドル 建 て 決 済 と な り ま す 。 ク レ ジ ッ トカ ー ド会 社 等 よ り ア メ リ カ で の ご利 用 有 無 に つ い て ご連 絡 が あ り ま し た ら 携 帯 電 話 の 利 用 で あ る 旨 お 伝 え く だ さ い 。
◆ ご解 約 手 続 き が 必 要 な 際 は 利 用 規 約 内 の 「 解 約 、 サ ー ビ ス の 停 止 に つ い て 」 に 従 い お 客 様 自 身 で ご解 約 手 続 き を行 っ て く だ さ い 。
◆ お 客 様 ご自 身 で ご用 意 さ れ た （ 持 込 み ） 携 帯 電 話 で の 一 切 の 動 作 保 証 は 行 い ま せ ん の で 、 予 め ご了 承 く だ さ い 。
＊最新のエリア情報、不通情報の確認は右記ホームページでご確認ください。　h
h t t ps: / / www. at t . c o m / m aps/ wire l e ss- c o ve rage . h t m l
＊契約内容についてご本人様の確認をとらせて頂く場合がございます。
＊個人情報の法令及びその他の規範について遵守いたします。
＊お客様の個人情報は、ご本人の同意を得た範囲のみで使用します。
＊お客様の個人情報は、不正なアクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えい等の防止、並びに更正に努め、厳正な管理のもとで安全に蓄積・保管します。
＊個人情報保護に関するコンプライアンス・プログラムの継続的改善を行います。
＊ 利 用 規 約 に同 意 い た だ け まし た ら 下 記 にご 署 名 を お 願 い い た し ます 。
ご署名欄
＜事務局記入欄＞
プロモーションコード
↑ キ ャ ン ペ ー ン 等 の 適 用 に は プ ロ モ ー シ ョ ン コ ー ドの 記 入 が 必 須 で す 。