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みどり市浄化槽設置整備補助金交付要綱
平成18年3月27日
告示第111号
(趣旨)
第1条 市は、生活排水による公共用水域の水質汚濁を防止するため、浄化槽の
設置に要する経費について、予算の範囲内において補助金を交付する(公共下
水道認可区域、農業集落排水事業整備区域及び市の指定した区域を除く。)
ものとし、当該補助金の交付に関しては、みどり市補助金等に関する規則(平
成18年みどり市規則第40号。以下「規則」という。)に定めるもののほか、こ
の告示に定めるところによる。
(定義)
第2条 この告示において「浄化槽」とは、浄化槽法(昭和58年法律第43号)第2
条第1号に規定するものであって、次の各号のいずれにも該当するものをいう。
(1) 生物化学的酸素要求量(以下この項において「BOD」という。)除去率が
90パーセント以上であり、かつ、放流水のBODを1リットル当たり20ミリグ
ラム(日間平均値)以下とする機能を有するもので、法第4条第1項の規定に
よる構造基準に適合するもの
(2) 処理対象人員が 10 人以下のもの
(3) 全国浄化槽推進市町村協議会の行う浄化槽登録制度に登録されたもの
(4) 次の表に定める消費電力の基準に適合するもの
人槽区分
通常型
高度処理型
(BOD10ミリグラ
ム/リットル以
下)
りん除去型
5人槽
47ワット以下
58ワット以下
92ワット以下
7人槽
67ワット以下
83ワット以下
100ワット以下
10人槽
92ワット以下
113ワット以下
174ワット以下
(5) 次に定める環境性能のいずれかに該当するもの
ア 浄化槽の消費電力が前号に定める基準から10パーセント以上低減され
ていること。
イ 浄化槽本体の大きさが次の表の総容量の基準に適合すること。
人槽区分
総容量
5人槽
2.2立方メートル
7人槽
3.1立方メートル
10人槽
4.5立方メートル
ウ ディスポーザ(生ごみ粉砕機をいう。)対応浄化槽であること。
エ プラスチックを主材料とする浄化槽であって、製品全体の構成部品に
含まれるプラスチックの全重量に占める再生プラスチックの重量割合が、
ポストコンシューマ材料(使用済みの製品を再生したものを材料とした
ものをいう。以下このエにおいて同じ。)の場合は 25 パーセント以上、
プレコンシューマ材料(製造工程において廃棄物として処理又は処分さ
れるものを材料としたものをいう。以下このエにおいて同じ。)の場合は
50 パーセント以上であること。この場合において、再生プラスチックに
ポストコンシューマ材料とプレコンシューマ材料を併せて使用する場合
は、次の式による。
プレコンシューマ材料重量
プラスチック全重量
2
(%)×
1
2
＋
プレコンシューマ材料重量
プラスチック全重量
(%)≧25
この告示において「専用住宅」とは、主に居住を目的とした住宅で、住宅部
分の床面積が延床面積の2分の1以上の住宅(小規模店舗等を併設した住宅を
含む。)をいう。
(平27告示31・追加、平28告示38・一部改正)
(補助対象)
第3条 補助を受けることができる者は、市内(公共下水道認可区域、農業集落
排水事業整備区域及び市の指定した区域を除く。)において専用住宅に浄化槽
を設置する者及び単独処理浄化槽又は汲み取り槽(以下「単独処理浄化槽等」
という。)からの付け替え(以下「転換」という。)により浄化槽を設置する者
とする。
2 前項の規定にかかわらず、次の各号に該当する者に対しては補助金を交付し
ない。
(1) 建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項に基づく確認の申請又は
浄化槽法第5条第1項に基づく設置の届出を行わずに浄化槽を設置する者
(2) 販売の目的で、浄化槽付き住宅を建築する者(以下「建築者」という。)。
ただし、居住の目的で当該住宅を購入し、維持管理する者(以下「住宅購入
者」という。)は、事前に建築者がその設置する浄化槽について、別紙に定
める書類を市長に提出し、補助対象となる浄化槽であることを市長に確認
済である場合に限り、建築者に代わり補助の対象となることができる。
(3) 住宅を継続的に使用すると認められない者
(4) 住宅等を借りていて、賃貸人の承諾が得られない者
(5) 単独処理浄化槽等の適正な処分ができない者
(6) 公共事業に係る補償において、合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽等の
補償を受けて浄化槽を設置する者
(平20告示74・平23告示144・一部改正、平27告示31・追加、平28告示38・
一部改正)
(補助金額)
第4条 補助金の額は、別表に定める額を限度とする。
(平20告示74・一部改正)
(補助金交付申請)
第5条 補助金の交付を受けようとする者は、あらかじめ補助金交付申請書(様
式第3号、住宅購入者については様式第3号の2)に、次に定める書類を添えて
市長に提出しなければならない。
(1) 審査機関を通過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写
し及び審査機関を通過した浄化槽仕様書の写し
(2) 設置場所の案内図
(3) 住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書
(4) その他市長が必要と認める書類
ア 浄化槽認定シート
イ 浄化槽認定カタログ
か
し
ウ 浄化槽工事業者の瑕疵担保に関する誓約書(別紙1)の写し
エ 承諾書(別紙2)
オ 登録浄化槽管理票(C票)及び登録証の写し
カ 保証登録証
キ 工事請負契約書の写し及び施工する者の施工資格を証明する書類等の
写し
ク 市税の未納税額のないことの証明書
ケ 単独処理浄化槽から転換する場合は今までの浄化槽保守点検・清掃委
託契約書の写し又は汲み取り槽からの転換の場合はし尿汲み取り料金の
領収書の写し
コ 住宅購入者の場合は確認願(確認済書)の写し、売買契約書の写し及び
審査機関を通過した浄化槽管理者変更報告書の写し
(平20告示74・平21告示230・平27告示31・平28告示38・一部改正)
(補助金交付決定の通知)
第6条 規則第6条の規定による通知は、様式第4号により行うものとする。
2 前項により補助金交付決定通知を受けた者(以下「補助対象者」という。)
は、工事着工届(様式第5号)を提出しなければならない。
(平20告示74・平27告示31・一部改正)
(変更承認申請書)
第7条 補助対象者は、前条の補助金交付決定通知を受けたのち、補助金申請内
容を変更する場合又は補助事業を中止し、若しくは廃止しようとするときは、
変更承認申請書(様式第6号)を市長に提出し、その承諾を受けなければならな
い。
2 補助対象者は、補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業者の
遂行が困難となった場合、市長に報告してその指示を受けなければならない。
(平20告示74・一部改正)
(実績報告)
第8条 補助対象者は、補助事業完了後速やかに実績報告書(様式第7号)に、次
に定める書類を添付して市長に提出しなければならない。
(1) 浄化槽保守点検業者との業務委託契約書の写し又はこれを証明する書
類
(2) 浄化槽法第7条検査申込書の写し
(3) 設置工事等写真(設置前と設置後は同じ位置から分かりやすいものを撮
る。)
(4) チェックリスト(別紙3)
(5) 浄化槽設置工事費精算内訳書(別紙4)
(6) 浄化槽処理浄化槽等撤去写真(撤去前と撤去後は同じ位置から分かりや
すいものを撮る。)
(7) 撤去した単独処理浄化槽等の処分が確認できる書類
(8) その他市長が必要と認める書類
(平20告示74・一部改正)
(補助金額の確定)
第9条 補助金の額の決定は、補助金確定通知書(様式第8号)により行うものと
する。
(平20告示74・一部改正)
(補助金の交付)
第10条 市長は、前条の規定による補助金の交付額の確定後、補助金交付請求
書(様式第9号)に基づき補助金を交付する。
(平20告示74・一部改正)
(補助金交付の取消し)
第11条 市長は、補助対象者が次の各号のいずれかに該当した場合には、補助
金の交付の全部又は一部を取り消すことができる。
(1) 不正の手段により補助金を受けたとき。
(2) 補助金を他の用途に使用したとき。
(3) 補助金交付の条件に違反したとき。
(補助金の返還)
第12条 市長は、補助金の交付を取り消した場合、当該取消しに係る部分に関
し、既に補助金が交付されているときは、補助金の返還を命ずることができ
る。
(その他)
第13条 市長は、補助事業を適正に執行するため、浄化槽の設置工事の状況を
施工の現場において確認する。
(委任)
第14条 この告示の施行に関し必要な事項は、市長が別に定めることとする。
(平20告示74・追加)
附 則
(施行期日)
1 この告示は、平成18年3月27日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の日の前日までに、合併前の笠懸町浄化槽設置整備事業補助
金交付要綱(平成元年笠懸町要綱第3号)、大間々町浄化槽設置整備事業補助金
交付要綱(平成元年大間々町制定)又は東村浄化槽整備事業費補助金交付要綱
(平成元年東村制定)の規定によりなされた決定、手続その他の行為は、それ
ぞれこの告示の相当規定によりなされたものとみなす。
(群馬県浄化槽エコ補助金事業実施に伴う特例措置)
3 平成23年4月1日から群馬県浄化槽エコ補助事業が終了する日までの間に第5
条中の申請を行う場合における第3条第2項の規定の適用については、同項第5
号中｢処分できない者｣とあるのは｢処分できない者(やむを得ない理由により
当該単独処理浄化槽等を撤去又は再利用できない者を除く。)｣とする。
4 前項の場合における、この補助金の限度額については、別表の規定にかかわ
らず、次の表のとおりとする。
人槽区分
限度額
新規設置
既設単独処理浄化槽 単独浄化槽等か ら の
又は し尿くみ取り槽 転換による設置
をやむを得ない理由
により、撤去又は再利
用できない場合にお
ける設置
5人槽
240,000円
340,000円
490,000円
7人槽
306,000円
406,000円
556,000円
10人槽
408,000円
508,000円
658,000円
(注)
新規設置以外で補助金を受けようとする場合は、第5条に規定する補助金交
付申請書に添付する書類のほか、群馬県が定める浄化槽エコ補助金事業｢転換
撤去等の確認書｣の提出を必要とする。
(平23告示144・平27告示31・一部改正)
附 則(平成20年4月1日告示第74号)
この告示は、平成20年4月1日より施行する。
附 則(平成21年11月11日告示第230号)
この告示は、平成21年12月1日から施行する。
附 則(平成23年5月27日告示第144号)
この告示は、平成23年5月27日から施行し、改正後のみどり市浄化槽設置整備
補助金交付要綱の規定は、平成23年4月1日から適用する。
附 則(平成27年3月30日告示第31号)
この告示は、平成27年4月1日から施行する。
附 則(平成28年3月29日告示第38号)
この告示は、平成28年4月1日から施行する。
別表(第4条関係)
(平20告示74・全改、平23告示144・平27告示31・一部改正)
＼
人槽区分
限度額
新規設置
単独浄化槽等からの転換
による設置
1
5人槽
240,000円
390,000円
2
7人槽
306,000円
456,000円
3
10人槽
408,000円
558,000円
別紙(第3条関係)
(平20告示74・追加、平27告示31・一部改正)
提出書類
備考欄
◎確認願提出時
1
浄化槽補助対象確認願(様式第1号)
2
審査機関を経過した浄化槽設置届出
書の写し又は建築確認通知書の写し
及び審査機関を通過した浄化槽仕様
書の写し
3
設置場所の案内図
4
浄化槽認定シート
5
浄化槽カタログ
6
工事請負契約書の写し及び施工する
目安になる地点から詳しく
建築者と浄化槽設置者
者の施工資格を証明する書類等の写
し
7
その他市長が必要と認める書類
8
工事着工届(様式第5号)
9
工事完了報告書(様式第2号)
◎工事着工時
◎工事完了後
10
設置工事等写真
11
チェックリスト(別紙3)
12
工事費精算内訳書(別紙4)
13
設置場所詳細案内図
14
その他市長が必要と認める書類
着工から完成まで
目安になる地点から詳しく
様式第1号(第3条関係)
(平20告示74・追加)
年
みどり市長
月
日
様
住所
建築者
氏名
印
電話
補助対象浄化槽確認願
このたび、販売目的のための住宅を建築するにあたり、設置する下記の浄化槽について、
みどり市浄化槽設置整備補助金交付要綱の対象となる浄化槽であることを確認願います。
記
設置場所の地名番地
浄化槽の形式
名称
処理方法
認定番号
浄化槽の人槽
住宅の種類
人槽
ア
イ
一般住宅
店舗等(居住部分の面積
m2)
併用住宅(その他の部分の面積
m2)
着工予定年月日
年
月
日
完了予定年月日
年
月
日
添付書類
別紙(第3条関係)の2～7
確認済書
第
年
号
月
日
様
みどり市長
上記について、次の条件を附して確認します。
1
建築者は、購入者に確認願(確認済書)を提出してください。
2
住宅購入者は、申請する場合、確認願(確認済書)の写しを添付してください。
印
様式第2号(第3条関係)
(平20告示74・追加、平成27告示31・一部改正)
年
みどり市長
月
日
様
住所
建築者
氏名
印
電話
工事完了報告書
浄化槽設置工事が完了しましたので、次のとおり報告します。
1
設置場所
2
浄化槽工事業者
3
浄化槽機種等
人槽
4
工事完了年月日
5
添付書類
年
月
日
別紙(第3条関係)の10～14
確認事項
確認年月日
年
確認結果
合格
不合格
確認者
職
氏名
指示事項
月
日
様式第3号(第5条関係)
(平20告示74・旧様式第1号・全改、平27告示31・一部改正)
年
みどり市長
月
日
様
住所
申請者
氏名
印
電話
補助金交付申請書
年度において、浄化槽を設置したいので、みどり市浄化槽設置整備補助金交付要
綱第 5 条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、申請に当たり公共事業に係る合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽等の補償を受け
ていないことを誓約します。
設置場所
みどり市
町
設置区分
人槽区分
交付申請額
住宅等所有者
人槽
金
1
円
本人
2
共有(
(
人)
3
その他
)
着工予定年月日
年
月
日
事業完了予定年月日
年
月
日
添付書類
様式第3号(第5条関係)別紙のとおり
様式第3号の2(第5条関係)
(平20告示74・追加、平27告示31・一部改正)
年
みどり市長
月
日
様
住所
申請者
氏名
印
電話
補助金交付申請書
年
月
日付
第
号による補助対象浄化槽確認済を受けた浄化槽
を購入しましたので、みどり市浄化槽設置整備補助金交付要綱第 5 条の規定により、下記
のとおり補助金の交付を申請します。
なお、申請に当たり公共事業に係る合併処理浄化槽及び単独処理浄化槽等の補償を受け
ていないことを誓約します。
記
設置場所の地名番地
みどり市
交付申請額
金
住宅等所有者
1
(
購入年月日
添付書類
町
円
2
本人
共有(
人)
)
年
月
日
様式第3号(第5条関係)別紙のとおり
3
その他
様式第 3 号(第 5 条関係)別紙
(平21告示230・全改、平27告示31・一部改正)
添付書類
1
備考欄
審査機関を経過した浄化槽設置届出
書の写し又は建築確認通知書の写し
及び審査機関を通過した浄化槽仕様
書の写し
2
設置場所の案内図
3
住宅等を借りている方は、賃借人の
承諾書
4
浄化槽認定シート
5
浄化槽カタログ
6
浄化槽工事業者の瑕疵担保に関する
誓約書(別紙1)の写し
7
承諾書(別紙2)
8
登録浄化槽管理票(C票)
9
登録証の写し
10
保証登録証
11
工事請負契約書の写し及び施工する
者の施工資格を証明する書類等の写
し
12
市税の未納税額のないことの証明書
13
浄化槽保守点検・清掃委託契約書の
単独処理浄化槽から転換する場合
写し
14
し尿汲み取り料金の領収書の写し
汲み取り槽から転換する場合
15
確認願(確認済)の写し
購入の場合
16
売買契約書の写し
購入の場合
17
審査機関を通過した浄化槽管理者変
購入の場合
更報告書の写し
※
住宅購入者については上記6～10、12及び15～17の書類を添付すること。
別紙1(第5条関係)
(平20告示74・追加)
年
月
日
設置者(購入者)
様
住所
浄化槽工事業者
氏名
印
(建売の場合は建築者) 電話
誓約書
このたび次の浄化槽を施工するに当たり、浄化槽法(昭和58年法律第43号)第7条に定める
検査により、適正でないものが生じた場合は、当方の負担により速やかに補修又は取替え
をすることを確約します。
1
処理方式及び処理対象人員
処理方式
人槽
処理対象人員
2
認定番号
人
別紙2(第5条関係)
(平20告示74・追加)
承諾書
みどり市長
様
私は、この度浄化槽を設置するためみどり市浄化槽設置整備補助金を受けるにあたり、
下記の事項を確実に実施するとともに環境保全に努めることを承諾いたします。
記
1
群馬県の指定検査機関である(財)群馬県環境検査事業団が行う浄化槽法第7条検査及び
第11条検査(法定検査)を受検します。
2 「1」の法定検査結果について、みどり市長が必要に応じて、この検査結果を補助事業
者等又は関連する検査機関に請求し、取得することについて同意します。
3
(社)群馬県浄化槽協会が開催する浄化槽教室に参加し、浄化槽に関する知識を習得する
とともに、法定検査を受検し、保守点検及び清掃を実施して、浄化槽を適正に維持管理
します。
4
公共下水道等の供用開始の公示がされたときは、遅滞なく接続いたします。
年
月
日
住所
申請者
氏名
印
様式第4号(第6条関係)
(平20告示74・旧様式第2号・全改)
第
年
号
月
日
住所
氏名
様
年
月
日付けで申請のあった浄化槽設置整備補助金について、みどり市補助
金等に関する規則(平成18年みどり市規則第40号)第4条の規定に基づき、次の条件を付して
交付する。
みどり市長
1
交付金額
2
交付条件等
(1)
印
円
補助対象者は、当該年度に補助事業を完了しなければならない。
補助対象者は、上記の期限までに補助事業を完了することができないときは、あら
かじめ市長に届け出て、その承諾を受けなければならない。
(2)
承認事項
①
補助対象者は、次の各号に該当する場合は、あらかじめ市長に承認を受けなけれ
ばならない。
補助事業の内容を変更しようとするとき。
イ
補助事業を中止し、又は廃止しようとするとき。
②
ア
補助対象者は、補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が
困難になった場合においては、その理由その他必要な事項を市長に報告し、その指
示を受けなければならない。
(3)
状況報告
補助対象者は、補助事業の遂行状況に関し、市長の要求があったときには直ちに市
長に報告しなければならない。
(4)
実績報告
補助対象者は、補助金にかかわる事業完了後1箇月以内(みどり市浄化槽設置整備補
助金要綱第7条第1項の規定により事業の中止又は廃止の承認を受けた場合は、当該承
認通知を受理した日から1箇月以内)又は当該年度3月31日のいずれか早い日までに実
績報告を提出しなければならない。
(5)
補助金の確定
市長は、(4)の規定により提出された実績報告書を審査し、補助事業の成果が補助金
の交付決定の決定内容及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付する補
助金の額を確定し通知するものとする。
(6)
補助金の交付
補助金は、(5)の規定により補助金額の確定後、速やかにその全額を交付するものと
する。
様式第5号(第6条関係)
(平20告示74・旧様式第3号・全改)
年
月
日
工事着工届
みどり市長
様
住所
浄化槽工事業者
氏名
電話
次のとおり着工しますのでお届けします。
1
設置場所
2
設置者名
3
浄化槽機種等
人槽
4
請負金額
5
契約年月日
6
工期
金
着工
円
年
完成
年
月
月
日
年
月
日
日
印
様式第6号(第7条関係)
(平20告示74・旧様式第4号・全改)
変更承認申請書
年
みどり市長
月
日
様
住所
補助対象者
氏名
印
電話
年
月
日付
第
号にて交付決定の通知を受けた浄化槽設置整備
補助金について、申請内容を下記のとおり変更したいので、承認願います。
1
補助金申請内容の変更
2
補助事業の中止
3
補助事業の廃止
(理由)
様式第7号(第8条関係)
(平20告示74・旧様式第5号・全改)
年
みどり市長
月
日
様
住所
補助対象者
氏名
印
実績報告書
年
月
日付
第
号で交付決定通知を受けた、浄化槽設置整備が
完了したので、次のとおり報告します。
1
補助金交付決定額
2
事業(購入)完了年月日
3
添付書類
金
円
年
月
日
様式第7号(第8条関係)別紙のとおり
検査事項
検査年月日
年
検査結果
合格
検査員
職
指示事項
不合格
氏名
月
日
様式第7号(第8条関係)別紙
(平20告示74・追加)
添付書類
1
備考欄
浄化槽保守点検業者との業務委託契
約書の写し又はこれを証明する書類
2
浄化槽法第7条検査申込書の写し
3
設置工事等写真
4
チェックリスト(別紙3)
5
工事費精算内訳書(別紙4)
6
設置場所詳細案内図
目安になる地点から詳しく
7
単独処理浄化槽等の処分状況写真
着工から完了まで
8
撤去した単独処理浄化槽等の処分が
着工から完成まで
確認できる書類
9
※
その他市長が必要と認める書類
同意書(別紙5)等
住宅購入者については上記の1、2、6及び9を添付すること。
別紙3(第8条関係)
(平20告示74・追加)
チェックリスト
検査項目
1
チェックのポイント
流入管きょ及び放流管きょの勾
汚物や汚水の停滞がないか
放流先の状況
放流口と放流水路の水位差が適切に
配
2
保たれ、逆流のおそれはないか
3
誤接合等の有無
生活排水がすべて接続されているか
雨水や工場廃水等が流入してないか
4
桝の位置及び種類
起点、屈曲点、合流点及び一定間隔
ごとに適切な桝が設置されているか
5
流入管きょ、放流管きょ及び空気
管の露出等により変形、破損のおそ
配管の変形、破損のおそれ
れはないか
6
バルブの操作などの維持管理を容易
かさ上げの状況
に行う事ができるか
7
浄化槽本体の上部及びその周辺
の状況
保守点検、清掃を行いにくい場所に
設置されていないか
保守点検、清掃の支障となるものが
置かれていないか
コンクリートスラブが打たれている
か
8
漏水の有無
漏水が生じていないか
9
浄化槽本体の水平の状況
水平が保たれているか
10
接触材等の変形、破損、固定及
び稼動の状況
嫌気ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽
の接触材に変形や破損はないか
しっかり固定されているか
11
ばっ気装置、逆洗装置及び汚泥
各装置に変形や破損はないか
移送装置の変形、破損、固定及び稼
しっかり固定されているか
動の状況
空気の出方や水流に片寄りはないか
12
消毒設備に変形や破損はないか
消毒設備の変形、破損、固定の
状況
しっかり固定されているか
薬剤筒は傾いていないか
13
ポンプ設備(流入ポンプ及び放
流ポンプ)の設置、稼動状況
ポンプ桝に変形や破損はないか
ポンプ桝に漏水のおそれはないか
ポンプが2台以上設置されているか
欄
設計どおりの能力のポンプが設置さ
れているか
ポンプの固定が十分行われているか
ポンプの取り外しが可能か
ポンプの位置や配管がレベルスイッ
チの稼動を妨げるおそれはないか
14
ブロワーの設置、稼動状況
防振対策がなされているか
固定が十分行われているか
アースはなされているか
漏電のおそれはないか
上記のとおり確認したことを証明します。
年
月
日
担当浄化槽設備士
(浄化槽設備士免状の交付番号
氏名
印
)
別紙4(第8条関係)
(平20告示74・追加)
浄化槽設置工事費精算内訳書
住所
浄化槽工事業者
氏名
印
電話
設置場所
設置者名
浄化槽機種等
・メーカー
・機種
・
人槽
本体費用
円
工事費用
円
合計
円
※
税抜き金額を記入
別紙5(第8条関係)
(平20告示74・追加)
同意書
年
月
日
(あて先)
みどり市長
様
私は、みどり市浄化槽設置事業補助金の交付に伴う検査において、当方が不在であって
も、貴職員が宅地内に入り実施することに同意いたします。
住所
氏名
(署名)
印
※自筆でお願いいたします。
様式第8号(第9条関係)
(平20告示74・旧様式第7号繰下・全改)
第
年
号
月
日
住所
氏名
様
みどり市長
印
補助金確定通知書
年
月
日付で実績報告のありました、浄化槽設置整備補助金について、みど
り市補助金等に関する規則(平成18年みどり市規則第40号)第14条の規定に基づき、次のと
おり補助金の額を確定したので通知します。
記
事業区分
みどり市浄化槽設置整備補助金
人槽
確定額
人槽
金
円
様式第9号(第10条関係)
(平20告示74・旧様式第8号繰下・全改)
年
みどり市長
月
日
様
住所
ふりがな
氏名
印
補助金交付請求書
年
月
日付
第
号で額の確定を受けた浄化槽設置整備補助金を
次のとおり交付願いたく請求します。
1
請求金額
金
円
銀行名
口座番号
支店名
普通預金
当座預金
)
その他(
口座名義(カタカナ)
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
連絡先
※
口座番号・口座名義(カタカナ)が確認できるものを持参又は通帳のコピーを添付。
※
連絡先について日中連絡がつく電話番号を記入。