母子(寡婦）福祉資金貸付申請書 （予約）

平成　年　月　日
上北地域県民局長　殿
貸付申請者
住　所
氏　名
㊞
電　話 （自宅）
（携帯）
母子(寡婦）福祉資金貸付申請書 （予約）
次の資金を借り受けたいので、青森県母子及び寡婦福祉法施行規則第３条の規定により、関係書類を添えて次の通り申請します。
貸付資金
就学支度資金
修学　・　修業資金
の種類
第一希望
円
第一希望
円　（月額
円）
第二希望
円
第二希望
円　（月額
円）
申込金額
貸付期間
年 月 日～　年 月 日
年 月 日～　年 月 日
第一希望 ( 年 ・ 半 年 ・ 月 ） 賦 / １回の賦金
円
第一希望
( 年 ・ 半年 ・ 月 ） 賦 / １回の賦金
円
第二希望 ( 年 ・ 半 年 ・ 月 ） 賦 / １回の賦金
円
第二希望
( 年 ・ 半年 ・ 月 ） 賦 / １回の賦金
円
第一希望 年　月　日～　年　月　日
第一希望
年　月　日～　年　月　日
第二希望 年　月　日～　年　月　日
第二希望
年　月　日～　年　月　日
償還方法
償還期間
ふり
ふり
がな
申
生年月日
年　月　日　（　歳）
児
生年月日
申請者との
続　柄
勤務先：
第一希望
職　業：
者
勤務先
及び
収　入
年　月　日 （　歳）
住　所
本　籍
請
がな
氏　名
氏　名
住
所：
童
(℡
月
収：
)　修学・
修業先
の名称
第二希望
円　１ 死別(病死）　２ 死別(交通事故）　３ 死別（その他)　４ 離婚　５ 生死不明
母子・寡婦
原　因
６ 心身障害　７ 海外在留　８ 遺棄　９ 長期拘留　１０ 未婚の母　原因発生年月日
氏　名
家庭の状況
年
年　月　日
昭和　・　平成
生年月日
申請者同地
在住期間
年　齢
続　柄
職　業
収　入
勤務先
所在地
貸付を受けようとす
る理由
返済の財源
母　子　(　寡　婦　）　福　祉　資　金
そ　の　他　の　借　入　金
借入金の種類
借入金額
借入年月日
未償還額
償還完了予定
年　月　日
借　入　先
ふり
がな
申請者との関係
氏　名
生年月日
年　月　日
住　所
〒
電　話
自　宅：
（　歳）
家族数
人
携　帯：
連帯保証人の
状　況
本　籍
勤務先：
(℡
)
職　業：
年　収：
円
総　額：
円
職業及び
勤務先等
主な資産
総　額：
円　主な負債
備　考
上記の借入について連帯して債務を負担することを約束します。
平成　年　月　日
連帯保証人
住　所
氏　名
（注）
1
貸付金の種類欄には、借り受けようとする資金の名称を記入すること。
2
貸付期間欄には、技能習得資金、生活資金、修学資金又は修業資金を借り受けようとする場合のみ記入すること。
3
償還方法及び償還期間欄は、年賦、半年賦、月賦の方法について希望するものを○で囲み、償還期間を記入すること。
4
児童欄には、就職支度資金、就学支度資金、修学資金又は修業資金を借り受けようとする場合のみ記入すること。
5
家族の状況欄には、借主及び借主が現に扶養している児童その他の家族について記入すること。
6
貸付を受けようとする理由欄には、その理由をなるべく具体的に記入すること。
7
その他の借入金の状況欄には、金融機関等からの借入状況を記入すること。
㊞
（様式第１号）
家
計
費
申
告
書
平成
上北地域県民局長
年
月
日
殿
申請者 住所
氏名
㊞
私の世帯の家計費の状況は、下記のとおりです。
記
申 請 時
働いて得た収入
収
児童扶養手当
本
資
金
年 金 ・ 恩 給
入
生
活 保
護
仕
送
り
そ
の
他
計
一 般 生 活 費
負 債 償 還
支
事 業 支 出
本 資 金 償 還
公 租 公 課
出
教
育
家
そ
費
賃
の
他
計
差
引
残
高
貸 付 後
償
還 時
(様式第２号)
経　費　申　告　書　（ 予 約 ）
平成　年　月　日
上北地域県民局長　殿
申請者 住所
氏名
㊞
就学支度
修　学
に係る経費については下記のとおりです。
修　業
記
児　童　氏　名　第一希望：
第二希望：
就　学　予　定　校
資金名
品　名
入学金
経
費
就
被服費（制服・カバン・靴等）
学
寮・下宿等契約金
支
その他
（入学時に購入もしくは納入の必要
な経費）
度
計
授業料（年額）
内
訳
修
諸経費（父母の会費・施設設備費等）
学
寮費・下宿代等
・
交通費・生活費
修
その他の経費
業
計
借受希望額
就学支度資金
〃
修学資金・修業資金
（年額）
金　額 （円）
金　額 （円）
（様式第３号）
（※児童が申請する場合のみ提出）
同
意
書
平成
上北地域県民局長
年
月
日
殿
法定代理人
住 所
氏 名
（申請者との続柄
㊞
）
わたくしは、申請者である下記の者の母子福祉資金（
の貸付申請に法定代理人として同意します。
資金）
記
申
請
者
住
所
氏
名
生年月日
（満
歳）