ストップ・ザ・悩み相談申込書

平成
年
月
日
（一社）大宮地区労働基準協会行
ストップ・ザ・悩み相談申込書
当社（私）は、下記内容で実地相談を申し込みます。
（様式地１兼）
事 業 場 名
所
在
〒（
地
－
）
代表者職氏名
業
㊞
種
従業員数
人
電話番号
担当者氏名
所属部署
E - M a i l
相談の種類
該当する項目に☑印をつけてください（複数可）
□１ 労務管理関係
□就業規則作成・変更等に関すること
□賃金に関すること
□労働時間制度に関すること
□休憩・休日・休暇に関すること
□年少者・女性の労働制限等に関すること □その他 労働基準法に関する事項
□２ 労働安全衛生関係
□労働災害防止対策
□一般作業環境（騒音、照度、暑熱寒冷）対策
□重筋作業（腰痛等）対策
□有害物作業環境（有機溶剤等）対策
□労働安全衛生教育に関すること
□その他の労働衛生に関すること
□３ 健康管理関係
□労働者の健康管理に関すること
□健康診断結果について医師の意見に関すること
□長時間労働者に対する面接指導
□高ストレス者に対する面接指導
□その他 労働者の健康管理に関すること
具体的な相談内容
訪問希望日
第一希望
年
午前
月
日
午後
第二希望
年
月
午前
日
午後
注１：太線枠内のみ記入してください。 注２：※は記入しないこと
※
受付 No.
※
対応者氏名
受付者氏名
㊞
解決の有無
㊞
□完了
□継続中
本書は、FAX または E-maill にて送信ください。 当協会の FAX 又は E-maill は下記の通りです。
追って当協会より訪問日時等についてご連絡申し上げます。
≪申込先≫ （一社）大宮地区労働基準協会
〒330-0841 さいたま市大宮区東町 1-154-2 新見ビル１F
【TEL:048-641-0003 FAX:048-641-0004 Emal:[email protected]】
従業員 50 名以下の事業主さまへ
労働問題
や作業環
境改善等
ストップ・
ザ・悩み
でお悩み
ではない
ですか
相 談 内 容
①当協会会員の社会保険労務士による就業規則関連、労働
契約書関連、長時間労働、パワハラ、セクハラ、マタハラ
等労務管理に関する相談を無料で行います。（ただし、1
回のみ）
②専門家による職場安全衛生パトロールや職場環境測定結
果に基づく職場環境改善アドバイス等を無料で行いま
す。
③産業医、産業保健師によるメンタルヘルス相談、健康診
断に基づく健康アドバイス等を無料で行います。
気軽にお声掛け
ください
相談窓口：
（一社）大宮地区労働基準協会
TEL：048-641-0003 FAX：048-641-0004
Emal：[email protected]
協力団体：埼玉県社会保険労務士会 大宮支部・・・・・048-856-9564
埼玉産業保健総合支援センター・・・・・・・048-829-2661
大宮地域産業保健センター・・・・・・・・・048-651-5050
50 人以上の事業主さまもご相談ください。