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仮審査申込書 - 岐阜信用金庫
ニューライフサポートプラン エリート ワン 「Elite One」 仮審査申込書 ＦＡＸ専用 プレミアムカードローン 岐阜信用金庫 御中 株式会社 オリエントコーポレーション 御中 FAX.0120- 6388 - 05 必ずお申込みになるご本人様が自筆で太枠線内 ●コンビニからは058-266-2368 の全ての項目を記入してください。未記入の項目 ●FAXの誤送信にご注意ください。 がある場合、審査できなくなることがあります。 私は、 株式会社オリエントコーポレーションの保証により下記のとおり標記ローンの仮審査を申込みます。 ●仮審査申込みに際しての留意事項 １． この申込書は「仮審査申込書」です。ローンをご利用いただく際には、別途正式なお申込みが必要となります。 ２.「仮審査申込書」の記載内容に不備がある場合、お電話でお伺いいたしますが、 ご連絡がつかない場合は審査が 開始されませんのでご注意ください。3． 仮審査が承認となった場合、承認となった金額、借入利率、連帯保証人の有無等、融資条件については、本申込前に十分ご確認してください。また、保証会社の保証が受けられない場合 等、 ご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。4． この「仮審査申込書」は審査結果にかかわらず返却できませんのでご了承ください。5.審査内容につきましては、お答えできかねますのでご了承くだ さい。6． ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書・確認資料の内容と 「仮審査申込書」に記入された内容が相違している場合、あるいは正式な申込までの間に著しい信用変動がある場合には、 ご連絡した審査結果にかかわら ず、 ご契約をお断りする場合がございます。7． 「仮審査申込書」での個人情報の取扱いに関する同意は仮審査に際しての同意のみであるため、後日正式な申込書をご記入の際に、再度個人情報の取扱いに関する同意についてご 確認の上お申込みいただきますので、あらかじめご了承ください。8.審査結果のご連絡の後、1ヵ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。9.必ずお申込みのご本人が正確にご記入ください。 プレミアムカードローン 「Elite One（エリート ワン） 」 ご希望のタイプ のいずれかに〇 をお願いします 申込区分 □ 新規 □ 増額（増額の場合は増額後↓） 希望利用 限 度 額 ご利用限度額は、 年収または所得金額の１／２を限度とします 申込区分 ニューライフサポートプラン （目的別ローン） □ 100万円 □ 200万円 □ 300万円 □ 400万円 □ 500万円 □ □ フリーローン □ マイカーローン（エコエコプラン） □ 教育ローン □ リフォームローン □ 借入希望 金額 10万円以上500万円以内 （1万円単位） 借入希望 期間 1年以上7年以内 具体的にご記入ください 万円 年 お 名 前 ご 住 所 ご 家 族 印 男 別 女 〒 - 配偶者 生年 月日 昭和 平成 年 月 日 ( )歳 子 供 有・無 人 お 住 ま い 借入希望日 平成 年 月 日 審査結果のご連絡先 ご連絡可能なお時間 業 種 名 称 電話番号 お 取 引 (希望)店 平成 年 月 日 電 自宅 話 番 携帯 □本人持家 □ご家族持家 □賃貸マンション □マンション（本人・ご家族所有） 号 □社宅・寮 □アパート □その他 （ ） 居住年数 フリ ガナ 住 所 申込日 アパート・マンション・団地の号室等を詳しくご記入ください。 都道 府県 お 勤 め 先 お 取 引 内 容 性 ご利用 目的 ヵ月 私は、下記の「個人情報の取扱いに関する同意条項（仮審査申込用）」に同意のうえ、本ローンを申込みます。 フリ ガナ 〒 - 都道 府県 支 店 １. 取引あり ２. 取引なし □普通預金 □定期預金 □給与振込 □年金振込 当金庫 住宅ローン 時頃 ※9:00∼18:00の間で ご指定ください。 有 無 − − 有 無 − − 年 勤続年数 − − 万円 有 ・ 無 ・ 新規契約中 借入先（ローンの種類） 現在残高 年間返済額 金お □住宅ローン □口座振替 （□電気 □電話 □ガス □水道 □NHK） 融 取 当金庫（住宅・カードローン・その他） 引 機状 □貸金庫 □財形預金 □その他ローン □VISAカード （住宅・カードローン・その他） 関 況 □その他カード （住宅・カードローン・その他） 1.携帯電話 2.ご自宅 3.お勤め先 ヵ月 所属部課 税込年収 当金庫との お 取 引 マイカーローン 介護ローン 年 ヵ月 従業員数 人 当金庫住宅 ローン残高 百万円 借入先（ローンの種類） 現在残高 年間返済額 万 万 （住宅・カードローン・その他） 万 万 万 万 （住宅・カードローン・その他） 万 万 万 万 （住宅・カードローン・その他） 万 万 個人情報の取扱いに関する同意条項 （仮審査申込用） 「個人情報の取扱いに関する同意条項 （仮審査申込用）」は、 仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、 正式な申込時の「個人情報の取扱いに関する同意条項」をご確認ください。 〔岐阜信用金庫にかかる個人情報の取扱いに関する同意条項 （仮審査申込用） 〕 第１条 （個人情報の利用） 申込者は、 「個人情報の保護に関する法律」 （平成15年5月30日法律第57号） に基づき、 岐阜信用金庫 （以下 「金庫」 という） が与信判断、 および犯罪収益移転防止法に基づく本人確認や利用資格の確認のために必要な範 囲で、 個人情報を取得・保有・利用することに同意します。 第２条 （第三者への情報提供） 申込者は、 金庫がこの申込みについて下記保証会社 （以下「保証会社」 という） に、 保証会社の保証の引受判断 のために必要な範囲で金庫の個人情報を提供することに同意します。 （提供先） 株式会社オリエントコーポレーション 第３条(個人信用情報機関の利用等) １． 申込者は、 金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報 （当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、 返済状況等の情報のほか、 当該各機関によって登録さ れる不渡情報、 破産等の官報情報等を含む） が登録されている場合には、 金庫がそれを与信取引上の判断（返 済能力または転居先の調査をいう。ただし、 信用金庫法施行規則第110条等により、 返済能力に関する情報に ついては返済能力の調査の目的に限る。以下同じ） のために利用することに同意します。 ２． 金庫がこの申込みに関して、 金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、 契約の成立不成立にかかわら 同機関の ず、 申込者は、 その利用した日およびこの申込みの内容等が同機関に１年を超えない期間登録され、 加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。 ３． 前２項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、 会員名等は各機関のホームページ に掲載されています。 ①金庫が加盟する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html ℡． 03-3214-5020 ②同機関と提携する個人信用情報機関 株式会社日本信用情報機構 http://www.jicc.co.jp/ ℡． 0120-441-481 株式会社シー・アイ・シー http://www.cic.co.jp ℡． 0120-810-414 第４条 （条項の変更） 本同意条項に変更が生じた場合は、 法令に定める手続きにより、 必要な範囲内で変更できるものとします。 第５条 （個人情報に関するお問い合わせ） 申込者の個人情報に関する開示・訂正・削除などのお問い合わせ窓口は、 下記の通りです。 <金庫のお問い合わせ窓口> 岐阜信用金庫 お客さま相談室 http://www.gifushin.com/ 〒500-8562 岐阜市神田町6丁目11番地 ℡.058-265-1151 058-266-2321 ［保証会社（株式会社オリエントコーポレーション） にかかる個人情報の取扱いに関する条項（仮審査申込用）］ １． 個人情報の収集、 利用、 保有 申込者は、 株式会社オリエントコーポレーション(以下「保証会社」 という)との取引の与信判断及び与信後の管理 のため、 以下の個人情報を保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、 保有することに同意します。①氏名、 性 別、生年月日、 住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項②申込日、 契約日、商品 名、 契約額、 支払回数等の契約情報③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、 本契約の取引に関する情報 ④支払能力判断のための申告情報、 この申込み以外に金庫ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、 返済状況等⑤申込者の運転免許証、 パスポート等の本人確認のための情報⑥映像、 音声情報 （個人の肖像、 音声 を磁気的または光学的媒体等に記録したもの） ⑦公開情報 （官報、 電話帳、 住宅地図等に記載されている情報） ２.個人信用情報機関への登録・利用 （1） 申込者は、 本申込みに関して保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報 機関に申込者の個人情報 （当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、 返済状況等の情報のほ か、 当該各機関によって登録される不渡情報、 破産等の官報情報を含む。） が登録されている場合には、 保証 会社がそれを与信取引上の判断 （返済能力または転居先の調査をいう。返済能力照会に関する情報につい ては返済能力の調査の目的に限る。以下同じ｡） のために、 利用することに同意します。 保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関 （2） の加盟資格、 会員名等は、 各機関のホームページに掲載されております。 ①保証会社が加盟する個人信用情報機関 ㈱シー・アイ・シー（CIC） http://www.cic.co.jp ℡.0120-810-414 ㈱日本信用情報機構 （JICC） http://www.jicc.co.jp/ ℡.0120-441-481 ②CICおよび全国銀行個人信用情報センター （KSC） ならびにJICCは相互に提携しています。 （3） その利 保証会社がこの申込みに関して、 保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、 申込者は、 用した日および本申込みの内容等が、 同機関に下表に定める期間登録され、 同機関の加盟会員によって、 自 己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。 登録情報 本契約に係る 申込みをした事実 ＣＩＣ 登録期間 保証会社が個人信用情報機関に 照会した日から6ヶ月間 Ｊ ＩＣC 保証会社が個人信用情報機関に 照会した日から6ヶ月を超えない期間 ３.個人情報の提供・利用 申込者は、 本申込みにおいて、 申込者が利用する金融機関 （以下「金融機関」 という） および保証会社が与信取 引上の判断をするにあたり、 申込者の金融機関および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用 することに同意します。 ４.個人情報の開示・訂正・削除 (1)申込者は、個人情報について保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を 及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。 (2)開示の結果、 客観的な事実について、 不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。 5． 本条項に不同意の場合 保証会社は、 申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合および本条項に同意しない場合は、 本申込みの受付をお断りすることがあります。 6． 本契約が不成立の場合 申込者は、 本申込みにかかる契約が不成立であっても、 その理由の如何を問わず上記１に基づき、 本申込みを した事実に関する個人情報が保証会社において一定期間利用されることに同意します。 7． お問合せ窓口 保証会社では、 個人情報の保護に関する管理責任者として、 個人情報統括責任者を設置しております。 株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp） お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 ℡.03-5275-0211 金使 用 庫欄 支店番号 支店名 申込人顧客番号 検印 係印