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ぬましんフリーローン「エール」仮審査申込書
沼津信用金庫　御中
保証委託先　㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中
お取引(希望)店舗へFAX願います。
F
A
X
送
信
方
向
※お申込みにあたっての留意事項
１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．この申込書はローンの「予約審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この予約審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが
相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意の上、本ローンを申込みます。
申込日
平成
年
月
店舗コード
（金融機関記入）
お借入希望店舗
日
昭和・平成
男・女
ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前
年
月
日生 (
自宅TEL 有 無 （
）
-
携帯TEL 有 無 （
）
-
)才
㊞ 電話
〒　－　ﾌﾘｶﾞﾅ
ご住所
電話
ﾌﾘｶﾞﾅ
従
業
員
人
ご 配偶者
家
族 その他
借
有・無
希
金
払
希
希望連絡先
望
使
望
年
-
職種
1.公務員　5.自営業
2.公的資格者　7.パート・アルバイト
3.会社員　10.派遣
9.お勤めでない方
業種
1.小売　4.建築・工事　7.陸運　10.接客
2.サービス　5.不動産 8.製造 11.医療機関
3.教育　6.金融　9.飲食　12.その他
14.年金生活者
15.その他
ご自身に収入がなく
配偶者に収入のある
方
居住
年数
人
入
資
支
所
属
部
署
)
住
居
1.公務員　5.自営業
配偶者
2.公的資格者　7.パート・アルバイト
の職種
3.会社員　10.派遣
勤続
年数
年
その他の収入を含め
ご自身 税込収入
の収入
ヵ月
ム
ペ
ー
お
勤 所 〒　め 在
先 地
(
万円
その他の収入を含め
配偶者 税込収入
の年収
万円
自己所有　家族所有　社宅・官舎　借家（民間戸建）　公営・公団
賃貸マンション　アパート　寮　その他（住込み・間借）
額
万円
途
回
数
回
年
□ 自宅　□ 勤務先 □ 携帯電話
上記記入欄をもれなくご記入ください。希望貸越極度額、希望連絡先は□にレ点を付してください。
配偶者・住居は該当するものを○で囲んでください。
備考欄
金融機関使用欄
沼津信用金庫
支店
担当者
ＴＥＬ
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
１．個人情報の収集、利用、保有
申込者は、沼津信用金庫（以下「金庫」という）ならびに株式会社ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ
(以下「保証会社」という)との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の
個人情報を金庫ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有す
ることに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申
込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に金庫ならびに保証会社と
締結する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人信用情報機関への登録・利用
(1)申込者は、本申込みに関して金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関
及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加
盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関に
よって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合
には、金庫および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の
調査をいう。返済能力照会に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。
以下同じ｡)のために、利用することに同意します。
(2)金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信
用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホーム
ページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC)　℡03-3214-5020
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
㈱日本信用情報紀行(JICC) ℡0120-441-481 http://www.jicc.co.jp
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー (CIC)　℡0120-810-414　http://www.cic.co.jp
㈱日本信用情報機構（JICC） ℡0120-441-481 http://www.jicc.co.jp
③CICおよびKSCならびにＪＩCCは相互に提携しています。
(3)金庫または保証会社がこの申込みに関して、金庫または保証会社の加盟する個人
信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込みの内容等
が、同機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与
信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録期間
登録情報
ＫＳＣ
ＣＩＣ
ー
名
称
各
店
の
F
A
X
番
号
は
当
庫
ホ
ＪＩＣＣ
本契約に係 銀行が信用情報を利 保証会社が個人信用情報 保証会社が個人信用
る申込みを 用した日から1年を超 機関に照会した日から6ヶ 情報機関に照会した日
から6ヶ月を超えない期
した事実
えない期間
月間
間
３.個人情報の提供・利用
申込者は、本申込みにおいて、金庫および保証会社が与信取引上の判断をするにあた
り、申込者の金庫および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用すること
に同意します。
４.個人情報の開示・訂正・削除
（１）申込者は、個人情報について金庫および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。
ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定め
がある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（２）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じま
す。
５.本条項に不同意の場合
金庫及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び
本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
６.本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づ
き、本申込みをした事実に関する個人情報が金庫及び保証会社において一定期間利用されることに
同意します。
７.金庫のお問合せ窓口
(1)金庫のお問合せ窓口
沼津信用金庫　（http：//www.numashin.co.jp/.）
融資部　〒410-8610 静岡県沼津市大手町5-6-16
TEL055-962-6765
(2)保証会社お問合せ窓口
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しておりま
す
株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）
お客様相談室　〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1
TEL03-5275-0211
ジ
を
ご
覧
く
だ
さ
い
ぬましんフリーローン「エール」仮審査申込書
沼津信用金庫　御中
保証委託先　㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中
お取引(希望)店舗へFAX願います。
F
A
X
送
信
方
向
※お申込みにあたっての留意事項
１．下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．この申込書はローンの「予約審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。
審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この予約審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが
相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意の上、本ローンを申込みます。
申込日
平成
ﾌﾘｶﾞﾅ
23
3
年
10
月
日
ヌマヅ　タロウ
お名前
沼
㊞
津
〒　４１０　－　０８０１　ﾌﾘｶﾞﾅ
年
５
自宅TEL 有 無 （
０５５ ）
携帯TEL 有 無 （
０８０
５
日生 (
３２
９６２
-
８８８８
７７７７
-
８８８８
月
)才
電話
）
ヌマヅシオオテマチ
ﾌﾘｶﾞﾅ カ）ヌマシンケンセツ
株式会社沼信建設
沼津市高島町２－２
３３
ご 配偶者
家
族 その他
有・無
資
希
金
払
希
希望連絡先
望
使
望
人
居住
年数
３人
入
所
属
部
署
職種
9.お勤めでない方
業種
1.小売　4.建築・工事　7.陸運　10.接客
2.サービス　5.不動産 8.製造 11.医療機関
3.教育　6.金融　9.飲食　12.その他
14.年金生活者
15.その他
住
居
1.公務員　5.自営業
配偶者
2.公的資格者　7.パート・アルバイト
の職種
3.会社員　10.派遣
勤続
年数
１０
年
その他の収入を含め
ご自身 税込収入
の収入
５３０
ヵ月
ム
ペ
万円
その他の収入を含め
配偶者 税込収入
の年収
万円
自己所有　家族所有　社宅・官舎　借家（民間戸建）　公営・公団
賃貸マンション　アパート　寮　その他（住込み・間借）
３０
額
途
回
年
２２２２
-
1.公務員　5.自営業
2.公的資格者　7.パート・アルバイト
3.会社員　10.派遣
ご自身に収入がなく
配偶者に収入のある
方
３２
９６２
ー
お
勤 所 〒　４１０　-　００５６
め 在
先 地
従
業
員
（　０５５　）
電話
万円
海外旅行資金
３６
数
回
年
✔ 携帯電話
□ 自宅　□ 勤務先 □
上記記入欄をもれなくご記入ください。希望貸越極度額、希望連絡先は□にレ点を付してください。
配偶者・住居は該当するものを○で囲んでください。
備考欄
金融機関使用欄
沼津信用金庫
支店
担当者
ＴＥＬ
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
１．個人情報の収集、利用、保有
申込者は、沼津信用金庫（以下「金庫」という）ならびに株式会社ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ
(以下「保証会社」という)との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の
個人情報を金庫ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有す
ることに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申
込書にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高､月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に金庫ならびに保証会社と
締結する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人信用情報機関への登録・利用
(1)申込者は、本申込みに関して金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関
及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加
盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関に
よって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合
には、金庫および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の
調査をいう。返済能力照会に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。
以下同じ｡)のために、利用することに同意します。
(2)金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信
用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホーム
ページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC)　℡0120-122-878
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー (CIC)　℡0120-810-414　http://www.cic.co.jp
㈱日本信用情報機構（JICC） ℡0120-441-481 http://www.jicc.co.jp
③CICおよびKSCならびにＪＩCCは相互に提携しています。
(3)金庫または保証会社がこの申込みに関して、金庫または保証会社の加盟する個人
信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込みの内容等
が、同機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与
信取引上の判断のために利用されることに同意します。
登録期間
登録情報
ＫＳＣ
ＣＩＣ
各
店
の
F
A
X
番
号
は
当
庫
ホ
ー
名
称
支
５３
沼津市大手町１－１－１
ご住所
借
昭和・平成
男・女
沼津　太郎
店舗コード
（金融機関記入）
本店
お借入希望店舗
ＪＩＣＣ
本契約に係 銀行が信用情報を利 保証会社が個人信用情報 保証会社が個人信用
る申込みを 用した日から1年を超 機関に照会した日から6ヶ 情報機関に照会した日
した事実
えない期間
月間
から6ヶ月を超えない期
間
３.個人情報の提供・利用
申込者は、本申込みにおいて、金庫および保証会社が与信取引上の判断をするにあた
り、申込者の金庫および保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用すること
に同意します。
４.個人情報の開示・訂正・削除
（１）申込者は、個人情報について金庫および保証会社の所定の方法で開示を請求できます。
ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合および個人情報保護法に別途定め
がある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（２）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じま
す。
５.本条項に不同意の場合
金庫及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び
本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
６.本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づ
き、本申込みをした事実に関する個人情報が金庫及び保証会社において一定期間利用されることに
同意します。
７.金庫のお問合せ窓口
(1)金庫のお問合せ窓口
沼津信用金庫　（http：//www.numashin.co.jp/.）
融資部　〒410-8610 静岡県沼津市大手町5-6-16
TEL055-962-6765
(2)保証会社お問合せ窓口
保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しておりま
す
株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）
お客様相談室　〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1
TEL03-5275-0211
ジ
を
ご
覧
く
だ
さ
い