但馬信用金庫 フリーローン 仮審査申込書

但馬信用金庫 フリーローン 仮審査申込書
但馬信用金庫 御中
保証委託先 ㈱ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ御中
F
A
ＦＡＸ
送信方向
電話でのお問合せ／0120-615-120
X で お 申 込 の 方 は
FAX／0796-23-2152
（年中無休 ９：００∼１７：００）
※お申込みにあたっての留意事項
ご注意：本書はお客様が必ず保管して下さい。
１．下記の「
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．本申込書はローンの「
仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している
場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
４．この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。
申
借
ご
入
利
込
希
用
望
目
日
額
的
（複 数 の 選 択 可 能 ）
平成 年 月 日
万円 支払希望回数
取扱い希望店
但馬信用金庫 支店
12回・24回・36回・48回・60回・72回・84回・その他（ ）
回
マイカー・
車修理 ・
家具 ・
家電 ・
パソコン ・旅行 ・教育 ・結婚 ・リフォーム ・医療 ・介護 ・その他（ ） 審査結果のご連絡先（電話連絡）
１．ご自宅 ２．勤務先 ３．携帯
ﾌﾘｶﾞﾅ
お （
姓）
名
前
生年月日
（名）
連絡希望日時
月 日 午前・午後 時頃
昭和 ・平成
年 月 日生 （ 才）
）
３．無
電 １．自宅 ２．呼出（
話 − −
他社
ローン
残高
住居
1.自己所有 3.社宅･官舎 5.賃貸マンション 7.ｱﾊﾟｰﾄ 9.その他
2.家族所有 4.借家(民間一戸建) 6.公営・
公団 8.寮
内線（
）
職
種
住
お 所
出向・派遣されている方はご記入下さい
電
− −
話
︶
勤
め
先 出 向
派遣
先
業
種
既往借入額
有担 万円
1.公務員 3.会社員 7.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ
2.公的資格者 5.自営業 10.派遣
配偶者
の職種
万円
年 ヶ月
従業
員数
所属
部課
9.お勤めでない方
1.小売 4.建築･工事 7.陸運 10.接客･娯楽
2.サービス 5.不動産 8.製造 11.医療機関
3.教育 6.金融 9.飲食 12.その他
ご自身には収入がなく
配偶者に収入のある方
(住宅ローンを除く)
居住
電
話 − −
︵
申 ご家族 配偶者 １．無 ２．有
同居家族（ 人）
ﾌﾘｶﾞﾅ
込
名
ご 称
者 職
業
〒 − １．男 ２．女
携
− −
帯
〒 − ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
ご
住
お 所
性
別
15.その他
1.公務員 3.会社員 7.ﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ他
2.公的資格者 5.自営業 10.派遣
勤続
年数
ご自身
の年収
年 ヵ月
その他の収入を含め
税込年収
万円
その他の収入を含め
配偶者 税込年収
の年収
万円
私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意
年 月 のうえ、本ローンを申込みます。
無担 万円 当金庫との取引状況
取引開始
１．普通・
当座・
定期・
定積 ２．給与・
年金・
配当金振込
３．住宅ローン・
住公・
カードローン・
その他ローン
４．自振（
電話・
電気・
ガス・
ＮＨＫ・
その他）
５．その他（
）
お名前(自署）
印
本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項
１.個人情報の収集・利用・保有
申込者は、但馬信用金庫(以下「金庫」という)ならびに株式会社ｵﾘｴﾝﾄｺｰﾎﾟﾚｰｼｮﾝ
(以下「保証会社」という)との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の
個人情報を金庫ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有する
ことに同意します。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書
にご記入頂く事項
②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報
③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報
④支払能力判断のための申告情報、この申込み以外に金庫ならびに保証会社と締結
する契約に関する利用残高、返済状況等
⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報
⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）
⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２.個人信用情報機関への登録・利用
(1)申込者は、本申込みに関して金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関
及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟
会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって
登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）が登録されている場合には、金庫
及び保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。
ただし、信用金庫法施行規則第110条等、割賦販売法第39条及び貸金業の規則等に
関する法律第30条等により、返済能力照会に関する情報については返済能力の調査
の目的に限る。以下同じ｡)のために利用することに同意します。
(2)金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人
信用情報機関は、次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホーム
ページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC) TEL 03-3214-5020
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
②保証会社が加盟する個人信用情報機関
㈱シー・アイ・シー(CIC) TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp
㈱シーシービー(CCB)
TEL 0120-440-029 http://www.ccbinc.co.jp
全国信用情報センター連合会(全情連)加盟の個人信用情報機関
TEL 0120-441-481(最寄りの全情連加盟個人信用情報機関につながります）
http://www.fcbj.co.jp
㈱テラネット TEL 03-3258-1025 http://www.teranet-corp.co.jp
金
庫
使
用
欄
取扱店名
（店 番）
電話番号
申込経緯
検印
（ ）
（ ）
１．ＦＡＸ ２．店頭 ３．渉外 ４．他（ ）
③同機関と提携する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター及び㈱シー・アイ・シーは相互に提携 しています。
(3)金庫または保証会社がこの申込みに関して、金庫または保証会社の加盟する個人信用
情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込みの内容等が、同機関
に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断の
ために利用されることに同意します。
登録情報
ＫＳＣ
銀行が信用情報
本契約に係る申 を利用した日か
込みをした事実 ら1年を超えない
期間
登録期間
ＣＩ
Ｃ／ＣＣＢ 全情連
保証会社が個人
信用情報機関に
照会した日から
6ヶ月間
保証会社が信用
情報を利用した
日より3ヶ月を超
えない期間
テラネット
保証会社が個人信
用情報期間に照会し
た日から3ヶ月を超え
ない期間
(4)申込者は、保証会社が申込者に係る本申込に関して取得した上記1⑤の本人確認情報
を全情連加盟の個人信用情報機関に提供することに同意し、当該機関は、当該本人確認
情報を、登録されている個人情報に係る本人の同一性確認の目的に利用します。
３.個人情報の提供・利用
申込者は、本申込みにおいて、金庫および保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、
申込者の金庫及び保証会社における取引全般に関する情報を相 互に利用することに同意
します。
４.本条項に不同意の場合
金庫及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び
本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
５.本契約が不成立の場合
申込者は、本申込みにかかる契約が不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に
基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が金庫および保証会社において一定期間
利用されることに同意します。
６.お問い合わせ窓口
(1)信用金庫のお問い合わせ窓口
但馬信用金庫 （http：//www.tanshin.co.jp/）
たんしんローンデスク 〒668-8655 兵庫県豊岡市中央町17-8 0120−615−120
（受付時間 年中無休 9:00∼17:00）
(2)保証会社お問い合わせ窓口
株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1 03-5275-0211
担当者印
オ
リ
コ
使
用
欄