証明書交付願［PDF］

証 明 書 交 付 願 （ 卒 業 生 用 ）
申請日（西暦） 年 月 日
フリガナ
フリガナ
現在の氏名
在籍時の氏名
生年月日
（西暦） （昭/平 ）年 月 日生
学
卒 業 学 部 等
入学年月
学
（西暦） （昭/平 ）年 月
部
・
科
研
・
究
専
科
攻
（西暦） （昭/平 ）年 月
卒業年月
〒 −
郵送先・連絡先
（日本国内かつ本人宛に限る）
電話番号 （ ） − ※日中連絡が取れる番号
使用目的
郵送方法
※ 不明の場合は記入不要 学籍番号
提出先
普通 ・ 速達 ・ 他（ ）
※ 郵送方法や重量により送料が異なります。送料をご確認の上、不足のないようにお願いします。
厳封
しない ・ する→具体的な方法： 全てを一組 ・ 1通ごとに個別 ・ 他（ ）
種
類
通 数
手数料
卒業(修了)証明書 ※学位名の記載有 ：□日本語版 □英語版 ※チェックがない場合は日本語版で発行します。
通
円
成績証明書：□日本語版 □英語版 ※チェックがない場合は日本語版で発行します。
通
円
単位修得証明書
通
円
資格取得証明書：□司書 □学芸員 □指定保育士養成施設卒業 □保育士
通
円
日本語教師資格修了認定証 2010年度以降入学者対象
通
円
社会福祉士指定科目履修証明書
通
円
精神保健福祉士指定科目履修証明書
通
円
建築関連に係る卒業等の証明書 以下より該当を選択して□にチェックする
通
円
通
円
通
円
通
円
□建築士試験受験資格証明用卒業証明書 1999∼2008年度入学者対象
□一級建築士試験指定科目修得単位証明書 2009年度以降入学者対象
□二級建築士／木造建築士試験指定科目修得単位証明書 2009年度以降入学者対象
□建築施工管理技術検定試験受検資格証明用卒業証明書
□インテリアプランナー登録資格に係る単位取得証明書
教員免許状申請に係る証明書（学力に関する証明書） 以下の＊印も記入
＊現在の本籍 （ ） 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県
＊教科 □幼１種 □小１種 □小専修 □特支１種 （基礎免許 学校種： 教科： ）
□中１種 （ 科） □高１種 （ 科）
□中専修 （ 科） □高専修 （ 科）
□その他（ ）
※ 種類によっては発行できない場合があります。
※ 同じ教科に限り1通にまとめて発行できます。（例：中1種英語科と高1種英語科）
※ 学籍番号が複数にまたがる場合は、事前にご相談ください。
＊卒業時に教員免許状を取得したか
□取得した □取得していない □取得したか分からない
＊［1998年度以前入学者のみ記入］希望する様式 ※ 未記入の場合は新法様式で発行します
□新法（平成10年改正法） □旧法（昭和63年改正法） □旧々法（昭和63年以前の改正法）
その他
合
≪同封物確認欄≫
計
□交付願（本用紙）に記入漏れがない
□公的機関の発行した、本人（代理申請の場合は代理人も）の身分証明書の写しがある
□定額小為替（切手や現金での受付はできません）が合計分ある
□送料分の切手貼付、宛先・宛名明記の返信用封筒がある
作成者
大学事務室使用欄
受領
確認者
証明書料金： 円 / 送料 円
不足
証明書料金： 円 / 送料 円 / 請求： 有 ・ 無
返却
定額小為替： 円 / 切手 円 / 身分証明書： 本人 ・ 代理人
問い合わせ：愛知淑徳大学 教務事務室・教学事務室