第6回琉球新報国際バレエコンクール 出場申込書

第6回琉球新報国際バレエコンクール　出場申込書
＊出場する部門を○で囲む
出場部門
児童Ｂ　・　児童Ａ　・　ジュニアＢ　・　ジュニアＡ　・　シニア
クラシックバレエ
カラー写真
添付
ふりがな
氏　名
姓
※上半身正面
※裏面に名前を記入
※添付した物とは別に
一葉添えて提出（裏面
に名前記入）
名
生年月日（西暦）　※年齢は2015年12月26日時点
国　籍
年　月　日（　歳）
〒
電　話
住　所
FAX
携帯電話
E-mail
演　目
作曲家
振付家
出　方
音出し
上手　／　下手
板付　／　音先　／　きっかけ
（○で囲む）
（○で囲む）
演技時間
分　秒　円　超過料金
入金方法
事務局受付　／　現金書留　／　銀行振込　（振込日：　月　日）
（○で囲む）
団体名
〒
所属バレエ
団体
電 話
住　所
FAX
E-mail
予選通過できなかった場合の成績通知（○で囲む）　希望する　／　希望しない
【任意】　バレエの短期・長期留学を希望しますか？　はい　／　いいえ
過去当コンクール入賞歴
部門
成績（順位もしくは賞）
開催年（大会回数）
1
年（第　回）　2
年（第　回）　※「出場申込書」に貼付したものとは別にカラー写真一葉を提出すること。（裏面に名前を記入）
※写真は入賞者紹介のため琉球新報紙面やホームページに掲載することがあります。
※所属バレエ団体がない場合はフリーとご記入ください。
※本申込書の情報を第三者に提供したり、目的外に利用することはありません。
事務局記入欄
受付日
受付者
入金確認（日付）
入金額（超過含む）
備考