幼児二人同乗用自転車購入費補助金交付申請書（PDF：152KB）

第１号様式
管理番号
藤沢市幼児二人同乗用自転車購入費補助金交付申請書
年　月　日
藤 沢 市 長
藤沢市幼児二人同乗用自転車購入費補助金の交付を次のとおり申請します。
なお、補助金の交付決定にかかる審査のため、住民登録及び市税、保育料の納付状況につ
いて、市長が調査閲覧することに同意します。
ふりがな
生年月日
申請者氏名
印
年
月
日
〒　－
藤沢市
住　所
電話
-
-
＜養育している生後６か月以上５歳未満の幼児＞
氏　名
No.
生年月日
年齢
保育所名
（入所している場合）
続柄
1
2
3
4
購入予定日及び購入予定額
（リアシート・取付料含む）
年　月　日　円
幼児二人同乗用自転車に幼児を乗せる際の注意事項
１歳未満の幼児は同乗させないようにしましょう。
１歳未満の幼児は頭を支える力が弱く、ヘルメットの着用により同乗時だけ
でなく転倒した場合も頸部への負担が大きくなると言われています。
左記の注意事項に
ついて確認しました
□
【補助金を受けるための要件】
幼児二人同乗用自転車購入費補助金の交付を受けるには、次のすべての要件を満たす必要
があります。
①申請時及び請求時に生後６か月以上５歳未満の幼児を二人以上養育し、本市に住民登録が
ある父または母
②申請日の属する年度の前々年度の１月１日から引き続き本市に住民登録があること
③申請時点で市税及び保育料の滞納がないこと
④過去に、本市のこの制度による補助金の交付を受けていないこと
（事務処理欄）
住民登録
市税
保育料
補助金交付
□確認済
□確認済
□確認済
□確認済
【事務担当】
藤沢市　子ども青少年部　子育て給付課　電話(直通) 0466-50-3580