採 石 業 者 登 録 申 請 書

規則様式第１（規則第８条関係）
【記載例】
福島県収入証紙（１８，０００円）張り付け欄
（消印をしないこと）
採 石 業 者 登 録 申 請 書
平成
年
月
日
代表者氏名にフリガナを
福島県知事
様
付けてください。
住
所 ○○市○○字○○
（ふりがな）
氏 名 又は名称及び法人に 株式会社○○鉱業
（ふりがな）
あってはその代表者 氏 名 代表取締役
ふくしま
福島
たろう
太郎
印
◯
採石法第３２条の登録を受けたいので、同法第３２条の２第１項の規定に基づき、次のと
おり申請します。
採石業の業務を行う事務所を記載し
１
てください。
事務所の名称及びその所在地
本社と同じ場合は、本社と同じ名称、
○○市○○字○○
株式会社○○鉱業
２
事務所に置く採石業務管理者の氏名
（ふりがな）
その事務所に置く業務管理者の 氏 名
こおりやま
郡山
３
住所を記載してください。
○○採石事務所
（フリガナ）を記載してください。
なお、業務管理者は、同一事業者の他
はなこ
花子
の事務所又は他の採石業者の業務管理
（ふりがな）
者となることはできません。
法人にあっては、その業務を行う役員の 氏 名
ふくしま
たろう
福島 太郎
採石業の業務を行う役員の氏名（フリガナ）
（備考）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
（ふりがな）
を記載してください。
複数名いる場合は該当者全員を記載してく
ださい。
２ 氏 名 を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署することとする。
代表者も該当しますので、
代表者は必ず記載
３ この事務所の名称及び所在地は、登録を受けようとする都道府県の事務所だけで
なくすべての事務所について記載する
こととする。
４ 法人にあっては、登記事項証明書を添付すること。
してください。
様式１（規則第８条第２項第１号）
平成
福島県知事
年
月
日
様
住
所 ○○市○○字○○
氏名又は名称及び法人に 株式会社○○鉱業
あってはその代表者氏名 代表取締役 福島
誓
約
太郎
印
◯
書
（私・当社・当組合）は採石法第３２条の４第１項第１号から第５号まで及び第７号に該
当しないことを誓約します。
該当する項目を○で囲んでください。
様式２（規則第８条第２項第３号）
平成
福島県知事
年
月
日
様
住
所 ○○市○○字○○
採 石 業 務
郡山
管理者氏名
誓
約
花子
印
◯
書
私は採石法第３２条の４第１項第１号から第４号までに該当しないことを誓約します。
住所は、採石業務管理者個人の住所を記載して
ください。
氏名は本人が自署してください。
押印は採石業務管理者個人の認印で結構です。
※住民票を添付すること。（ただし、住基ネットを利用できない場合）
様式３（規則第８条関係通達）
平成
福島県知事
年
月
日
様
住
所 ○○市○○字○○
業務を行う
福島
役員の氏名
誓
約
太郎
印
◯
書
私は採石法第３２条の４第１項第１号から第５号まで及び第７号に該当しないことを誓約
します。
住所は、申請書（表紙）に記載した役員個人の住所を
記載してください。
氏名は本人が自署してください。
押印は役員個人の認印で結構です。
役員が複数名いる場合は、一人一枚で人数分作成して
ください。
様式４（規則第８条第２項第４号）
平成
福島県知事
年
月
日
様
住
所 ○○市○○字○○
登 録 申 請 人 株式会社○○鉱業
氏
名 代表取締役 福島
太郎
印
◯
採石業務管理者の雇用証明書
下記の採石業務管理者は、登録申請者の従業員であることに相違ありません。
記
登 録 申 請 者 と の 関 係 法 第 ３２ 条の ４ 第１ 項第５ 号 イロ の 別
採石業務管理者の氏名
本
郡山
人 役
員 従業員 合 格 証 番 号 認 定 証 番 号
花子
○
第○○号
該当する欄に○を付けてください。
「本人」は、個人事業者の場合で自らが業務管理者となる場合
に該当します。
法人の代表者が業務管理者となる場合は「役員」に該当します。
添付書類
・採石業務管理者の合格証又は認定証の写し
・採石業務管理者の誓約書
・採石業務管理者の住民票（ただし、住基ネットを利用できない場合）