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アーバイン・バレー・カレッジ/サドルバック・カレッジ
アーバイン･バレー・カレッジ/サドルバック･カレッジ 2016-2017留学生向け健康保険制度(ISHIP) プラン概要 本概要に含まれる情報は、発行時において正確なものですが、州および連邦政府の保険規定に伴い保険年度中に変更される場合があります。本ドキュ メントの最新版は以下のウェブサイトから入手いただけます。www.4studenthealth.com/ivc または www.4studenthealth.com/saddleback本概要の 2つのバージョンで矛盾がある場合、新しい方が優先されるものとします。 最終変更: 2016年11月15日午後12:17 資格条件および加入 資格 有効なパスポートまたは学生ビザ（F-1、J-1またはM-1ビザ）で、一時的に母国外に居住し、当カレッジにおいて全日制の教育活動に従事する 全ての永住資格を持たない留学生、学部や学者その他個人は、本規約のもと保険に加入する必要があります。プランのパンフレットに記載さ れている事項を除き解約返戻金はありません。 さらに、カレッジを通じてオプショナル・プラクティカル・トレーニング(OPT)に従事する学生は、レギュラーコース修了後、最大1年間(また はOPT期間のいずれか短い期間)当プランに加入できます。但し、以下の条件に該当する場合となります。 1. 直前の期間に、本小冊子に記載の保険に加入している; および 2. 直前の期間の終了日から30日以内に、申込書と支払(郵便で)をAscensionに送付する; および 3. オプショナル・プラクティカル・トレーニングの証明(雇用許可カードのコピーまたはカレッジがOPT期間を明記した公文書)を提出する。 Nationwide Life Insurance Companyは、保険の資格に合致することを確認するために、学生の身分や出席記録を調査する権利を有します。万が 一保険の資格に合致していない場合、保険料の返済のみが会社の責任となります。 注: 扶養家族は本プランで保障されません。 加入 サドルバックの学生は以下のリンクからオンラインで保険プランに加入できますwww.4studenthealth.com/saddleback。アーバイン･バレーの 学生は以下のリンクからオンラインで保険プランに加入できますwww.4studenthealth.com/ivc。小切手または郵便為替による支払いを希望す る学生は、上記の該当するウェブサイトから加入フォームをダウンロードしてご記入の上、Ascension 宛てに郵便にてお支払いください。ご加 入に関するご質問は(800) 537-1777までご連絡ください。 本保険プランのご利用方法 けがや病気の場合: 1. 保険ご加入の学生は、まず最初にキャンパス内のヘルスセンターのご利用をおすすめします(強制ではありません)。そこでは、治療を行 ったり、地域の医療機関を紹介します。 2. 当プランのページ www.4studenthealth.com/ivc または www.4studenthealth.com/saddlebackから保健IDカードをダウンロードしてくだ さい。病院やクリニックなどに行かれる際、保険のIDカードをご提示ください。もし医療機関が、あなたの補償範囲を確認する必要があ れば、(800) 468-4343 (Personal Insurance Administrators, Inc.)にお電話いただけます。常に保険IDカードをご携帯ください。 3. キャンパス外での治療をお探しでしたら、お好きなクリニックや病院をお選びいただけます。しかしPPO加盟の医療機関を利用すると、 費用負担が軽くなります。 PPOのクリニック、病院、その他施設の完全なリストは、こちらをご覧くださいwww.cigna.com。 4. 緊急の場合、911にお電話ください。または、お近くの病院の緊急治療室(ER)をご利用ください。ERの経過観察ケアは対象外です;経過観 察のケアはキャンパス内のヘルスセンターまたは PPO医療機関でお探しください。救急時(18時間以上の滞在で)病院に入院した場合、2 営業日以内にPersonal Insurance Administrators, Inc.(PIA)にご連絡ください。(800) 468-4343 5. 救急ではないが直ちに治療が必要な場合、病院のERではなく救急ケアセンターをご利用いただくと、自己負担額を抑えられます。地域の 緊急ケアセンターの場所についてはこちらからご確認くださいwww.cigna.com。 6. もし、計画をして行う手術または処置のために病院に入院することが必要であれば、入院の少なくとも5日前、または緊急入院で あれば2営業日以内に事前証明が必要です。入院の事前証明または入院通知に関しましては、Personal Insurance Administrators, Inc. (800) 468-4343にお電話をお願いします。詳細に関しましては当プランのパンフレットにある「入院の事前証明」をご覧ください。 7. PPO医療機関で治療を受けた後、医療機関は通常保険会社に請求を行います。保険による支払と自己負担額の明細書が、請求管理者で あるPersonal Insurance Administrators, Inc.(Ascension社)から送られてきます。医療機関から、その金額が請求されます。請求書を受け 取りましたらご確認ください。保険適用またはお支払内容に関する詳細についてご質問がございましたら、こちらにお電話ください (800) 468-4343。 8. もし医療機関が直接( 保険会社を通さず) あなたに請 求 し た り 前 払 い で の 支 払 い を 依 頼 し た 場 合 、 請 求 書 の 提 出 が必 要 と な り ま す。請求の提出方法につきましては、以下のウェブサイトの該当プランのページにある、請求についての項目をご覧ください。 www.4studenthealth.com/ivc または www.4studenthealth.com/saddleback ページ 1 CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 最終更新： November 17, 2016 4:31 PM 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 アーバイン･バレー・カレッジ/サドルバック･カレッジ 2016-2017 留学生向け健康保険制度（ISHIP） プラン概要(続き) 受診場所 キャンパス内の健康サービス 被保険者の学生は、キャンパス外で医療費が発生する前に、まずヘルスセンターに相談することを強くおすすめします。被保険者の生徒が最 初にヘルスセンターを利用した場合、または、ヘルスセンターが最初に医療機関を紹介した場合、または、ヘルスセンターが休診の場合は、 免責額が免除されます。(ご注意: OPTに従事する学生はヘルスセンターの利用資格がありませんので、いかなる場合においても免責額の免除は ありません。) アーバイン･バレー・カレッジ ヘルス&ウェルネスセンター (HWC) SSC 150、学生サービスセンター内 ご予約はこちらにお電話ください: (949) 451-5221 時間: 月曜-木曜 午前9:00から午後7:00まで 金曜午前9:00から午後1:00まで HWCは週末、学校の休日、学期末の休みは休診です。 サドルバック・カレッジ 学生ヘルスセンター(SHC) 学生サービスセンター (SSC) 177 (BGS外) ご予約はこちらにお電話ください: (949) 582-4606 時間: 月曜-木曜 午前8:00から午後7:00まで 金曜午前9:00から午後3:00まで SHCは週末、学校の休日、学期末の休みは休診です。 加盟医療機関 このプランは、優先医療給付機構(PPO)として知られる、医者や病院の医療ネットワークが利用できます。このPPOはCignaを通じて可能です。 キャンパス外の医療機関で診察の必要がある場合、PPOの医療機関をご利用ください。あらゆる医療機関を選べますが、PPO加盟の医師や施設 をご利用されると自費負担が軽減されます。PPO医療機関を見つけるにはwww.cigna.comをご覧ください。実際にご利用される前に、その医 療機関に連絡を取り、ネットワークのメンバーシップについてご確認下さい。 緊急ルーム vs.緊急ケアセンター 緊急の場合、911にお電話ください。または、お近くの緊急治療室(ER)をご利用ください。直ちに対応が必要だがヘルスセンターやクリニックが 休診中で、病気や怪我がそれほど重篤ではない場合、病院の救急室よりも、PPO緊急ケアセンターのご利用をおすすめします。この施設は夜間 や週末にご利用いただけ、通常、自己負担額が病院の救急室(ER)よりも低額です。PPOのウェブサイトで救急ケアセンターを見つけられます。 処方/投薬 Express Scripts薬局で処方箋を調剤して下さい。それ以外では、保険が適用されません。可能な場合は、常にジェネリック医薬品を 依頼してください。費用が軽減されます。IDカードを薬剤師に提示し、受取時、適切な自己負担金を支払います。お近くのExpress Scripts薬局は、(800) 447-9638にお電話するかwww.express-scripts.comをご覧いただき、お探しください。地域のExpress Scripts薬局に は、CVS、Vons、Albertson's、Rite Aid、Target、Walmartなどがあります。 入院の事前証明 被保険者は本プランで必要とされる事前証明に記入しなければなりません。事前証明はあらゆる計画した入院に必要です。*また、全ての緊急 入院には通知が必要です。入院は利用審査組織(Utilization Review Organization)の監督のもと、入院期間の適切な長さが決定され、あなたの医療 機関と共に適切な治療プランを作成します。 緊急でない入院の事前承認または保険会社への緊急入院の通知を行うためには、緊急入院の2営業日以内、計画入院であれば5営業日以内に、 患者、医師または病院はPersonal Insurance Administrators, Inc.(800) 468-4343 に電話する必要があります。 もし被保険者が緊急でない入院の事前承認を行わなかったり、緊急入院の通知をしなかった場合、会社は適用内の費用の請求に対する支払いを $750減額します。注: 事前承認は保険金の支払いを保証するものではありません。 *出産に関しては事前承認は必要ありません。 給付項目 加盟(PPO) 保険年度の最高保険金額: 保険年度の免責金額 表に記載された場合を除き、被保険者は会社が保険金額の支払いを行う前に、リス ト内の控除金額の支払い義務があります。 保険率: 外来自己負担金： 応急診察の自己負担金: 緊急ルームの自己負担金: 非加盟(non-PPO) 無制限 保険年度ごとに$100 (ヘルスセンターにでは免除) 事前合意料金(PA)の100% 妥当で慣例的な料金(R&C)の 75% 来院1回につき$20 (ヘルスセンター にでは免除) 来院1回につき$40 来院1回につき$50 来院1回につき$40 1外来につき$100(病院に入院した場合のみ免除) $750 事前承認のペナルティ: もし被保険者が緊急でない入院の事前承認を行わなかったり、緊急入院の通知を しなかった場合、会社は適用内の費用の請求に対する支払いを$750減額します。 自己負担最大額: 保険年度ごとに$6,350 なし (続き) CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 ページ 2 アーバイン･バレー・カレッジ/サドルバック･カレッジ 2016-2017 留学生向け健康保険制度（ISHIP） プラン概要(続き) 給付項目(続き) 以下にリストされた保険金は概要です。各保険金や制限事項、サービスに関する完全な情報は、プランのパンフレットをご覧ください。以下の 保険項目とプランのパンフレットの保険項目との間で矛盾が生じる場合、プランのパンフレットが優先されるものとします。 保険項目 予防的なサービス 加盟内 加盟外 PAの100％ R&Cの75% PAの100%/ 自己負担$20 R&Cの75%/ 自己負担$40 外来サービス PAの100％ R&Cの75% 入院患者サービス†(手術と妊娠は除く) PAの100％ R&Cの75% 手術†(入院および外来患者) PAの100％ R&Cの75% 生殖医療関連サービス PAの100％ R&Cの75% 免責および自己負担金額が免除 外来診療(専門医を含む) ヘルス&ウェルネスセンター/学生ヘルスセンターは自己負担免除。 顧問医師; 画像診断; 研究所のサービス; CTスキャン、MRI、PETスキャン、注射または点滴; 放 射線および化学療法; 透析およびろ過療法を含む。 次のようなその他の病院サービスを含む; 食事つきの部屋代; 集中治療室; 医師への受診; 医師へ の相談; 高度看護施設および亜急性期医療施設; 入院患者のリハビリテーション施設。 外科医; 外科医助手; 麻酔医 サービス; 入院手術に関するその他雑費; 外来手術に関するその他 雑費; 歯科医療の全身麻酔; 主要な口腔または歯科処置; 病的肥満処置の手術; 再建手術; 臓器移 植手術; ドナー・サービスを含む。 避妊手術; 人工中絶。 妊娠 出生前定期健診、出生後の初検診、定期検査および超音波検診; 母子の分娩および入院; 診断 を含む。 精神状態および物質使用障害の治療(入院)† 精神状態および物質使用障害の治療(外来) 精神状態および物質使用障害の治療(その他) パンフレットをご覧ください。 PAの100％ R&Cの75% PAの100%/ 自己負担$20 R&Cの75%/ 自己負担$40 PAの100％ R&Cの75% 緊急治療施設 PAの100%/ 自己負担$50 R&Cの75%/ 自己負担$40 緊急サービス* PAの100%/ 自己負担$100 R&Cの100%/ 自己負担 $100 病院に入院した場合、自己負担免除。 緊急ルームの経過観察措置 補償なし 救急搬送サービス R&Cの100% その他のサービス アレルギーテスト; アレルギー注射/ 治療; 臨床試験; 家庭での医療サービス; ホスピス; 糖尿病の 治療と教育; 調合食および低タンパク調整食品; TMJ（顎関節障害）; 聴覚スクリーニング; 専門 レンズを含む。 特定療法およびその他のサービス ハビリテーションケア; リハビリテーションケア; 肺理学療法; 心臓療法; 呼吸療法; 鍼治療; 皮 膚科; 足治療を含む。 補綴および矯正器具装置/耐久医療機器(DME) 歯科治療(けがのみ) メガネ、コンタクトレンズ、補聴器の修理(けがのみ) カイロプラクティックまたはオステオパシー整体医学(OMM) 小児歯科&眼科(19歳未満の被保険者限定) アメリカ合衆国外の緊急を要さない保障(他の健康保険で補償されていない場合) 緊急医療搬送/遺体の送還 PAの100％ R&Cの75% PAの100%/ 自己負担$20 R&Cの75%/ 自己負担$40 R&Cの100% R&Cの100% R&Cの100% R&Cの100% R&Cの75% PAの100%/ 自己負担$20 R&Cの75%/ 自己負担$40 補償サービスの完全なリストや適用される制限・免責に ついては、保険規約またはパンフレットの小児眼科およ び小児歯科をご確認ください。 R&Cの75% 全額が支払われます 薬局の処方せん医薬品 薬剤給付管理(PBM)会社は、Express Scripts薬局としています; Express Scripts薬局で調剤される処方箋のみ保険が適用されます。Express Script薬局の場所 につきましては(800) 447-9638 にお電話するかwww.express-scripts.comをご確認ください。 加盟薬局で調合される処方箋は自己負担支払後、全額が支払われます。調剤の限度を上限とし、処方箋または補給ごとの自己負担金が適用されます。 保険年度の免責は適用されません。薬局で最大2回までのレフィル後は、Specialty 薬はAccredo Specialty薬局からのみ利用可能です。 自己負担金は30日 分の提供ごとに適用されます。詳細は弊社のウェブサイト www.4studenthealth.com/ivc または www.4studenthealth.com/saddlebackをご確認下さい。 第1段階 - ジェネリック薬品 第2段階 - Preferred Brand薬 第3段階 - Preferred Brand薬/Specialty薬 自己負担$20 補償なし 自己負担$50 自己負担$75 * 非PPO医療機関/施設で受けた緊急治療、R&Cの100%が支払われます。しかし、R&Cを超える費用は被保険者の負担となります。 †† 入院には事前証明が必要です。 CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 ページ 3 アーバイン･バレー・カレッジ/サドルバック･カレッジ 2016-2017 留学生向け健康保険制度（ISHIP） プラン概要(続き) 除外事項 別途規定されている場合を除き、以下の結果として起こった損失と出費、または、以下のための、または以下の状況に関係する治療、医療サー ビス、補給品に対し、保険は適用されません: 1. メガネ、コンタクトレンズ、屈折力検査、視力検査、または視力矯正のための放射状角膜切除術や、同様の手術(ここに規定されている 場合、または、けがの処置に起因する場合は除く); または、メガネやコンタクトレンズの修理や交換(けがに直接起因する以外の場合やこ こに規定されている場合は除く)。 2. 補聴器および補聴器の修理または交換。事故や怪我の場合、またはここに記載されている事項は例外とします。 3. 次の場合の足の慢性症状の治療(手術以外): 足が弱い場合、扁平足、回内足、足の亜脱臼、捻挫、魚の目の治療、皮膚肥厚、足の爪、腱膜 瘤; けがや感染、疾病の治療は例外とします。 4. 美容整形、美容整形手術、形成手術、その結果合併症が生じる、それらの結果、後遺症、または会社が身体機能や器質性疾患ではなく 主に容姿良くするために提供されたと判断するその他のサービスや器具。(ここに規定されている内容または本保険に適用されているけ が治療は除く。)身体機能の改善には、自尊心の向上、個人的な身体イメージ、社会的、感情的、心理的苦痛の緩和は含まれません。保 険適用の処置には、以下が含まれますが、それに限定されません: 顔のしわ取り、まぶたのたるみ; 立ち耳；皮膚の傷跡; 育毛; 除毛; 乳房 の大きさ、非対称、形の修正(縮小、豊胸、乳房インプラントなど)(乳房の切除やリンパ節の摘出の結果生じる変形の修正を除く); 鼻中隔 湾曲症(粘膜下切除術を含み、急性化膿性副鼻腔炎の治療が医学上で必要な場合を除く)。適用外の項目には、治療が関連部位の外傷や怪 我、感染、その他の疾患の結果による手術に付随して行われる再建手術は含まれません。 5. 性転換手術(医療上必要と判断された手術、または性同一性障害の症状がなく本保険が適用される場合を除く。)この除外処理には、関連 する精神カウンセリングまたはホルモン治療を含みません。 6. 関連する病気や怪我の診断、ケア、治療に対し、医療上必要ではない治療、サービス、器具(ここに特別に規定されている場合を除く)。 7. 米国医師会(AMA)が、危険、実験的、臨床試験的とする治療、および、その結果生じる合併症(承認済みの臨床試験に関する場合を除く)。 8. 療養; 長期のケア; 療養所または老人ホームで提供されるケア。 9. 歯、歯茎、歯を直接的にサポートしている組織部位のケアまたは治療(歯の外科的摘出を含み、ここに特記がある場合を除く)。 10. 以下を含む、怪我や病気が原因でない生殖/不妊に関するサービス: 家族計画; 不妊治療(男性または女性)、妊娠を誘発させる目的で行われ た、診断、診断試験、薬、手術、器具、受精治療; 不妊再建術。 11. 無料で、または法的支払い義務なく受けた、入院、その他のサービスまたは治療。 12. 保険契約者のヘルスサービスが通常無料で提供するサービス。 13. 公立病院での治療(被保険者がこの治療に対し法的な支払い義務がない場合のみ)。 14. サービスを行う医者または看護師が被保険者の家族である場合。 15. 被保険者の保険期間終了後に受けたサービス。(保険の延長として指定された内容を除く。) 16. 外来処方薬給付給に基づき、給付項目に記載されているあらゆる薬剤・薬品： a) 市販の医薬品(OTC)、予防サービスとして特別に提供された場合は除く; b) 脱毛症(抜け毛)または多毛症(脱毛)の治療のため； c) 体重管理のため; d) ボディービルディングのためのタンパク同化ステロイド; e) 不妊治療のため; f) 以下の場合を含む整形 - 老化や身体的成熟によるしわやその他の自然なしみの除去; g) 定められた数値を超えて補充された、または、処方後1年を過ぎて調剤された; h) 「注意 - 連邦法により、臨床試験目的の利用に限定」というラベルが付いた薬; i) 保険の終了後購入した場合; j) FDAが次のようであると判断したもの: • 処方された薬が症状の治療に危険性を示す; または • いかなる理由においても実験的に用いる(承認済みの臨床試験に関する場合を除く)場合。 17. 重犯罪の遂行・未遂において生じたあらゆる怪我や病気の治療サービス。 18. 宣戦布告の有無に関わらず、または、あらゆる国の軍隊の現役勤務中の、戦争もしくは戦争行為。 19. 一般的なフィットネス、エクササイズプログラム、ヘルスクラブ会員、体重管理プログラム。 20. 付添い看護婦。 21. アメリカ合衆国外で受けた治療(緊急入院が医療的に必要な場合やここに特記される場合を除く)。 CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 ページ 4