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マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト
マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト 2016-2017留学生向け健康保険制度(ISHIP) プラン概要 本概要に含まれる情報は、発行時において正確なものですが、州および連邦政府の保険規定に伴い保険年度中に変更される場合があります。本ドキュ メントの最新版は以下のウェブサイトから入手いただけます。www.4studenthealth.com/mcccd本概要の2つのバージョンで矛盾がある場合、新しい 方が優先されるものとします。 最終変更: 2016年8月15日 資格条件および加入 資格 全ての資格のある学生は自動的に留学生向け健康保険制度に加入します。マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト権利免除要件 を満たす学生は補償を受けられません。プランのパンフレットに記載されている事項を除き解約返戻金はありません。 スペシャル・グループ・プログラムに加入している学生は、加入申込書に記入し、該当する支払と共にAscentionにご返送いただくことでご加 入いただけます。加入申込書は、www.4studenthealth.com/mcccdでダウンロードできます。 ISHIPに加入すると、あなたの配偶者や26才未満のお子様も加入することになります。資格のある扶養家族を加入させるには、扶養家族 加入申込書に記入します(www.4studenthealth.com/mcccdからダウンロードできます)。留学生オフィスまたは教務課の代表者の署名を受 け、Ascentionまで該当する支払金を添えて送付します。扶養家族は加入締切日（後述）まで、または結婚、出産、養子縁組、米国への入国か ら31日以内に加入しなければなりません。 加入 資格のある学生は全て自動的に秋および春/夏期に、留学生向け健康保険制度に加入します。マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリ クト権利免除要件を満たす学生は補償を受けられません。補償の免除に関する詳細は、留学生課にご連絡ください。 スペシャル・グループ・プログラムに加入した学生は加入申込書(www.4studenthealth.com/mcccdからダウンロードできます)に記入してから 返送し、該当する保険料をAscentionに支払うことによって、加入することもできます。 プラン加入に関するお問い合わせはAscensionにお問い合わせください。(800) 537-1777 (月曜～金曜午前8:00から午後5:00まで太平洋時間)。 本保険プランのご利用方法 けがや病気の場合: 1. 当プランのページwww.4studenthealth.com/mcccdから保健IDカードをダウンロードしてください。病院やクリニックなどに行かれ る際、保険のIDカードをご提示ください。もし医療機関が、あなたの補償範囲を確認する必要があれば、(800) 468-4343 (Personal Insurance Administrators, Inc.)にお電話いただけます。常に保険IDカードをご携帯ください 2. キャンパス外での治療をお探しでしたら、お好きなクリニックや病院をお選びいただけます。しかしPPO加盟の医療機関を利用すると、 費用負担が軽くなります。 PPOのクリニック、病院、その他施設の完全なリストは、こちらをご覧くださいwww.cigna.com。 3. 緊急の場合、911にお電話ください。または、お近くの病院の緊急治療室(ER)をご利用ください。ERの経過観察ケアは対象外です。経過 観察のケアはPPO医療機関でお探しください。 4. 救急ではないが直ちに治療が必要な場合、病院のERではなく救急ケアセンターをご利用いただくと、自己負担額を抑えられます。地域の 緊急ケアセンターの場所についてはこちらからご確認くださいwww.cigna.com。 5. PPO医療機関で治療を受けた後、医療機関は通常保険会社に請求を行います。保険による支払と自己負担額の明細書が、請求管理者で あるPersonal Insurance Administrators, Inc.(Ascension社)から送られてきます。医療機関から、その金額が請求されます。請求書を受け 取りましたらご確認ください。保険適用またはお支払内容に関する詳細についてご質問がございましたら、こちらにお電話ください (800) 468-4343。 6. もし医療機関が直接( 保険会社を通さず) あなたに請 求 し た り 前 払 い で の 支 払 い を 依 頼 し た 場 合 、 請 求 書 の 提 出 が必 要 と な り ま す。請求の提出方法につきましては、以下のウェブサイトの該当プランのページにある、請求についての項目をご覧ください。 www.4studenthealth.com/mcccd 保険費用と重要な日付 保険費用には、保険料及び管理費が含まれています。 保障継続のために保険料を支払う際に加入資格を満たしている必要があります。 学生向けプランや不適格になった 扶養家族には、保障継続給 付はありません。 保障期間 秋 2016年8月11日から2017年1月13日まで 春/夏 2017年1月14日から2017年8月10日まで 2016年9月11日 2017年2月14日 学生 $428.75 $600.25 配偶者 $428.75 $600.25 お子様(1人当たり)* $428.75 $600.25 扶養家族加入締切日 * 保険料はお子様1人ごとにお支払頂きます。最高で3人までとし、それ以上のお子様は保険料を請求いたしません。 ページ 1 CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 最終更新： November 17, 2016 4:41 PM 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト2016-2017 留学生向け保険プラン (ISHIP) プラン概要(続き) 治療が受けられる場所と方法 処方箋 どの薬局でも処方箋の調剤を受けられますが、お薬を受け取られる時は全額をご自身でお支払頂く必要があります。その後、保険会社が負担 する金額の償還請求をご提出ください。 PPOネットワーク このプランは、優先医療給付機構(PPO)として知られる、医者や病院の医療ネットワークが利用できます。このPPOはCignaを通じて可能 です。あらゆる医療機関を選べますが、PPO加盟の医師や施設をご利用されると自費負担が軽減されます。PPO医療機関を見つけるには www.cigna.comをご覧ください。 緊急ルーム vs.緊急ケアセンター 緊急の場合、911にお電話ください。または、お近くの緊急治療室(ER)をご利用ください。直ちに対応が必要な場合にクリニックが休診中で、 病気や怪我が重篤ではない場合は、病院の救急室よりも、PPO緊急ケアセンターのご利用をおすすめします。この施設は夜間や週末にご利用 いただけ、通常、自己負担額が病院の救急室(ER)よりも低額です。PPOのウェブサイトで、下記を含む救急ケアセンターを見つけられます。実 際にご利用される前に、その医療機関に連絡を取り、ネットワークのメンバーシップについてご確認下さい。 下記の緊急ケアセンターはPPOネットワークの一部です: 7th Avenue Walk-in Clinic 1201 S.7th Ave Phoenix, AZ 85007 (602) 344-6655 Concentra Urgent Care 1710 W. Southern Mesa, AZ 85202 (866) 944-6046 Concentra Urgent Care 1818 E. Sky Harbor Circle, North Bldg.2, Ste.150 Phoenix, AZ 85034 (602) 244-9500 FastMed Urgent Care 415 N. Val Vista Dr., Ste.101 Mesa, AZ 85215 (480) 654-5661 FastMed Urgent Care 3730 W. Happy Valley Rd., Ste.100 Glendale, AZ 85310 (623) 277-4140 Jesse Owens Urgent Care 325 E. Baseline Rd. Phoenix, AZ 85042 (602) 824-4352 Kyrene Urgent Care 40 S. Kyrene Rd #3 Chandler, AZ 85226 (480) 361-6609 Maricopa Urgent Care 21300 N. John Wayne Pkwy., Ste 112 Maricopa, AZ 85239 (520) 381-3811 自己負担最大額: 被保険者が、1保険年度の間にPPO保険適用額に対して自己負担金の $6,350 (1家族当たり$12,700) を負担した場合、その保険年度の残りの期 間にPPO施設で治療を受けると、その保険適用額は最高給付額を上限とし、全額が支払われます。自己負担額には、自己負担金だけでなく、 支払われた免責金額および共同保険金も含まれます(保険適用外の医療費を除きます)。この規定は、非PPO保険適用額には適用されません。 給付項目 保険給付割合： 90.41% 同等または次に低い補償レベル: プラチナ 加盟(PPO) 非加盟(non-PPO) 無制限 保険年度の最高保険金額： $0 保険年度ごとに$50 事前合意料金(PA)の100% 最終料金の60% 外来自己負担金： 来院1回につき$25 来院1回につき$25 応急診察の自己負担金： 来院1回につき$25 来院1回につき$25 緊急ルームの自己負担金： 1外来につき$250(病院に入院した場合のみ免除) 保険年度の免責金額 下記の場合を除き、被保険者は保険会社が保険金額の支払いを行う前に、リスト内 の免責金額の支払い義務があります。 保険率： 自己負担最大額： • • • • 自己負担金、免責金額、処方箋の共同保険を含んでいます。 加盟外と補償外医療費は除きます。 被保険者が支払った共同保険は保険年度ごとに自己負担額に適用されます 被保険者が自己負担額の上限に到達すると、保険会社が支払う保険率は加盟サー ビスのPAの100%になります。 1人当たり$6,350 (1家 族：$12,700)/保険年度 上限なし (続き) 0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 ページ 2 マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト2016-2017 留学生向け健康保険プラン (ISHIP) プラン概要(続き) 給付項目(続き) 以下にリストされた保険金は概要です。各保険金や制限事項、サービスに関する完全な情報は、プランのパンフレットをご覧ください。以下の 保険項目とプランの 小冊子の保険項目との間で矛盾が生じる場合、プランの小冊子が優先されるものとします。 保険金 予防的なサービス 加盟内 加盟外 PAの100％ 最終料金の60% PAの100%/自己負担$25 最終料金の60% /自己負 外来サービス PAの100％ 最終料金の60% 入院患者サービス (手術と妊娠は除く) PAの100％ 最終料金の60% 手術 (入院および外来患者) PAの100％ 最終料金の60% 生殖医療関連サービス PAの100％ 最終料金の60% 免責および自己負担金額が免除 外来診療(専門医を含む) 顧問医師; 画像診断; PSA検査およびデジタル画面; 研究所のサービス; CTスキャン、MRI、PET スキャン、注射または点滴、 放射線および化学療法、透析およびろ過療法を含む；放射線 科 - 加盟外は100%。 次のようなその他の病院サービスを含む; 食事つきの部屋代; 集中治療室; 医師への受診; 医師 への相談; 高度看護施設および亜急性期医療施設; 入院患者のリハビリテーション施設; 放射線 科 - 加盟外は100%。 外科医; 外科医助手; 麻酔医 サービス; 入院手術に関するその他雑費; 外来手術に関するその他 雑費; 歯科医療の全身麻酔; 病的肥満処置の手術; 再建手術; 臓器移植手術; ドナー・サービスを 含む。 避妊手術; 不妊症治療を含む。 妊娠 出生前定期健診、出生後の初検診、定期検査および超音波検診; 母子の分娩および入院; 診断 を含む。 担$25 他の疾患と同じ金額を支払います 精神状態および物質使用障害の治療(入院) PAの100％ 最終料金の60% 精神状態および物質使用障害の治療(外来) PAの100%/自己負担$25 最終料金の60% /自己負 緊急治療施設 PAの100%/自己負担$25 最終料金の60%/自己負 緊急サービス PAの100%/ 自己負担$250 最終料金の 100%/自己 病院に入院した場合、自己負担免除。 緊急ルームの経過観察措置 担$25 担$25 負担$250 補償なし 救急搬送サービス 実料金の100% その他のサービス アレルギーテスト; アレルギー注射/ 治療; 臨床試験; 家庭での医療サービス; ホスピス; 糖尿病 の治療と教育; TMJ（顎関節障害）; ハビリテーションケア; リハビリテーションケア; 呼吸療 法; 皮膚科; 足治療を含む。 補綴および矯正器具装置 PAの100％ 最終料金の60% PAの100%/自己負担$25 最終料金の60% /自己負 担$25 補聴器 耐久医療機器（DME） 歯科治療(けがのみ) カイロプラクティックおよび整骨 PAの100%/自己負担$25 最終料金の60% /自己負 針治療 PAの100%/自己負担$25 最終料金の60% /自己負 小児歯科&眼科(19歳未満の被保険者限定) 補償サービスの完全なリストや適用される制限や免責 については、保険規約またはパンフレットの小児眼科 および小児歯科をご確認ください。 保険年度当たり20回までの来院とします。 保険年度当たり15回までの来院とします。 アメリカ合衆国外の緊急でない保険 緊急医療救助 送還サービス 最終料金の60% 最終料金の60% PAの100％ 最終料金の100% 担$25 担$25 最終料金の60% 全額が支払われます 最高 $50,000 全額が支払われます 最高 $25,000 外来患者の処方箋薬 以下が免除されます; 処方避妊薬は保険が適用されます(ジェネリックの避妊薬は100%)；喫 煙抑制の処方薬および糖尿病管理と治療のための薬剤、器具、備品を含みます。 最終料金の65% 薬を受け取る際、全額をお支払いください。その後、保 険会社が負担する金額の償還請求をご提出ください。処 方または補充1回当たり30日分が限度です。 0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 ページ 3 マリコパ・コミュニティ・カレッジ・ディストリクト2016-2017 留学生向け保険プラン (ISHIP) プラン概要(続き) 除外事項 別途規定されている場合を除き、以下の結果として起こった損失と出費、または、以下のための、または以下の状況に関係する治療、医療サー ビス、補給品に対し、保険は適用されません: 1. メガネ、コンタクトレンズ、屈折力検査、視力検査(けがの場合を除く)、メガネまたはコンタクトレンズの調節または処方箋、視力矯正 のための手術や視能訓練、視覚訓練または放射状角膜切開術または視力矯正のための同様の外科処置(ここに記載されている場合は除き ます)。眼鏡やコンタクトレンズの修理または交換。けがの直接の結果により必要な場合は除きます。この除外は、米国医療保険制度改 革法によって義務付けられたサービスには適用されません。 2. 聴力スクリーニング（保険契約で特に定める場合は除く）または聴力検査; 補聴器の調整、修理、交換(事故やけがの場合を除きます。)こ の除外は、米国医療保険制度改革法によって義務付けられたサービスには適用されません。 3. 美容整形; 美容整形手術; 形成手術; その結果による合併症; その結果による後遺症、または保険会社が、身体機能や器質性の疾患ではな く、主に容姿を良くするために提供されたと判断するその他のサービスや器具。(ここに規定されている内容または本保険に適用される けが治療は除く。)身体機能の改善には、自尊心の向上、個人的な身体イメージ、社会的、感情的、心理的苦痛の緩和は含まれません。 保険適用の処置には、以下が含まれますが、それに限定されません: 顔のしわ取り; まぶたのたるみ; 立ち耳；皮膚の傷跡; いぼ、非悪性の ほくろや損傷(医療的に必要な場合を除く); 育毛/除毛; 乳房の大きさ、非対称、形の修正(縮小、豊胸、乳房インプラントなど)(女性化乳房 を含み、乳房の切除やリンパ節の摘出の結果生じる変形の修正を除く); 鼻中隔湾曲症(粘膜下切除術を含み、急性化膿性副鼻腔炎の治療が 医学上で必要な場合を除く)。適用外の項目には、治療が関連部位の外傷や怪我、感染、その他の疾患の結果による手術に付随して行わ れる再建手術は含まれません。 4. 関連する病気や怪我の診断、ケア、治療に対し、医療上必要ではない治療、サービス、器具(予防/健康診断のために提供される場合を除 く)。 5. 米国医師会(AMA)が、危険、実験的、臨床試験的とする治療(承認済みの臨床試験に関する場合を除く)。 6. 長期のケア。 7. 歯、歯茎、歯を直接的にサポートしている組織部位のケアまたは治療(ここに特記がある場合を除く)。この除外は、米国医療保険制度改 革法によって義務付けられたサービスには適用されません。 8. 下記において負った怪我 1) 大学間、プロ、セミプロフェッショナルのスポーツ、競技または試合中; 2) このようなスポーツ、競技また は試合の参加者として移動中; 3) このようなスポーツ、競技または試合のための練習またはトレーニング(身体調整)プロ グラムへの参加 中。 9. 事故が起こった管轄地域での正当な自動車運転免許証を被保険者が保有していない場合の、自動車事故による怪我。もし同乗者が本保険 の被保険者である場合は、この除外は適用されません。 10. 次のような危険な活動の結果として生じた怪我: パラシューティング、ハンググライダー、スカイダイビング。 11. 自動車または航空機の乗客として生じた怪我(民間航空会社の定期便に運賃を支払った乗客は例外とします)。 12. 以下を含む、怪我や病気が原因でない生殖/不妊に関するサービス: 不妊治療(男性または女性)、妊娠を誘発させる目的で行われた、薬、 手術、器具、受精治療; 結婚前検査; 器質的またはその他のインポテンス; 不妊再建術; 精管再開通。受精治療の例として、排卵誘発処置、 体外受精、人工授精、胚移植、または生殖能力を高めるまたは増大あるいは促進する同様の処置が含まれます。 13. 自発的な妊娠中絶 14. 無料で、または法的支払い義務なく受けた、入院、その他のサービスまたは治療。 15. 保険契約者のヘルスサービスが通常無料で提供するサービス。従業員、医師その他の人物が提供するサービス、または大学または大学施 設の利用によって保持されるサービス。 16. あなたと同居している、または血縁関係または婚姻関係を持つ医師、看護師、または医療担当者のあらゆるサービス。 17. 給付金を請求したかどうかに関わらず、他の医療保険で負担される給付金の範囲。 18. 重犯罪の遂行・未遂; または暴動や騒乱への参加において生じたあらゆる怪我や病気の治療サービス。 19. 労働者災害補償または職業病法と法令、または同様の法律に基づき支払われる、または支払い可能な怪我や病気。 20. 宣戦布告の有無に関わらず、または、あらゆる国の軍隊の、戦争もしくは戦争行為。 21. 肥満治療： 肥満治療サービスとその費用。保険契約で特に提供される栄養カウンセリング、給付項目である外科手術、結果として生じ る合併症、結果的病態、外科手術を含む治療の後遺症、食欲抑制、顎ワイヤ手術、脂肪層切除、余剰皮膚または死亡の除去手術など他の 関連費用は除く。 肥満治療のサービスとそれに関連する費用(保険契約で特別に提供される栄養カウンセリング、給付項目一覧で補 償される手術、治療の結果生じる合併症、後遺症、および以下を含む全ての関連する費用: 顎針金接合; 皮下脂肪切除; 食欲抑制剤; 余分な 皮膚または脂肪の除去手術。 CAライセンス番号0G55426、ASCENSION保険制度 - スチューデント・ヘルス 本書類および当プランのパンフレットの間で矛盾が生じる場合、当プランのパンフレットが優先されるものとします。 ページ 4