Comments
Description
Transcript
心臓血管外科 - 岩手医科大学
心臓血管外科 心臓血管外科 部長 岡林 均（おかばやし ひとし）教授 ■出身（大学・都道府県）／京都大学・高知県 ■専門分野／心臓血管外科 ■得意分野／後天性心疾患外科治療 ■経歴／1976年京都大学卒 ■専門資格等／日本胸部外科学会（認定医、指導医）、日本外科学会（認 定医、専門医、指導医）、日本冠動脈外科学会（評議員）、日本脈管学 会（評議員）、心臓血管外科専門医、循環器専門医、臨床修練指導医 ■研究課題／心臓手術における高次脳機能への影響について ■研究概要／人工心肺装置を用いる体外循環や循環停止法が高次脳機 能にどのような影響を及ぼすかを研究している。また、僧帽弁形成 術の僧帽弁置換術に対する優位性についてtwist echoを用いて研究 している。 ■その他加盟学会等／日本外科学会、日本胸部外科学会、日本心臓血 管外科学会、日本循環器学会、日本冠動脈外科学会、日本脈管学会、 日本血管外科学会、日本小児循環器学会、日本人工臓器学会、The Asian Society for Cardiovascular Surgery 概要 心臓血管外科では、後天性心疾患（虚血性心疾患、弁膜症、大 血管疾患）から先天性心疾患、また末梢血管病変に至るまで、 あらゆる心臓血管領域における疾患の外科治療を行う。心臓 への外科治療が始められたのは、1950年代の半ばであり、そ の歴史はまだ半世紀を過ぎたばかりであるが、その革新はめ ざましく、手術の成績は飛躍的に改善されている。いわゆる 心臓血管領域の病変は、心臓、血管の機能不全がほとんどと なるため、外科治療はその機能回復が主な目的となる。その ため、手術の結果が、そのまま患者、患者家族の治療への満 足度に反映されることとなる。 特徴・特色 手術満足度の向上のため、手技の改善を常に行っている。虚 血性心疾患では、患者の重症化（頭頸部血管病変、糖尿病、悪 性新生物合併等）に対して、ほぼ全例非体外循環下心拍動下冠 動脈バイパス手術を行っている。弁膜症では、可能な限り弁 形成術を施し、抗凝固療法の回避を図っている。また大血管 病変では、ステントグラフトの導入により、手術の低浸襲化 を図っている。先天性心疾患は、本邦初となる治療法などを 駆使し、手術成績のみならず長期成績の改善にも努めている。 当講座は、岩手県で数少ない心臓手術を行える施設であり、 対象は新生児から高齢者まであらゆる疾患に均等に及び、心 臓血管外科の治療に対する知識と技術をあまねく習得するこ とが可能である。 部長メッセージ 医師として高度の医療技術を身につけることは重要であるが、 人間としても尊敬される存在となることが必要です。そのた 診療科紹介 めに『RESPECT』を目標として掲げています。詳しくはホー ムページに記載してあるのでご覧になって下さい。 私の研修時代 私は現在心臓血管外科医となっていますが、学生時代は循環器疾患に興味がありました。 その当時は冠動脈のインターベンションなどもなく循環器内科の仕事は診断学と薬物療法 でした。せっかく循環器疾患に携わるなら、すべての治療ができる外科が良いと思い外科 医の道に進みました。私の研修医時代は今のように研修医制度が整備されておらず、各 講座での研修でしたが、ナンバー講座でしたので、消化器外科、内分泌外科、血管外科、 心臓外科が一つの講座内にあったので、各分野の研修をすることができ、心臓血管外科 に進んだ後も非常に役立ちました。今の時代は専門医制度が確立され過ぎた感が否めな いので、研修医時代は診療科の垣根を越えて研修することが重要だと思います。 153 Iwate Medical University 心臓血管外科 専門研修プ口グラム これは医師としての初期研修を終了した者を対象とした、外科医としての最初の資格である外科専門医を取 得し、そしてサブスペシャリティとしての心臓血管外科専門医を取得するためのプログラムです。そのため に、岩手医科大学循環器医療センターを中心に研修協力施設にて臨床研修を行います。 研修期間は外科専門医を取得するまでの前期と、心臓血管外科専門医を取得するまでの後期に分けています。 1対象 専門研修プログラム 卒後 2 年間の初期研修修了者 ( 前期から開始 ) 外科専門医の取得者 ( 後期から開始 ) 2研修期間 前期 卒後 3 年目− 5 年目 後期 卒後 6 年目− 9 年目 3身分、待遇 前期（卒後 3 − 5 年目） 身 分：専門研修医 ( 岩手医科大学専門研修医就労規則 ) 基本給：200,000 円、住居手当：20,000 円、宿日直手当と特別診療手当は別に支給 賞与は月給の 1 ヶ月分を年 2 回支給 その他、月 4-5 回の地域医療支援からの給付は別途にあり 後期（卒後 6 − 9 年目） 身 分：任期付助教 ( 岩手医科大学就業規則 ) 基本給：教職員給料表を適用、 住居手当、宿日直手当、時間外手当は職員の例より支給 賞与は月給の 1 ヶ月分を年 2 回支給 その他、月 4-5 回の地域医療支援からの給付は別途にあり 4研修参加施設 ❶岩手医科大学附属病院循環器医療センタ一心臓血管外科 ❷岩手医科大学外科および関連病院 ❸岩手医科大学呼吸器外科 ❹中通総合病院 ( 秋田市 ) ❺小倉記念病院 ( 北九州市 ) ❻静岡県立こども病院 ( 静岡市 ) 5循環器医療センターにおける診療体制 診療チームは手術チーム (6-8 人 ) と病棟チーム (3 人 ) に分けられている。手術チームは手術と術後 ICU 管理を受け持ち、病棟チー ムは病棟における術前、術後管理を受け持つ。 それぞれのチームは後天性心疾患、先天性心疾患、血管疾患を分けることなく、すべて診療する。主治医制ではなく、チーム全員で個々 の患者の診療に参加する。 診療チームは病棟チーム 1 ヶ月、手術チーム 2 〜 3 ヶ月のローテーションで交代する。 当直は月 4-6 回、地域医療支援を月 4-5 回 6週間スケジュール 診療科紹介 早朝教授回診 循環器センターカンファランス リサーチカンファランス 先天性心疾患治療カンファランス 循環器症例合同検討会 外科手術症例検討会 157 Iwate Medical University 毎朝 7：30 − 8：00 毎朝 8：30 − 9：00 月曜 8：00 − 8：30 月曜 19：00 − 木曜 17：00 − 火・水・金曜 8：00 − 8：30 心臓血管外科 7研修修了認定 修了時に循環器医療センタ一長から認定証が授与される。 8カリキュラム 【1. 目標】 前期 一般目標 専門研修プログラム 外科医として安全な医療を実践するために、医療スタッフや患者様と好ましい人間関係を形成する態度を身につけ、また、外科専 門医 (#2) を取得するに十分な外科に関する知識、技量を修得する。同時に、将来の心臓血管外科専門医 (#3) 取得のための基本的 知識、技量を修得する。 行動目標 ❶診療チームの一員として周囲の医療スタッフとコミュニケー卜する ❷ Evidence-Based-Medicine を理解し、文献を調べ適切な治療法を適用する。 ❸患者さんやご家族に病状経過を適切に説明する。 ❹循環器系、消化器系、呼吸器系、内分泌系の臓器の構造と機能を理解し、外科的疾患の病因、病態を説明する。 ❺心臓血管外科難易度 A、B、C の術式の適応と手技を説明できる。 ❻基本的検査、処置を安全に実施する。 ❼基本的な外科系手術の術前術後管理をする。 ❽外科の基本手技やカテーテル刺入、気管挿管を実施する。 ❾心臓血管外科基本手技 ( 開胸、カニュレーション、血管吻合など ) を実施する。 ❿外科専門医取得のための最低手術件数 350 例、術者 120 例を経験する。 ⓫心臓血管外科専門医難易度 A、B の手術の第 1 助手を務める。 ⓬難易度 A の手術の一部を実施する。 ⓭医療安全、感染対策の主旨を理解し、マニュアルに準じて適切に対処する。 後期 一般目標 心臓血管外科として安全な手術を実践するために、心臓血管外科領域における知識、技量を修得し、心臓血管外科専門医を取得する。 行動目標 ❶診療チームの中堅的存在として、周囲の医療スタッフの意見をまとめ円滑な診療を行う。 ❷医学生、初期臨床研修医、後進外科研修医に外科診療を指導する。 ❸患者さんや家族に病状や治療方針を適切に説明し、処置のインフォームドコンセントを行う。 ❹心臓血管疾患の診断に必要な診察を行い、必要な検査法を選択、実施する。 ❺心臓血管外科難易度 A、B、C の手術の術後合併症とその対処法を詳細に述べる。 ❻心臓血管外科難易度 A、B、C の手術の第 1 助手を務める。 ❼心臓血管外科難易度 A、B の術式の一部を実施する。 ❽術前に病状を適切に評価、全身管理し、また術後には病状を把握し容態変化に応じて、適切に呼吸、循環管理を行う。 ❾学会で研究発表を行い、適切に質疑応答する。 【2. 方略】 ❶外科専門医取得のため、修練協力施設にて修練する。 消化器、乳腺、内分泌、小児外科：岩手医科大学外科および関連病院 (6 〜 12 ヶ月 ) 呼吸器、鏡視下手術 : 岩手医科大学呼吸器外科 (4 〜 6 ヶ月 ) 心臓血管外科 : 岩手医科大学循環器医療センター他 (18 〜 24 ヶ月 ) ❷心臓血管外科専門医取得のため最低到達目標を定め、研修指導医が 3 ヶ月ごとに研修内容をチェックし、修練内容に不足や偏りが あれば修正する。 最低術者数 -50 例 第 1 助手 20 20 25 30 35 40 170 点数 * 49 55 71 90 115 140 520 診療科紹介 １， ２年目 3 年目 4 年目 5 年目 6 年目 7 年目 合計 最低手術点数 -500 点 術者 3 5 7 10 15 20 60 * 点数、術者は 3 点、第 1 助手は 2 点で計算 Iwate Medical University 158 心臓血管外科 ❸定期的 (3 ヶ月に 1 回 ) にウェットラボを開催し、基本手技を経験する。 ❹年に最低 1 回、学会あるいは研究会で演者として発表する。また、年 1 回、学術論文を筆頭著者として報告する。 【3. 評価】 ❶態度、技能領域は上級医と指導医が観察記録にて年 1 回評価する。 ❷知識領域はカリキュラム責任者が年 1 回評価する。 【心臓血管外科領域の修練年次別到達目標】 1 年目 専門研修プログラム 目標： 心臓血管外科診断、治療に必要な基本的事項 ( 構造、機能、病因 ) を理解する。診断技術 ( 問診、診察、基本的検査法 ) を実施 し病態評価する。 方略： 担当医として症状を聴取し、理学的検査を実施する。また心エコー検査、CT 検査、MRI 検査、DSA 検査、ABI 検査の結果を 理解する。 基本的手技としては開胸、閉胸、開腹、閉腹操作などを実施する。 難易度 (A、B) の手術の第 1 助手を経験する。 2 年目 目標： 心臓血管外科の基本的手技や基本的手術を実施する。 方略： 基本的手技（Swan-Ganz カテーテルの挿入、心肺蘇生、気管内挿管など）や基本的手術手技 ( 血管の露出、血管吻合術、グ ラフト採取、送・脱血管力二ユレーションなど ) を積極的に実施する。 難易度 (A、B) の手術の第 1 助手を経験する。 術者として難易度 (A) 手術を経験する。 3 年目 目標： 心臓血管外科手術における補助手段と周術期病態を理解する。心臓血管外科手術を実施する。 方略： 開心術の補助手段としての体外循環、補助循環の操作を習得する。人工心肺装置、PCPS、IABP を操作する。各種急性血液浄 化療法での浄化器と血液回路を操作する。ICU の周術期患者を通じて、心電図、Swan-Ganz カテーテルのモニタリングと意義、 人工呼吸器の設定、離脱、心血管系作働薬の適正な投与、抗凝固療法、各種臓器障害を把握する。 難易度 (C) の第 1 助手を経験する。 術者として難易度 (A) 手術を経験する。 4 年目 目標： 心臓血管外科疾患の外科治療計画を策定する。 方略： 患者を通じて手術適応、治療計画の策定、予想されうるリスクを理解する。医学的根拠のみならず、患者の社会的背景を考慮 した手術適応を決定できる。麻酔法、手術到達法、補助手段、術式、術後管理など心臓血管手術全経過の方針を立てる。 難易度 (C) の第 1 助手を経験する。 難易度 (B) の術者を経験する。 5-7 年目 目標： 術中、術後合併症を予測し、また適切に対処する。 方略： 主治医として患者に接し、病状、心臓血管外科手術、リスク、合併症などについて説明する。社会情勢を熟知し、医の倫理に 基づき、心臓血管外科治療を行う上での適正な態度と習慣を常に実践する。難易度 (B) の術者を経験する。 #1 外科学会事門医 手術実績 最低手術経験数 350 例 術者として 120 例 診療科紹介 消化管及び腹部内蔵 乳腺 呼吸器 心臓・大血管 末梢血管 頭頸部・体表・内分泌外科 小児外科 各臓器の外傷 50 例 10 例 10 例 10 例 10 例 10 例 10 例 10 例 鏡視下手術 #2 心臓血管外科専門医 ❶術者として最小 50 例以上の手術を行うこととし、その内訳において同一術式は 10 例を超えないこととする。 ❷第 1 助手としては 50 例以上を行うこととする。 ❸第 2 助手としては、基本的手技を行った場合に点数を認めることとする。 159 Iwate Medical University 10 例 心臓血管外科 ❹総点数を 500 点以上とする。その点数加算方法は以下の通りとする。 ⅰ . 術者としての点数 ⅱ . 第 1 助手としての点数 ⅲ . 第 2 助手としての基本的手技点数 ( 表Ⅱ 1 〜 4) 術者 第 1 助手 第 2 助手以下 A 3 1.5 - 手術 B 4 2 - C 5 2.5 - 基本的手技 b c 0.4 0.5 〈備考〉 ❶新生児や再手術の加算は行わない。 ❷手術術式の点数は表Ⅰの通りとする。 ❸基本的手術手技の点数は表Ⅱの通りとする。 ❹術者とは、手術名に示された手術の主要な部分を実際に行 ったもの。 専門研修プログラム iv . A B C…手術難易度 ( 表Ⅰ参照 ) a b c…手技難易度 ( 表Ⅱ参照 ) a 0.3 表Ⅰ . 手術術式の点数 難易度（A） ❶先天性心疾患 （１）PDA 手術 （２）ASD 閉鎖術 （３）VSD（肺動脈弁下型）閉鎖術 （４）肺動脈弁切開術 ❷弁膜症 （１）三尖弁形成術 （２）房室弁交連切開術 ❸その他の心疾患手術 （１）心膜切開／開窓術 （２）肺動脈隔離術 ❹動脈 （１）動脈血栓摘除術 （２）下肢の非解剖学的バイパス術 （３）末梢動脈瘤手術 （４）経皮的血管形成術 ❺静脈 （１）静脈血栓摘除術 ❻その他の血管系手術 （１）動静脈シャント作成術 ❼これに準ずる手術 Iwate Medical University 診療科紹介 難易度（B） 難易度（C） ❶先天性心疾患 ❶先天性心疾患 （１）体一肺動脈短絡術 （１）TOF 修復術 （２）肺動脈絞扼術 （２）TGA 手術 （３）CoA 手術 （３）DORV 手術 （４）VSD（膜様部／筋性部型）閉鎖術 （４）TAPVR 手術 （５）PAPVR 修復術 （５）AVSD（Complete）手術 （６）AVSD（partial）手術 （６）Fontan 型手術 （７）バルサルバ洞動脈瘤手術 （７）Truncus 手術 （８）DCRV 手術 （８）Ebstein 病手術 （９）右室流出路形成術 （９）Norwood 手術 （10）大動脈弁切開術 （10）大動脈弁上／弁下狭窄手術 （11）冠状動脈瘻手術 （1１）冠状動脈起始異常手術 （12）両方向性 Glenn 手術 （1２）CoA（Complex）/IAA 手術 ❷弁膜症 （1３）末梢肺動脈形成術 （１）大動脈弁置換術 （1４）Ross 手術 （２）僧帽弁置換術 ❷弁膜症 （３）その他単弁置換術 （１）僧帽弁形成術 ❸虚血性心疾患 （２）大動脈弁形成術 （１）CABG（1 枝） （３）複合弁手術 ❹その他の心疾患手術 （４）大動脈弁輪拡大術 （１）心臓腫瘍摘出術 （５）大動脈基部再建術 （２）収縮性心膜炎手術 ❸虚血性心疾患 （３）Maze 手術 （１）CABG（2 枝以上） ❺大動脈 （２）心筋梗塞合併症手術 （１）上行大動脈置換術 ❹その他の心疾患手術 （２）下行大動脈置換術 （１）肺動脈血栓除去術 （３）腹部大動脈置換術 （２）心室頻拍手術 （４）ステンドグラフト内挿術 （３）左室形成術 ❻動脈 （４）人工心臓装置術 （１）膝関節以上の血行再建術 ❺大動脈 （２）上肢の血行再建術（鎖骨下動脈含む） （１）弓部大動脈置換術 （３）破裂性末梢動脈瘤手術 （２）胸腹部大動脈置換術 ❼静脈 （３）腎動遮断を伴う腹部大動脈手術 （１）末梢静脈血行再建術 （４）大動脈解離手術 ❽その他の血管系手術 （５）感染性 / 炎症性腹部大動瘤脈手術 （１）血管外傷手術 （６）破裂性大動脈瘤手術 （２）胸隔出口症候群 （７）異型 CoA 手術 （３）リンパ浮腫手術 （８）分枝再建を伴うステントグラフト内挿術 ❾これに準ずる手術 ❻動脈 （１）膝関節以下の血行再建術 （２）頸動脈内膜摘除術 （３）椎骨動脈血行再建術 （４）腹部内臓動脈血行再建術（含腎動脈） ❼静脈 （１）大静脈血行再建術 ❽これに準ずる手術 160 心臓血管外科 表Ⅱ . 基本的手術手技の点数 専門研修プログラム ❶血管吻合術 （１）大動脈 b （２）中口径動脈 a（ex. 頸動脈、鎖骨下動脈、大腿動脈 etc.） （３）小口径動脈（5mm 以下） c（ex. 撓骨動脈、膝窩動脈、足背動脈 etc.） （４）CABG 近位側吻合 a ❷グラフト採取 （１）SVG a （２）動脈グラフト b ❸再建血管の露出 （１）大動脈 b （２）中口径動脈 a（ex. 頸動脈、鎖骨下動脈、大腿動脈 etc.） （３）小口径動脈（5mm 以下） c（ex. 撓骨動脈、膝窩動脈、足背動脈 etc.） ❹カニュレーション（A・V 共に挿入した場合のみ） b ❺静脈ストリッピング術 a ❻ペースメーカー移植術 b ❼人工心肺・PCPS 操作 b 〈備考〉❺❻❼については、基本的手技に含め、術者、操作責任者に点数を与える。 業績 心臓血管外科に関する論文・著書、学会発表、学会参加が以下の条件に満たしていること。 ●論文・著書：査読制度のある全国誌以上の論文 3 編以上（筆頭論文 1 編以上を含む） ●学会発表： 全 国規模の学術集会において筆頭で 3 回以上（少なくとも 1 回は日本胸部外科学会総会または日本心臓血管外科学 会総会または日本血管外科学会総会で発表） ●学会参加： 日本胸部外科学会総会または日本心臓血管外科学会総会または日本血管外科学会総会に 3 回以上参加しているこ と。 講座ホームページ 心臓血管外科学講座ホームページ http://www.cvs-iwatemed.jp/ 診療科紹介 161 Iwate Medical University