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夜尿症診療は新たなステージへ - おねしょ卒業！プロジェクト
座談会 提供／協和発酵キリン株式会社 フェリング・ファーマ株式会社 夜尿症診療は新たなステージへ ～明日からはじめる問診・検査・治療のコツ～ 司会 順天堂大学医学部附属 練馬病院 小児科先任准教授 大友 義之先生 開 催 日：2013 年11月4日（月） 開催場所：丸ノ内ホテル（東京） コメンテーター 医療法人葵鐘会 副理事長兼 CMIO 吉田 茂先生 わが国の小児臨床の現場で相談を受ける頻度が高い疾患として、喘 息、アレルギー疾患に次いで夜尿症が挙げられる。しかしながら、適切な 診察や治療を受けているのは、約 50 万人以上と推計される患者のうちわ ずか5 万人に過ぎず、夜尿が改善しないまま経過をみている患者家族が 多数いることが推察されている。 夜尿に悩む患者家族のQOLは低下しているのだが、夜尿症はそのうち 昭和大学藤が丘病院 小児科講師 池田 裕一先生 治る疾患と捉え、受診・相談した患者家族に対し、まず経過観察をすす めたり、診療に時間がかかるという理由で敬遠する医師も少なくはなかっ た。しかし、従来の経鼻スプレー製剤に比べて投与しやすく、花粉症シー ズンにも薬の効果が減弱しにくい、もち運びにも便利な夜尿症治療薬「ミ ニリンメルト®ＯＤ錠（デスモプレシンの口腔内崩壊錠：以下ミニリンメル ト） 」の登場以降、多くのかかりつけ医が夜尿症の初期診療をスタートされ るケースが増え、近年の夜尿症診療は新たなステージに入った感がある。 そこで、3 名の夜尿症診療のエキスパートに、かかりつけ医の先生方に おけるより具体的な問診や治療のコツ、ミニリンメルトの増量による効果の 違いなどについて、活発なご討議をいただいた。 ミニリンメルト ®OD 錠と各薬剤のご使用に際しましては製品添付文書および D.I.をご参照下さい。 夜尿症【抜刷】.indd 2 2014/02/10 17:17 夜尿症診療の変遷と 各種治療薬剤の位置づけ 大友（司会） ミニリンメルト®OD 錠（以下、ミニリンメ ルト）が日本で発売された後、夜尿症診療についても いろいろと変化があったと思います。デスモプレシンの 口腔内崩壊錠であるミニリンメルトは、従来の経鼻スプ 表 問診のポイント □ 本人・保護者ともに治療を望まれていますか □日常・学校生活、宿泊行事に精神的な支障が ありますか □ 5歳以上で、夜尿が週2回以上3か月継続して いますか レー製剤に比べて投与しやすい、花粉症シーズンにも □ いったんなくなっていた夜尿が再び出てきまし たか 薬の効果が減弱しにくい、もち運びにも便利、といった □ 便秘はありますか 数々の特徴をもつ新しい夜尿症治療薬であると思いま □ 昼間のおもらしはありますか す。その辺りについて、池田先生はいかがでしょうか。 □ 多飲・多尿、排尿時痛はありますか 池田 ミニリンメルト上市後から一般のかかりつけ医の □夕食時間（ ： ）、就寝時間（ ： ）、 起床時間（ ： ） 処方が増え、それに伴って、私どもの施設では 2 次医 療を求める紹介が非常に増えました。 大友 開業医の先生方からは、どのような症例が紹介 河内明宏ほか：外来小児科 2013: 16(3), 339-341より改変 されて来ますか。 大友 私も吉田先生、池田先生と同感です。国内外で 池田 私の勤務先は地域基幹病院ですので、難治例 今や、三環系抗うつ薬は決して第一選択薬という位置 が多いです。そのような難治症例の中で、尿浸透圧あるい づけではなく、他剤無効例に使用される際にはその投 は尿比重の低下例には、ミニリンメルト、アラーム療法、抗 与量に注意し、インフォームド・コンセントと定期検査に コリン薬の三者併用療法の有効度が非常に高いという報 よるモニタリングを実施することが大事ですね。 告 もあり、速やかにこの療法を試みています。 抗コリン薬についてはいかがですか。 大友 ミニリンメルトの上市以降、その利便性からか 池田 夜尿症治療における抗コリン薬の位置づけは難 夜尿症の初期診療を始められるかかりつけ医が増えて しいですね。ただ、当院では昼間尿失禁（尿漏れ）の いることを感じています。そのような中、ミニリンメルトに 患者さんが多いので使っています。また、不安定膀胱 関して導入がうまくいかない例として、患者さんが水と や過活動膀胱に関しては、抗コリン薬を用いることで膀 一緒に飲んでいたり、服薬直後に口をゆすいだりなど、 胱が安定し最大排尿量が増えてきます。ただし、それ 服薬方法に問題がある場合が多いようです。投与時間 が夜尿症の改善にどのくらい結びついているのかは不 に関しても、寝る直前ではなく30 分〜 1時間前にずら 明です。 し、眠る前には必ずトイレに行くよう指導するだけでも、 吉田 抗コリン薬を使用する場合は、ほとんどがミニリ かなり良くなることがあります。 ンメルトとの併用です。また、抗コリン薬の追加で改善 そのほかの治療薬剤についても、ご意見をお聞かせ がみられた場合でも、同薬は長期に使っているとだん ください。 だん効きにくくなるので、抗コリン薬から先に休薬するよ 吉田 来院される患者さんの中には、他院で三環系 うにしています。 抗うつ薬が処方されているケースが意外に多いですね。 大友 私も臨床効果の面を考慮し、昼間尿失禁がな 私もそれしかなかった時代は処方していたのですが、 い患児に対しては、抗コリン薬を最初にかつ単剤で使 欧米から、10 歳未満の劇症肝炎や心毒性の問題など 用することはほとんどありません。 1） も報告された ため、現在ではほぼデスモプレシン製 2） 剤に切り替えました。 池田 日本夜尿症学会の夜尿症診療のガイドライン 3） 問診のポイントと ミニリンメルト、アラーム療法の使い分け にも、確かに三環系抗うつ薬の記載はあります。なの 大友 夜尿症という疾患は、困っている患者が多い割 で当院では、三環系抗うつ薬を新たに導入する方には、 に夜尿を専門としている医師は少ないため、かかりつけ 最初に本薬のメリット、デメリットをしっかり説明し、処 の先生に初期診療を始めていただくことが重要と考えて 方後には副作用防止のために、3か月ごとの採血や心機 います。なぜなら、地域医療の中で最も患児と関わっ 能検査を行っています。 ている医師はかかりつけ医であり、保護者も安心して治 2 ミニリンメルト ®OD 錠と各薬剤のご使用に際しましては製品添付文書および D.I.をご参照下さい。 夜尿症【抜刷】.indd 2 2014/02/10 17:17 提供／協和発酵キリン株式会社 フェリング・ファーマ株式会社 図１ 夜尿症の初期診療フロー ※1 生活指導（水分・食事の摂り方、就寝前の排尿など） 2～4週間 効果不十分 効果不十分 薬物療法※2 非薬物療法 アラーム療法 ミニリンメルト®OD錠 120～240μg 効果不十分 120μgで 効果不十分 であれば増量 効果不十分 2～12週間 アラーム療法を 追加または切替 ミニリンメルト OD錠 120～240μg を追加または切替 効果不十分※3 効果不十分 アラームは 最低 6 週間 使用して 効果判定する 専門医へ紹介 合計 4～16週間 ® 120μgで 効果不十分※3 であれば増量 有効 専門医へ紹介 治療継続・治癒へ ※1：生活指導は治療期間を通じて継続する ※2：排尿日誌などから多尿タイプであると推察される場合には、薬物療法を優先する ※3：抗コリン薬は、抗利尿ホルモンとアラームの効果不十分例に追加可能 大友義之：外来小児科 2013: 16(3), 346-349より改変 療に取り組めるからです。そこで、かかりつけ医の診断 に紹介することが必要ですね。 における問診のポイントについてお聞かせください。 吉田 加えて、夕食や就寝、起床時間とともに、夜間 吉田 治療の中で最も大事だと思われるのは、本人お に塾などの習い事やスポーツ活動があるかどうかの聴 よび保護者の夜尿症治療へのやる気度合いです（表） 。 取も非常に重要です。学校から帰宅後に忙しい生活を 特に、患児自身がおねしょをとても恥じており、治した 送っている患児では、水分を摂ってから寝るまでの時間 いという意志が明確であれば、私はたとえ5 歳児でもす があまりない場合も多く、どうしても夜尿症の発症・増 ぐに治療を開始すべきと考えています。 悪のリスク因子となるからです。夕食後から寝るまでに 以前、初診時にいきなり「来週から宿泊行事なので はできるだけ 2 〜 3 時間空けること、寝る前には必ずト 何とかしてほしい」と訴えられた方がおり、緊急避難的 イレに行き、しっかり排尿させることなどを習慣づける にミニリンメルトを処方して行事に送り出し、なんとか当 生活指導が必要です。 日は事なきを得たことがありました。かかりつけ医の先 池田 日常生活の様子を良く聞くことは大事ですね。 生方は、宿泊行事の機会が増える小学校高学年の外 思わぬところで水分を摂っていたりなど、押さえるべき 来患者にこのような差し迫った事情がないか、夜尿に ポイントが見えてきます。こうした聴取は、一般検査所 悩んでいないかどうかを確認するとともに、もっと前の 見以上に治療への良いヒントになることがあります。 小学校低学年から夜尿症治療をスタートさせるのを患 大友 問診に続いては治療選択となりますが、われわ 者家族に啓発していくことが、非常に重要だと思いま れは今回、 「夜尿症の初期診療フロー」 （図 1）を作成 す。また夜尿相談があった際の問診では、夜尿頻度 しました。これについてご説明いただけますか。 はもちろん、便秘の有無、昼間尿失禁や尿意切迫感、 吉田 かかりつけ医の先生方であれば、厳密な病型 多飲・多尿や排尿時痛などは必ず確認します。 分類をされなくても、夜尿の量を問診や夜尿日誌（ダイ 大友 問診時に昼間尿失禁や遺糞、いったんなくなっ アリー）などから判断し、シーツやパジャマまでぐっしょ た夜尿がまた出てきたという、いわゆる2次性夜尿症で り濡れる（多尿タイプ）ようなら、薬物療法としてミニリ ある場合などは、器質的な疾患が隠れている可能性も ンメルトからスタートして良いと思います。一方、パンツく あり、小児泌尿器科や小児腎臓科などの専門医へ早め らいまでしか濡れないような少量のケース（非多尿タイ ミニリンメルト ®OD 錠と各薬剤のご使用に際しましては製品添付文書および D.I.をご参照下さい。 夜尿症【抜刷】.indd 3 3 2014/02/10 17:17 プ）であれば、膀胱容量の増大を期待して、非薬物療 でも飲み忘れたらいけない」と強く思っているようです。 法であるアラーム療法から始めるのが良いのではないか そのため、運動して水を飲み過ぎた、あるいは胃腸炎、 と思います。 吐き気、下痢のある場合は投与を控え、また風邪を引 ただ、アラーム療法は家族の協力が必要なので、ア いたときには投与を控えるとともに積極的に水分を摂る ラームが夜中に鳴ると困るという場合は、非多尿タイプ ことを、処方前の説明では徹底させたいですね。なお、 であれば抗コリン薬も考慮します。ミニリンメルトとアラー 特に注意すべき副作用として水中毒がありますが、そう ム療法に関しては、効果がなければ両者をスイッチある した症例のご経験はありますか。 いは併用という形で用いることが大切で、まずはこの両 吉田 デスモプレシンの処方は数百例を超えますが、 者を試してみないうちは、夜尿症治療を諦めるべきでは 水中毒は1例もありません。 ありません。 池田 私も、デスモプレシンの点鼻製剤の頃から、一 大友 私もそう思います。海外のエビデンスから推奨 度も経験していません。 なお、水中毒の予防のためにも、 されている治療法を見ても、薬物療法ではミニリンメルト ミニリンメルトを就寝前に服用する場合、夕食後から翌 （デスモプレシン） 、行動療法としてアラーム療法が第一 朝までに摂取する水分はコップ 1杯（200cc）程度に抑 選択となっています。また、ミニリンメルトとアラーム療 えてくださいと説明することが大事だと思います。 法の併用に関しても、高いエビデンスレベルを有してい 大友 では一方の、アラーム療法についてお聞かせく ます。 ださい。 吉田 多尿タイプか非多尿タイプかを初診時に明らか 池田 最近は同療法を施行するケースが増えています にするのが難しい場合は、夜尿があった日の早朝尿の が、アラームをうまく使えている子と、親子ともども難渋 比重や浸透圧からもある程度は判断可能ですし、その して使えていない場合の両極端に分かれます。アラーム 後ミニリンメルトを処方することによってもわかります。ミ 療法は、センサーの装着位置が適切でなかったり、ま ニリンメルトが効けば多尿タイプ、増量しても効かなけ た夏だと汗をかいただけで鳴ってしまったり、反対に鳴 れば膀胱などの問題を検索していくことになりますが、 らなかったりもしますし、ミニリンメルトの投与に比べて かかりつけ医の先生はこの時点で専門医へ紹介してい かなり細かい指導が必要だと痛感しています。 ただいても良いと思います。 吉田 アラーム機器が決して安価でないのもネックで なお、私は膀胱が小さいタイプの患児に対しては、 すね。そのため私どもの施設では一括購入して、セン 寝る前にトイレに行ってから歯を磨き、その後にもう一回 サーを除く本体を患者さんに無償でレンタルしています トイレに行く2 段階排尿を指導しており、これも残尿の が、大変好評です。 排泄には効果的です。 大友 当院でも、最近アラーム療法の施行が増えてき 大友 池田先生はいかがですか。 ました。ミニリンメルトで効果が出てきて、あと少しで夜 池田 かかりつけ医の先生では、患児とその保護者に 尿を卒業できそうだという場合にアラーム療法を追加す 厳しい夜尿量測定や、昼間のがまん尿量を課して無理 ることもあります。この場合は、先に使用した薬剤が効 に病型分類するよりも、本人や家族の希望を聞きなが 果不十分であったということから、患児と保護者もその ら、ミニリンメルトとアラーム療法中心の対処で良いので 導入には納得されます。 はと考えます。 大友 国際小児禁制学会（ICCS）の提唱する標準的 治療 4）でも、両者の明確な選択基準は記されていませ ミニリンメルトの増量効果 副作用を増強せず作用時間を持続 ん。排尿記録（ダイアリー）がなければ、患者サイドがミ 大友 ミニリンメルトの効果、および 120μg から240μg ニリンメルト （デスモプレシン）かアラーム療法かを選択して に増量したときの効果についてお聞かせください。 良いとされていますので、ミニリンメルト （デスモプレシン） ・ 池田 薬物療法として初めてミニリンメルトを処方され アラーム療法の適応にご留意いただければ、この方法はか た夜尿症患児 60 例を対象に検討したことがあります。 かりつけ医の先生方にとっても、リーズナブルな夜尿症 平均年齢 9. 2 歳、初診時の夜間尿回数が 14日間の平 の初期治療になるのではないでしょうか。 均で12.4 回だったのが、ミニリンメルトを1 錠（120μg） とはいえ、どちらも適切な用い方が重要です。ミニリ 服用後には 7. 2 回に減少しました。その後、尿浸透圧 ンメルトの場合、患者さんの多くは処方されたら「一日 が 1, 000mOsm/Lまで上がらなかった症例に対し2 錠 4 ミニリンメルト ®OD 錠と各薬剤のご使用に際しましては製品添付文書および D.I.をご参照下さい。 夜尿症【抜刷】.indd 4 2014/02/10 17:17 提供／協和発酵キリン株式会社 フェリング・ファーマ株式会社 図2 デスモプレシンの投与量と効果（尿浸透圧・尿量への関係） （mOsm/L） （模式図） デスモプレシン投与 1,000 尿浸透圧 500 0 （mL/min） 低用量 中用量 高用量 分時尿量 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 （時間） 4.0 2.0 0 （時間） 横谷 進：小児科診療 1993.9, 1799-1804 （240μg）に増量すると、平均 5. 3 回に減少しました。 また一方で、尿浸透圧の過度の変動や副作用の増強 夜間尿量は、初診時の14日間の平均が 290ccだった がない点は、ミニリンメルトの大きなメリットといえます。 のが、1 錠服用開始後に203cc、2 錠に増量後は183cc 副作用を気にされる保護者への安心材料にもなるので と減少しています。 はないでしょうか。 なお、肥満度が 20％を超える高度肥満例では、1 錠 池田 私がミニリンメルトを評価するのは、 “夜間尿量を 服用では全例が尿浸透圧 1, 000mOsm/Lを超えるこ 減らす”という点です。これも治療経過における重要な とはありませんでした。こうした傾向があることは判明し ポイントであり、保護者や患児の負担を軽減し、治療 つつあるので、肥満症例に関しては、速やかに増量す モチベーションを高める効果があります。 るようにしています。以上のように、効果不十分例にミニ 治療に取り組み始めた子供たちは、自尊心を取り戻 リンメルト投与量を120μgから240μgに増量したところ、 して自信がつくことで、何より気もちが明るくなり何事にも 増量後には夜間尿量の有意な低下（p＜0. 01, paired 前向きになっているように感じます。こうした効果を確実 t -test）がみられました。また、早朝尿の平均浸透圧の に、また早く出してあげられる点で、ミニリンメルトは評 上昇（尿濃縮力の増加）もみられ、その効果は確認さ 価できますね。 れています。 大友 増量した際の副作用についてはいかがですか。 吉田 投与量の増量は慎重に行うことが必要ですが、ミ インターネットを通じて患者啓発し かかりつけ医も積極的に症例経験を ニリンメルトは用法用量の範囲内であれば用量依存性の副 大友 夜尿症で困っているお子さんは全国にたくさん 作用増強はありません。デスモプレシン点鼻液のデータで おりますが、特に北欧と比べて、わが国の受診率は決 は、増量しても尿浸透圧のピーク値は変わらず、その維持 して高くありません。受診率向上の方策について、ご意 時間が延びると報告されています （図2） 。ミニリンメルトに、 見をお聞かせください。 ステロイドの全身投与のような副作用を心配され、処方 池田 最近では、夜尿症患児とその保護者は、イン や増量をためらわれている先生方はぜひそうした懸念 ターネットをより活用して情報収集している傾向がありま を払拭していただきたいですね。 すので、 『夜尿症ナビ』 （提供：協和発酵キリン株式会 大友 私の臨床経験でも、ミニリンメルト増量による作 社） 、 「おねしょドットコム」 （提供：おねしょ卒業プロジェ 用時間の持続は確認されており、それは夜尿回数の低 クト委員会）のようなサイトは、患者啓発や受診のきっ 減にもつながるので、大変有効であると感じています。 かけ作りに有用なツールの1つになるのではないでしょう ミニリンメルト ®OD 錠と各薬剤のご使用に際しましては製品添付文書および D.I.をご参照下さい。 夜尿症【抜刷】.indd 5 5 2014/02/10 17:17 提供／協和発酵キリン株式会社 フェリング・ファーマ株式会社 図3 夜尿症診療の全体像（治療の流れ） 医療機関 初期診療 初回 受診 評価期間の目安 ●生活改善：2週間～1か月 ●治 療：2週間～3か月 生活改善 ダイアリー記録 尿検査 2 週間～1か月 評価 未治癒 再発 治癒 治療開始 2 週間～3か月 評価 主な治療法 治療の ゴール 治癒 未治癒 薬物療法・アラーム療法 専門医へ 専門診療 大友義之，河内明宏：対談 夜尿症（かかりつけ医による夜尿症診療） ．小児科臨床 2012.11より改変 か。周りに相談しにくいという疾患の性質上、口コミで お姉ちゃんになりました」と保護者にも喜ばれます。そ は受診率が上がりにくいので、インターネットを通じて呼 の喜びを、先生方ご自身の喜びと自信につなげていた びかけていくことも大事だと思います。 だけるよう、ぜひ経験を重ねながらご自身の診療スタイ 吉田 待合室に夜尿症の疾患啓発ポスターを貼ること ルを確立してほしいと思います。 も、ほかの病気で受診された患児、およびその兄弟・ 大友 夜尿症の初期診療には、ぜひいろいろなツー 姉妹への気づきのメッセージにもなって良いと思います。 ルも活用していただきたいですね。例えば、問診票を また、患者さんの中には、頻回なおねしょのために、物 待合室であらかじめ書いていただけば、その後の診察 理的にも経済的にも困って近くのクリニックに相談した もスムーズに進みますし、夜尿日誌（ダイアリー）では、 ら「とりあえず様子をみましょう」と言われてがっかりし おねしょがなかった日に花丸印のシールを貼って、それ てしまい、やむなく遠方の医療機関を再度探して通院さ を保護者が褒めてあげるだけでも、患児にとっては何よ れていた方もいらっしゃいます。とはいえ、かかりつけ りの励みになります。 医の先生方の忙しい日常臨床の場において、夜尿症患 加えて、患児やその家族は、ものすごく悩んだ上で 者へ細かな対応を行うことは容易ではありません。した 受診され、また不安に思っていることが多いのを念頭 がって、かかりつけ医の先生方に相談があった場合に に、治療に取り組んでいただきたいと思います。現在は、 は、まずは生活指導やミニリンメルトの処方などで経過 夜尿症を専門に扱う医師の数も十分ではなく、残念な をみて、それでも改善しなければ専門医に紹介するとい がら多くの患児がまだまだ見過ごされている状況です。 うように、夜尿症診療をともかく実践することが大事で だからこそ、最初に相談を受けることの多いかかりつけ はないでしょうか（図 3） 。 医の先生方に、夜尿症初期診療に積極的に携わって 大友 おっしゃる通りですね。それでは最後に、かか いただくことが非常に重要になります。そして、かかりつ りつけ医の先生方へメッセージをお願いします。 け医と小児泌尿器科や小児腎臓科などの専門医が協力 吉田 夜尿症は喘息やアレルギーなどと同様に、症状 して、悩み苦しんでいる患児とその保護者を、まずは治 があれば治療を行う一般的な疾患です。何よりも、 “夜尿 療のレールに乗せていただきたいと思います。 症診療は手がかかる” といった先入観を取り払っていただ 本日はありがとうございました。 き、患児が受診されたらまずは先ほどの初期診療フロー に従って治療を開始していただければと思います。 池田 夜尿症が治ると患児の QOLも向上し、本人の 成長・発達にも大きく貢献しますし、 「一段お兄ちゃん、 6 1）藤永周一郎ほか：夜尿症研究 2012:17, 15-18 2）Shaefer MS, et al:Pharmacotherapy 1990:10(1),66-69 3）夜尿症学会 夜尿症診療ガイドライン http://www.jsen.jp/guideline/index.htm 4）Neveus T, et al: J Urol 2010:183(2),441-447 ミニリンメルト ®OD 錠と各薬剤のご使用に際しましては製品添付文書および D.I.をご参照下さい。 夜尿症【抜刷】.indd 6 2014/02/10 17:17 MIN0049CCA14B U/234AB/02/14/J 2014 年 2 月作成