国籍取得届

受 理
国籍取得届
平成
年
月
月
日
第
日届出
発 送
平成
年
月
日
号
送 付
平成
年
平成
年
月
第
書類調査
日
長 印
号
戸籍記載
記載調査
住 民 とな っ た
年
月
日
年
月
日
住 所 を定 め た
年
月
日
年
月
日
世
附
票
住 民票
通
知
帯
主
世 帯 員 の 別
長 殿
□ 世帯主
□ 世帯員
世帯主の氏名（
） 世帯主との続き柄（
）
そ
（よ みか た）
年
月
日
他
氏
名
名
氏
名
A３で出力して使用してください。
（従前の氏名）
住
番地
番
所
氏
父
父 母 の 氏 名
母
字訂正
字加入
字削除
父 母 の 本 籍
（1） 外国人のときは
届
〔
国籍だけを書い
てください
父
〕
名
氏
母
出
年
月
日
印
得
後
の
本
籍
筆頭者
の氏名
番地
番
筆頭者
の氏名
国籍取得の際の
外 国 の 国 籍
押
印
届
出
人
（国籍を取得した人が十五歳未満のときに書いてください。届出人となる未成年後見人が３人以上のときは、ここに書くことが
できない未成年後見人について、その他欄又は別紙（様式任意。届出人全員の契印が必要）に書いてください。）
（婚姻の年月日）
氏
月
名
番地
番
署
押
生
名
印
日
年
月
親権者（□ 父
□ 養父）□ 未成年後見人 親権者（□ 母
年
月
日
所
番地
番
日生
本
籍
番地
番
年
月
日生
年
月
日生
号
筆頭者
の氏名
番地
番
連
署
□ 夫
籍
番地
番
□（2）の戸籍に入った後下記①の新しい戸籍をつくる
署
押
名
印
印
□ 下記のとおり
号
筆頭者
の氏名
番地
番
本
養親との続き柄
□ 養子
□ 養女
番地
番
□ 妻
□（1）の戸籍に入る
）
日
日
（国籍を取得した人の配偶者が日本人のときに書いてください）
筆頭者
の氏名
月
月
人
所
年
印
年
住
養子縁組
の年月日
□養母）□ 未成年後見人
印
日
名
氏
月
筆頭者
の氏名
年
格
住
年
番地
番
資
※この注意書きは印刷されません。
筆頭者
の氏名
（配偶者）
（
取
□ 男
番地
番
番地
番
養子とな ってい
（養母）
るときは 養親の
（3）
氏名、本籍（外国
人のときは国籍）
籍
名
人
印
（又はA４で出力して、A３に拡大コピー）
（養父）
国
号
出
父母との続き柄
名
氏を同一とする時
の父又は母の本籍
婚姻していると
きは配偶者の氏
名、本籍（外国
人のときは国籍）
届
署
□ 女
国 籍 取 得 の
年
月
日
（2）
の
氏
号
筆頭者
の氏名
年
月
日生
日中連絡のとれるところ
①の新本籍
②の新本籍
番地
番
筆頭者
の氏名
番地
番
筆頭者
の氏名
電話（
自宅
）
勤務先
呼出（
方）