出生届記載例

出生証明書の生ま
れたきと同じ日時
を記入する。
出
生
届
平成 １９年 １２月 ３日届出
北海道網走郡津別町長 殿
受理 平成
第
年
送付 平成
第
年
書類調査
月
発送 平成
日
年
月
日
号
月
記入の注意
長
日
印
鉛筆や消えやすいインキで書
かないでください。
号
戸籍記載
記載調査
調査票
附
票
住民票
通
知
子が生まれた日からかぞえて
１４日以内に出してください。
出 生 証 明 書
届書は、１通でさしつかえあり
ません。
(2)
本届書中
字加入
(3)
字訂正
朱線部削 除
訂正印
子 の 氏 名
(4)
戸籍
(8)
所
戸 籍
次 郎
年
月
☐午前
☐午後
日
（よみかた）
こせき たろう
世帯主
の氏名
戸籍
子が生まれた
ときの年齢
本
戸籍
世帯主と
の続き柄
太郎
戸籍
母
号
よみかたは、戸籍には記載さ
れません。住民票の処理上必
要ですから書いてください。
昭和 ５４ 年 ３ 月 ２８日（満 ２８歳）
筆頭 者の氏名 には、戸籍の
はじめに記載されている人の
氏名を書いてください。
その他
届
出
住所
人
本籍
☐５．助産婦
☐６．その他の立会者
番地
番
北海道網走郡津別町字幸町４１番地
署名
戸籍
事件簿番号
太郎
戸籍
北海道網走郡津別町字幸町４１番地
番地
番
印
筆頭者
の氏名
戸籍
号
太郎
昭和５２ 年 ４ 月 ２ 日生
連絡先
日
時
2 診療所
５その他
分 ←
出 生 し た
出生した
ところ及び
と こ ろ
そ の 種 別
電話
（
）
自宅・勤務先・呼出
番
方
単胎・
(12)
１単胎
多胎の別
(13)
番地
番 号
身長
ｾﾝﾁﾒ-ﾄﾙ ←
ｸﾞﾗﾑ
２多胎（
子中第
◎母子健康手帳と届出人
の印をご持参下さい。
上記のとおり証明する。
平成
１ 医
師 （住所）
(15) ２ 助 産 婦
３ そ の 他
週
日
（氏名）
人
←
この母の出産
した子の数は、
当該母又は家人
などから聞いて
書い て く だ さ
い。
←
この出生証明
書の作成者の順
序は、この出生
の立会者が例え
ば医師・助産婦
ともに立ち会っ
た場合には医師
が書くように１、
２、３の順序に従
って書いてくだ
さい。
胎
年
体重及び身長
は、立会者が医
師又は助産婦以
外の者で、わか
らなければ書か
なくてもかまい
ません。
子）
妊娠
満
週数
母 の 氏 名
夜の１２時は
「 午前０ 時」 、
昼の １ ２ 時 は
「 午後０ 時」 と
書いてください
３助産婦
この出生子及び出生後
母の職業
☐４．医師
１病院
４自宅
午前
午後
この母の出産 出生子
死亡した子を含む
(14)
し た 子の 数
死産胎（妊娠満２２週以降）
年･･･の４月１日から翌年３月３１日までに子が生まれたときだけ書いてください）
）☐３．同居者
(10)
月
２女
出生証明書は病院で記入します
番地
番
子の父または母が、まだ戸籍
の筆頭者となっていない場合
は、この欄に希望する本籍を
書いてください。
１． 父 ☐２．法定代理人（
☐
母
☐７．公設所の長
出生し た と
こ ろ の 種別
出生届の生 まれたところの欄
体重及び身長 体重
に同様の内容を記入して下さ
(11)
い。
☐１．農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯
☐２．自由業・商工業・サ－ビス業等を個人で経営している世帯
レ ３．企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業員数が
子が生まれた ☐
１人から９９人までの世帯（日々または１年未満の契約の雇用者は５）
と き の 世 帯 の ☐４．３にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々または
おもな仕事と
１年未満の契約の雇用者は５）
☐５．１から４にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯
☐６．仕事をしている者のいない世帯
レ
☐
年
１男
施設の名称
結婚式をあげたとき、または、同居を始め
たときのうち早いほうを書いてください
父 母 の 職 業 父の職業
生ま れ た と き 平成
☐には、あてはまるものに・ の
ようにしるしをつけてください。
出生届の生まれたときの欄
に同様の内容を記入して下
さい。
男女
の別
子 の 氏 名
出生したところ
の種別１～３
筆頭者
の氏名
同居を始めたとき 平成 １８ 年 １０ 月
子の名は、常用漢字、人名用
漢字、かたかな、ひらがなで
書いてください。
子
花子
籍 北海道網走郡津別町字幸町４１番地
外国人のときは
国籍だけを書い
てください
号
番地
番
太郎
レ
☐男
☐女
分
番地
番
昭和 ５２ 年 ４ 月 ２ 日（満 ３０歳）
（国勢調査の年･･･
(9)
時
北海道網走郡津別町字幸町４１番地
父 母 の 氏 名 父
生 年 月 日
生 ま れ た 子 の 父 と 母
(7)
名
父母と ☐嫡出子
長
の
続き柄 ☐嫡出でない子
生まれたところ 北海道北見市北６条東２丁目
住民登録を
するところ
(5)
じろう
氏
生 ま れ た と き 平成
住
(6)
こせき
（よみかた）
生 ま れ た 子
出生証明書の生ま
れたところと同じ場
所を記入する。 (1)
記入の 注意
月
番地
番
日
号
印