当院における 脊椎内視鏡手術について

当院における
脊椎内視鏡手術について
三宿病院 整形外科
森信太郎
脊椎内視鏡手術（MED,MEL)
の適応となる疾患
腰椎椎間板ヘルニア(LDH)
腰部脊柱管狭窄症(LCS)
椎間孔狭窄症（FS)
頸椎症性脊髄症(CSM)
頸椎椎間板ヘルニア(CDH)
胸髄症（TｈCS,ThOYL)など
＊最近はMED(16mm径の内視鏡システム)
よりさらに径の小さいPED(7mm径)で手術を
おこなう施設も増えている。
内視鏡手術の適応が難しい症例
腰椎疾患（LDH LCS FS EDH）
再手術、すべりや不安定性の強い症例もの、
椎体骨折の合併
頸椎疾患（CDH,CSM)
連続型OPLL、後弯症、正中型ヘルニア
胸髄疾患(胸髄症、 OYL）
連続型OYL、OPLL合併（beak- type)
腰椎疾患の分類
特に高齢者は重複している事が多い
境界内の診断名
は実はけっこう
アバウト
椎間孔
狭窄症
腰部脊柱管
狭窄症
椎間孔
狭窄症
腰椎変性
すべり症
腰椎椎間板
ヘルニア
椎間孔狭窄症
診断は？
ヘルニア？
すべり症？
狭窄症？
特に腰椎疾患の
最近のトピックとして、、、
椎間孔狭窄症の概念
神経根
① intraspinal（IS）
② intraforaminal（IF)
③ extraforaminal（EF)
①IS ②IF ③EF
②③IFでの神経根の圧迫が主体
単純X線写真
変性側弯の
Wedge side（凹側）
すべりや不安定性
を伴っているとさらに
高率に発症
圧倒的に下位腰椎
におこりやすい。
MRI
矢状断では椎間孔部での神経根周囲に
脂肪像が消失、水平断では神経根の
走行に左右差がみられている。
矢状断
水平断
MRミエロ
（３DMRI）
欠損
横走化
細小化
神経根の走行に横走化
や欠損像、細小化など
の左右差
double crush typeの神経根圧迫
単一神経根が lateral recess
と椎間孔部で障害
L3/4椎間板
L4神経根
L4/5椎間板
自身の内視鏡手術経験（熊本中央病院）
2011.6.6～2011.9.2和歌山県立医大で研修
2011.10.11から導入
3年間で204例（男性116例女性88例）
腰椎疾患
LDH91例
頸椎疾患
CSM10例
（192例）
LCS49例
（12例）
CDH 2例
90％以上
LCS/LDH26例
胸椎疾患
OYL1例
EDH12例 FS9例
LCS/FS（内外開窓4例）
Facet cyst1例
（1例）
自身の内視鏡手術経験（三宿病院）
2014.4月から現在まで
脊椎内視鏡手術症例:28例（男性10例 女性18例）
平均年齢67.6歳（17～90）
腰椎疾患
LDH11例
頸椎疾患
CSM 1例
（26例）
LCS12例
（2例）
CDH 1例
LCS/FS（内外開窓1例）
Facet cyst2例
術前に透視で高位を確認し
皮膚にマーキングをおこなう。
モニターはStryker：Full high
visionモニターを用いている。
立体像も十分認識可能
内視鏡
Medtronic Sofamor
Danek社 METRx System
Tubular retractor 16mm
Scope 径4mm
Short scope：7.7cm長
Standard scope：9.3cm長
通常はShort scope
体重100㎏ Overで
Standard scope
Medtronic Midas Rex
High speed drill
ドリルの先端は4.5㎜
と3.5㎜の2種類
ケリソンパンチ各種
狭い筒の中での操作を
考慮して先が弯曲している。
手術侵襲
皮膚切開
腰椎
2椎間除圧まで1皮切（16mm長）
3椎間、4椎間除圧は2皮切
頸椎
後療法
通常1か所の皮切でOK
患者さんの痛みに応じておこなうが、
通常No braceにて翌日から歩行訓練可能
脊椎内視鏡手術のパス
（日）
入院
0
手術
１
リハビリ開始
2
創ドレーン抜去
3
4
5～7
ガーゼOff
自宅退院
高齢者や麻痺などでADL自立
していない場合は転院も考慮
2W
Desk work可能
4W
運動、肉体労働可能
同一術者の平均手術時間、出血量の比較
LDH
MED前
初期１Y
最近１Y
LOVE17例
MED45例
MED41例
手術時間
72.1分
86.3分
68.3分
出血量
29.4g
35.6g
25.0g
L2/3
1
高
L3/4
2
2
5
位
L4/5
9
20
15
L5/S1
5
23
19
2
同一術者の平均手術時間、出血量の比較
LCS
MEL前
初期１Y
最近１Y
1椎間
開窓術9例
MEL6例
MEL32例 45椎間
手術時間
67.0分
134.8分
91.3分
出血量
40.6g
50.8g
24.3g
高
位
4
L2/3
L3/4
1
1
16
L4/5
8
5
23
L5/S1
2
時間(分)、出血量（ｇ）
Learning curve
160
LDH L5/S1
140
120
100
80
60
{
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
手術時間
出血量
Learning curve
時間(分)、出血量（ｇ）
250
LCS L4/5
200
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
手術時間
出血量
手術患者の高齢化に伴い、様々な
合併症を保有している症例が増加
抗凝固剤や抗血小板剤の内服薬が
問題になってくる。
・術後は過凝固状態となる。
・アスピリンは脳血管障害の発生率を15%、虚血性心
疾患の発生率を33%軽減させる。
（2005 日本脳卒中学会 ガイドライン）
内服中断にて虚血性合併症
が増える可能性
脊椎手術において術前に抗凝固剤や
抗血小板剤の内服を中断しない。
H19.4.26 日本脊椎脊髄病学会で発表
従来法における脊椎手術で内服継続群は術後出血
量は有意に増加したが、手術時間、術中出血量で有
意差なし
有意差があった術後出血量においても、臨床上問題
となる合併症はみられなかった。
従って、、、
脊椎内視鏡手術においても術前に抗凝固剤
や抗血小板剤の内服を中断しない。
内視鏡手術の利点
術創が小さく（直径1.6㎝）筋肉の剥離も最低限ですむ
ため、通常の手術に比べ創痛が少なく、リハビリ開始
や社会復帰が早い。2椎間までの除圧であれば同一
皮切でおこなえるためさらに有利である。
25度の斜視鏡を用いてFull high vision monitorに
映し出される映像を見ることで、繊細な映像を前後
左右幅広く可視することができる。立体像の可視も
顕微鏡と比べ遜色ない。
内視鏡手術は医師1人で遂行できるため、外傷、関節
系手術を並列でおこなう際に人手がかからないため
大変助かる。
内視鏡手術の欠点
急峻なLearning curveが存在するため、指導者がいな
い施設では手術手技向上に時間がかかる。
器械が高価である。
ガス滅菌器では消毒に１日半かかるため手術件数が
限定される。
ちなみに、プラズマ滅菌器であれば２時間程度で滅菌可能
であり、現在院長に打診中である。
除圧部位が狭い閉鎖空間であり、術後出血に対して血腫
の影響を受けやすい。
今後の目標
通常の手術と比較し時間を要している。
愛護的な神経操作を心がけつつ、さらなる手術時間短縮
を目指していきたい。
内視鏡手術は腰椎だけでなく頚椎や胸椎にも施行できる。
適応を見極め幅広く症例を経験していきたい。
術者が2人以上いれば両側からの同時手術（Tandem手術）
が可能である。手術時間短縮のためには理想的な方法で
あり、精進していきたい。
まとめ
1
内視鏡手術は腰椎だけでなく
全脊椎に渡って可能である。
2
小皮切で多椎間除圧可能
抗凝固剤などの内服も中断する必要が
なく合併症を有している高齢者などに有
利である
3
将来的に、器材と術者がそろえば、
手術時間短縮のため2か所同時の
Tandem手術も可能