Laparoscopic Adenomyomectomy

70 日エンドメトリオーシス会誌 ２０１１；３２：７０−７１
〔シンポジウム２／子宮腺筋症の妊孕能への影響〕
子宮腺筋症に対する治療法の選択基準
―Laparoscopic Adenomyomectomy：術式の安全性と治療効果の検討―
順天堂大学医学部産婦人科学教室
北出
目
的
真理
卵管疎通率，創部の状態を評価した．
子宮腺筋症に対する腹腔鏡下妊孕能温存療法
３）術後の症状に関する長期予後：術後の症状
である Laparoscopic Adenomyomectomy （LA）
の推移，ホルモン療法の使用状況を評価した（術
は，radicality と fertility のバランスが難しい難
後３年間）
．
易度の高い術式である．当科では２種類の標準
４）妊娠・分娩予後：術後妊娠率と分娩転帰に
術式を開発し（Wedge Resection, Double Flap
ついて検討した（不妊症２
０例）
．
法）
，２
０
０
０年から LA を導入している．本講演
成
績
では LA の安全性や治療効果，妊娠予後を pro-
１）手術成績のすべての項目において２群間で
spective に追跡し，妊孕能温存希望例における
有意差はなく，術中合併症はみられなかった（図
子宮腺筋症治療の選択基準を提示した．
３）
．
対象と方法
２）子宮創部への術後癒着は１
０例（４
５．
４％）
，
術式の選択基準（図１）と手術方法（図２）
付属器への新生癒着は１例（４．
５％）に認めら
を示す．当科における LA の適応は，腺筋症腫
れた（図４）
．卵管閉塞や子宮創部の菲薄化は
瘤の直径が７∼８Ú以下の症例を対象とした
認められなかった．
（び ま ん 型 腺 筋 症 を 除 く）
．Wedge Resection
３）月経時疼通の VAS（Visual Analog Scale）
（WR）の手術方法は，筋層を V 字型に切り込
は術前に比べて有意に低下し（９．
４→３．
３）
，月
み漿膜を病巣とともに切除する方法で，腺筋症
経過多もほとんどの症例で改善した．この傾向
腫瘤が漿膜に接する外側分布型のものを対象と
は術後３年目まで続いたが（図５）
，経過中に
し て い る．一 方 Double Flap 法（DF）は，腺
１
２例（２
２．
０％）でホルモン療法を要した．
筋症結節を内膜付近まで半切した後，内膜側の
０）で，その
４）術後の妊娠率は４
５．
０％（９／２
病巣をえぐる様に切除し，残った漿膜側の正常
うち７例（７
７．
８％）が出産に至った．妊娠中・
筋層を上下のフラップとして重ね合わせる方法
分娩時の子宮破裂は認めなかった（図６）
．
で，子宮内膜に接する内側分布型の子宮腺筋症
に対し施行している．
以上の結果を解析し作成した，子宮腺筋症に
対する治療法の選択基準を提示する．
２
０
０
０年∼２
０
０
７年に当科で LA を施行した５
５例
に対して，以下の４項目を検討した．
結
論
腹腔鏡下腺筋症切除術は低侵襲かつ治療効果
１）手術成績：WR 群（２
０例）と DF 群（３
５例）
に優れた有用な手術療法であるが，適応症例に
において，手術時間，術中出血量，検体重量を
限界があり，安全に手術を行うためには術者の
比較検討した．
技量に応じた手術適応を遵守するのが望まし
２）SLL による評価（２
２例）
：術後癒着の程度，
い．
子宮腺筋症に対する治療法の選択基準―Laparoscopic Adenomyomectomy：術式の安全性と治療効果の検討―
71
（％）
子宮腺筋症
100
n=22例
90
Diffuse
Focal
80
70
薬物療法
≧
<
cm
・OC
・Progestin
開腹
・Danazol
・Ultra-long/ART
cm
腹腔鏡
60
Post operative adhesion
50
45．
4％
40
30
前壁
後壁
20
De novo adhesion
10
当科では，局在型子宮腺筋症に対して子宮腺筋症摘出術
を行っているが，腺筋症腫瘤の直径が８cm 未満であれ
ば，腹腔鏡手術を選択している．
腺筋症のタイプと大きさによる術式の選択肢
図１
4．
5%
0
子宮創部
附属器周囲
LA 後６ヵ月目に施行した second look laparoscopy で術
後癒着を評価した．
子宮創部の術後癒着は４
５．
４％，付属器周囲の新生癒着は
４．
５％に認めた．
図４ 術後癒着の評価―子宮創部癒着と付属器周囲癒着―
楔状切除術 wedge resection（WR）
漿膜に接した
病巣に有効
a.針状モノポーラーで
腺筋症を楔状に切除
dysmenorrhea
b.筋層を寄せる
様に仮縫いうる。
c.仮縫いの間の
筋層を縫合する
d.子宮の奨膜を
縫合して形成
ダブルフラップ法 double flap method（DF）
hypermenorrhea
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
(M)
術前 6 12 18 24 30 36
VAS
（Visual Analog Scale）
評価
6 12 18 24 30 36 (M)
最も月経量が多かった状態を
10とした時の相対的なスコア
術前
術後の月経時疼痛（dysmenorrhea）と過多月経（hyper漿膜に接した
病巣に有効
a.針状モノポーラーで
腺筋症を半切する。
b.奨膜とその下の
筋層を残して、
腺筋症を抉り取る。
c.残った奨膜をフラップとし、上
下に重ね合わせるように縫合する。
腹腔鏡下子宮腺筋症摘出術における２つの手技
図２
menorrhea）の程度 を VAS（Visual analog scale）で 評
価した．
どちらの症状も VAS は術後有意に低下し，少なくとも
術後３年目までは症状の抑制効果がみられた．
図５ 術後症状の推移（術後３年目までの長期予後）
N.S.
200
400
N.S.
45
350
143.5
100
118.7
50
277
250
25
20
169.3
DF群
63.6%
分娩
妊娠
5
妊娠なし
11例
その他
妊娠
0
WR群
DF群
WR群
DF群
検体重量
手術時間，出血量，検体重量の比較では，２群間で有
意差を認めなかった．
図３
妊娠あり
9例(11妊娠)
32.4
10
出血量
手術時間
30.8
15
0
WR群
30
150
50
0
35
200
100
>12Mのfollow up例
45.0%
40
300
150
術後不妊症例
20例
50
N.S.
２つの術式における手術成績の比較
経膣分娩
妊娠
帝王切開
妊娠
早産
妊娠
流産
妊娠
不明
妊娠
LA 後の不妊症例における術後妊娠率は４５．
０％であり，
そのうちの６
３．
５％が分娩に至った．
分娩方法はほとんどの症例で腹式帝王切開を選択した．
図６ 術後の妊娠・分娩の転帰