Comments
Description
Transcript
第 112 回成医会 飾支部例会 - 東京慈恵会医科大学 学術リポジトリ
東京慈恵会医科大学 【記 事】 第 112 回成医会 飾支部例会 日 時：平成 26 年 12 月 13 日 会 場：東京慈恵会医科大学 飾医療センター ５階 講堂 【特別講演】 いる．この手技により，リンパ節転移がないよう 早期胃癌の診断・治療の現況 な浅い病変であれば，大きさに関係なく内視鏡に 東京慈恵会医科大学 飾医療センター内視鏡部 ○ 加藤 正之 1983 年のヘリコバクターピロリ菌が発見され， 1994 年に胃癌発生の危険因子と認定された．ピ よる切除ができるようになった． 当日は上記のような流れで，現段階における内 視鏡診断・治療に関する現況をお話したいと思っ ている． ロリ菌感染大国である日本も徐々に保菌者が減少 しているものの，中高年層では依然として感染率 が高く，それに伴う胃癌罹患率も平行して高い状 況である．胃癌は進行した状態で発見されると生 命予後は悪いが，早期に発見・治療されれば予後 良好な疾患である．日本の胃癌検診システムは世 界的にみても非常に優れており，胃癌による死亡 率の減少に寄与している． 胃癌診断における内視鏡の役割はここ半世紀に １．糖尿病ケトーシスを契機に発見された褐色細 胞腫の 1 例 東京慈恵会医科大学 飾医療センター糖尿病・代謝・内分泌内科 ○ 大橋謙之亮・三石 純江 石澤 将・横田 太持 症例は 63 歳男性．これまで糖尿病の指摘なし． 1 ヵ月前より倦怠感，頻尿が出現し近医を受診． 随時血糖 831 mg/dl，HbA1c 15.9 % と糖尿病の診 て飛躍的に向上した．内視鏡は胃癌の診断だけで 断で東京慈恵会医科大学 なく，早期であれば根治治療も可能な機器として 診となった．初診時，ケトーシスの状態で，腹部 飾医療センター紹介受 きわめて重要である．また昨今の画像技術の急速 CT で右副腎に 5 cm 大の腫瘤を認めたため，糖尿 な進歩に伴い内視鏡画像もハイビジョン化し，よ 病ケトーシスおよび副腎腫瘍精査目的で入院と り鮮明になった．同時にコンピュータ処理による なった．糖尿病ケトーシスに関しては，強化イン 画像強調システムも進歩した．たとえば，波長を スリン療法を開始とし速やかに改善し血糖コント 変えることで画像にコントラストを付けることで ロール良好となった．一方，副腎腫瘍に関しては 腫瘍を認識しやする狭帯域光観察，通常の内視鏡 尿 中 メ タ ネ フ リ ン， ノ ル メ タ ネ フ リ ン 高 値， では認識が難しい病変でも蛍光物質を関知するこ MIBG シンチグラフィで右副腎腫瘍に一致した集 とで病変の存在が認識できるような自家蛍光内視 積を認め，褐色細胞腫と考えられた．コルチゾー 鏡などである．これらの技術の進歩により，わか ル（F）の基礎値高値，尿中 F 上昇も認めたため， りにくい癌さらにはきわめて早期の段階での胃癌 クッシング症候群や異所性 ACTH 産生腫瘍の可能 発見に期待がよせられている． 性も検討したが，検査より否定的であった．右副 また内視鏡機器開発も進歩してきたことによ 腎褐色細胞腫と診断し右副腎摘除術を施行した． り，一昔前では胃切除が当たり前であったような 病 理 組 織 学 的 所 見 は 褐 色 細 胞 腫 に 矛 盾 せ ず， 胃癌病変も内視鏡にて根治治療できるようになっ ACTH の免疫染色は陰性であった．術後，血糖コ てきている．この手技は内視鏡的粘膜下層剥離術 ントロールの改善を認めインスリン・内服薬とも （ESD）と呼ばれており，東京慈恵会医科大学 飾医療センター内視鏡部でも積極的に取り入れて に中止となった．褐色細胞腫は二次性に糖尿病を 起こす疾患として知られているがケトーシスやケ 電子署名者 : 東京慈恵会医科大学 DN : cn=東京慈恵会医科大学, o, ou, [email protected], c=JP 日付 : 2015.11.18 14:51:20 +09'00' 144 トアシドーシスを起こすことはまれである．持続 整脈の改善を得られた．入院経過より新生児呼吸 血糖モニターによる術前後の血糖変動の比較を行 窮迫症候群・心筋肥大は糖尿病合併妊娠母体より い，耐糖能悪化の機序に関して考察し報告する． 出生したことによる合併症であると考えられた． また今回，疑われた ACTH 産生褐色細胞腫に関し ても若干の考察を加える． 糖尿病母体児の合併症はさまざま知られている が，近年コントロールの改善に伴い頻度は減少し ている．しかし，本症例のようにコントロール不 ２．1 型糖尿病母体より出生した巨大児の 1 例 東京慈恵会医科大学 良の母体より出生した児は合併症を高頻度に生ず 飾医療センター小児科 る可能性がある．今回，血糖コントロール不良の 嶋崎 友希・尾形 仁 岩橋めぐみ・小澤 綾子 掛川 大輔・齋藤 亮太 櫻井 謙・堀向 健太 富田 和江・齋藤 義弘 1 型糖尿病母体から出生した新生児にさまざまな ○ 合併症を認めた 1 例を経験した．経過を報告する とともに，糖尿病母体児における合併症の発症機 序に加え，心筋肥大・非持続性心室頻拍の治療に ついても考察する． 症 例 は 36 週 6 日，4,365 ｇ に て 出 生 し た 女 児． 母体はインスリンの自己中断などにより血糖コン ３．自己免疫性肝炎の診断基準における組織所見 トロール不良の 1 型糖尿病であった．胎児心拍低 パラメータの見直しと提案 1 下を認め，既往帝王切開であることから緊急帝王 切開にて出生した．アプガースコアは 4 点 /7 点と 2 東京慈恵会医科大学 東京慈恵会医科大学 飾医療センター病院病理部 飾医療センター消化器・肝臓内科 柳沢 春華 1・酒田 昭彦 1 小峯 多雅 1・田所 嗣美 1 斉藤 歩 1・野木 珠代 1 根本 淳 1・相澤 良夫 2 安部 宏 2 ○ 軽症仮死であり，出生直後より活気不良，緊張低 下を認め小児科管理入院となった．血液検査にて， 血 糖 迅 速 検 査 で 感 度 以 下 と 低 血 糖 を 認 め PI カ テーテルにて高濃度糖液持続静注を開始したとこ ろ，血糖の上昇を認めた．低血糖時の採血検査に て高インスリン血症を認め，糖尿病母体児の高イ 目的：自己免疫性肝炎は現在，国際 AIH グルー ンスリン血症が原因による低血糖であった． また， プからの診断基準改訂版 Revised Original Scoring 出生後クベース管理下で酸素投与（FiO2 30％） System（1999）， あ る い は 簡 易 版 Simplified を開始していたが，呼吸窮迫症状及び SpO2 のふ Diagnostic Criteria（2008）にもとづいて診断され らつきを認めた．胸部レントゲン上， 網状粒状影・ る．今回，より詳しい改訂版をもとに，インター 肺の拡張不全と心拡大を認めた．心臓超音波検査 フェース肝炎・形質細胞浸潤・ロゼット形成の出 を施行したところ，著名な心筋肥大を認めたが心 現状況について，自験例で再検討するとともに， 機能上は異常を認めず，心因性呼吸不全は否定的 中心壊死所見のパラメータ化についても言及し であり，新生児呼吸窮迫症候群と判断し挿管し た． サーファクタントを散布した．散布 6 時間後の胸 部レントゲン上は肺の拡張を認め，呼吸状態も安 材料・方法：臨床的に自己免疫性肝炎と診断さ れた，東京慈恵会医科大学 飾医療センターの針 定しており，日齢 2 日に抜管した．その後，クベー 生 検 肝 72 例 を 対 象 に，Masson 染 色，HE 染 色， ス管理下で酸素投与を行い，呼吸状態の改善とと PAS と diastase-PAS 染色，銀染色を用いて，イン もに酸素投与を漸減し，経過は順調であった． ・形質細胞浸 ターフェース肝炎所見（スコア 3） また，日齢 3 日と 7 日に心筋肥大が原因と思わ ・ロゼット形成所見（スコア 1） ・ 潤所見（スコア 1） れる非持続性心室頻拍を認めた．いずれとも自然 中心壊死所見（スコア なし）の出現頻度とその 消失したが，抗不整脈薬導入の適応であると判断 強度を調べた． し内服を開始した．その後の経過は抗不整脈薬の 結果：1）72 例中，インターフェース肝炎所見 内服を開始し，かつ心筋肥大の自然改善に伴い不 は 68 例，形質細胞浸潤所見は 68 例，ロゼット形 145 成所見は 54 例，中心壊死所見は 23 例であった．2） （SDS），シーハン障害尺度（SDISS）を用いて睡 さらに，それぞれの所見の内訳は， インターフェー 眠障害，抑うつ症状および QOL 障害の変化を調 ス肝炎では，なしは 4 例，軽度は 14 例，中等度以 査した． 上は 54 例であった．形質細胞浸潤では，なしは 4 結果：対象者 23 名の平均年齢は 48.0 ± 14.1 歳 例，軽微は 13 例，軽度は 31 例，中等度以上は 24 で最終評価（平均 9.4 ± 1.8 週）に至った例（以下 例であった．ロゼット形成では，なしは 18 例， 継続群）は 14 例（60.1 %）であった．継続群で 軽度は 42 例，中等度以上は 12 例であった．中心 ISI,PSQI,SDS,SDISS，SF36 において治療前に比較 壊死では，軽度は 7 例，中等度以上は 16 例であっ し治療後に改善が認められた．ゾルピデムの頓用 た． 使用群，非使用群の両者で不眠症状に改善を認め 考察：自己免疫性肝炎の診断では，インター た．しかし，QOL の改善と関連が高かったのは フェース肝炎が中等度以上であることが要件とな ゾルピデムの使用の有無であった．継続群におけ るが，軽度以下のインターフェース肝炎症例が る QOL の改善に抑うつの改善と不眠の改善のど 25 % もあり，再検討が今後必要と思われた．形 ちらが関与しているかについて解析したところ， 質細胞浸潤も重要なパラメータであるが，軽度以 抑うつ尺度が QOL の改善と関与しており，不眠 下の症例は 67 % で，形質細胞浸潤が必ずしも診 尺度は関与していなかった． 断の決め手になるとは言い難かった．ロゼット形 考察：睡眠薬の頓用使用の有無にかかわらず， 成 は 軽 度 以 上 が 75 % を 占 め， 分 布 上 イ ン タ ー エスシタロプラム単剤療法にて不眠の改善を認め フェース肝炎とのかかわりが深い一方，再生性変 た．QOL の改善と，ゾルピデム頓用使用の有無 化としての評価も考慮された．中心壊死は 32 % が関連した．QOL の改善と抑うつの改善が関連 と約 1/3 の症例で合併しており，今後パラメータ し，不眠尺度は関連していなかった． として検討されるべき課題ではないかと思われ た． まとめ：エスシタロプラム単剤療法にて，ゾル ピデムを頓服利用しなくても不眠の改善が認めら れた．しかし，ゾルピデムの頓服利用は QOL の ４．不眠症状を主症状とする大うつ病性障害に対 改善率と関連していた． するエスシタロプラム単剤治療に関する臨床 的検討：ゾルピデム頓用使用の効果，不眠及 び抑うつの QOL に与える影響について 東京慈恵会医科大学 飾医療センター精神神経科 森田 道明・山寺 亘 尾作 恵理・黒田 彩子 伊藤 洋・中山 和彦 ○ 目的：不眠を主症状とする大うつ病性障害にエ ５．鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症 （MRHE）の 1 例 東京慈恵会医科大学 ○ 飾医療センター総合内科 井坂 剛・筒井 健介 久保 恭仁・海老澤高憲 根本 昌実 症例は 85 歳女性．主訴は嘔気，食欲不振． スシタロプラム単剤治療を行い，頓服の使用の有 結核性胸膜炎の既往のある方．X 月 27 日∼嘔 無によっての抑うつおよび不眠の評価を行い，さ 気，めまい感があり，食欲低下の訴えで救急外来 らに QOL の改善との関係について調査した． 受診．身体所見上異常なく投薬にて帰宅されてい 飾医療センターを たが，29 日夕方にも嘔気が増悪したため，再度 初診したうつ病患者 23 名を対象とした．抗うつ 救急外来受診．身体所見上明らかな腹部異常所見 薬の使用はエスシタロプラム単剤とし，不眠時お は認めなかったが，採血検査にて Na 119 と低ナ よび不安時の頓服使用は週に 3 回までとした．初 トリウム血症を認めており，精査加療目的にて入 診時および治療開始後 8-12 週後に不眠重症度質 院となった．入院時身体所見では明らかな体液貯 方法：東京慈恵会医科大学 問票（ISI），ピッツバーグ睡眠質問紙（PSQI）， 留所見無く，血中浸透圧＜尿中浸透圧で，尿中ナ ，うつ病性自己評価尺度 SF36 健康調査票（SF36） ト リ ウ ム が 65 mmol/L と 上 昇 し て い た 事 よ り 146 ADH 不適切分泌症候群（SIADH）が疑われていた． 業療法士用と言語聴覚士用のものがある．これを しかし，生理食塩水補液のみで翌日には血清 Na 主科の医師が患者の状態に合わせて，電子カルテ 126 に上昇し食欲も回復．さらに同様の加療にて 上に表記する．表記された項目に該当する体位・ 血清 Na 134 まで上昇したため軽快退院となった． 場所・内容がそれぞれリンクするようになってい 後日判明した入院第 2 病日の血漿 ADH は 5.5 pg/ る． mL と上昇していたが，臨床経過より鉱質コルチ 今回，導入後半年が経過したため報告する．導 コイド反応性低ナトリウム血症（MRHE）と診断 入前の対象症例は 2013.4.1 ∼ 2014.3.31 までの 1 年 した． MRHE は，高齢者で腎における Na 保持能 間で，脳神経外科（当科）へ入院した脳卒中の患 の低下を契機に体液量減少（脱水）を生じ，レニ 者 86 例（脳梗塞：41 例，脳出血：36 例，クモ膜 ン・アルドステロン系の賦活化が不十分なため， 下出血：8 例）で平均年齢は 69 歳，男女比は男 代償的に AVP の分泌が亢進され，結果的に水分 49： 女 37． 導 入 後 の 対 象 症 例 は 2014.4.1 ∼ 保持を招き，低 Na 血症を助長する病態とされ， 2014.9.31 までの半年で，同様に当科へ入院した 検査上は SIADH と酷似しているが，高齢者で脱 脳卒中の患者 34 例（脳梗塞：15 例，脳出血：12 例， 水を伴っている場合，MRHE である可能性がある クモ膜下出血：7 例）で，平均年齢は 69.3 歳，男 とされている．SIADH と異なり水制限をすると 女比は男 16：女 18 であった． 増悪するため，鑑別する必要がある．低ナトリウ 現在までの途中経過は，退院時の mRS は導入 ム血症の疾患鑑別を行う上でも重要な症例と考 前で平均 3.29，導入半年では平均 2.85．入院中に え，報告する． 抗生剤加療を要した肺炎の発症は導入前で全 86 例中 11 症例（12.8％） ，導入半年後では全 34 例中 ６．リハビリテーション施行基準の導入 1 2 東京慈恵会医科大学 飾医療センター脳神経外科 東京慈恵会医科大学 飾医療センターリハビリテーション科 南本 新也 1・武石 英晃 1 梶原 一輝 1・加藤 正高 1 荒井 隆雄 1・長島 弘泰 1 理学療法士 2・作業療法士 2 言語聴覚士 2・又吉由紀子 2 鈴木 禎 2 4 症例（11.8％） ．気管切開の施行は導入前で全 86 例中 3 症例（3.5％） ，導入半年後では全 34 例中 0 例（0％） ．退院時に経口摂取が可能であったのは ○ ，導入半年後 導入前で全 86 例中 69 症例（80.2％） ．胃瘻の施行は導 では全 34 例中 30 症例（88.2％） ，導入半年後では 入前で全 86 例中 3 症例（3.5％） 全 34 例中 0 例（0％）であった．母集団が異なる ため単純比較はできないが，どの項目も導入後よ り結果が良い傾向にあった．また主科がリハビリ 脳卒中の診療においてリハビリテーション（リ 計画に参加することでリハビリ科からフィード ハビリ）は重要な一翼を担っているが，リハビリ バックがあり，回復期リハビリ病院への転院や自 科に任せきりのことが少なくない．原疾患の状態 宅帰宅などより良い方針への変更も行えた． に合わせたリハビリ計画の構築は主科の積極的な 関わりでより効果的なものが期待され，早期の機 能改善や合併症予防に有用と思われる．しかし脳 神経外科術後の患者の状態はその専門性から複雑 な面を持っており，それがリハビリ計画への律速 段階となっている可能性がある．そこで主科のリ ハビリ計画への積極的な参加の一つとして，患者 の状態に合わせたリハビリ施行基準を導入した． この施行基準はリハビリ施行時にとれる体位，施 ７．Erlotinib 内服中に薬剤性腸炎による敗血症を 呈した 1 例 東京慈恵会医科大学 飾医療センター呼吸器内科 宮川友美絵・數寄 泰介 横須賀真梨子・小松あきな 市川 晶博・児島 章 ○ 74 歳 女 性， 左 下 葉 肺 腺 癌 T2aN1M1a Stage4 （Exon21 L858R 陽性）再発に対して Erlotinib 内服 行場所とリハビリ内容を段階的に上げられるよう を開始．開始 15 日後に嘔気と発熱を認め，下部 に表として作成したものである．理学療法士 / 作 消化管内視鏡で腸管粘膜の非連続性潰瘍，びらん 147 を認めた． 採血では炎症反応の上昇と白血球減少・ 法を減弱せざるを得ず，外科的手術および抗凝固 血小板減少，血液培養で大腸菌が検出されたこと 剤中止に伴う CAPS 病態の悪化を考慮し，外科的 から薬剤性腸炎から敗血症・DIC を併発したと診 処置は行わなかった．腎生検後の抗凝固療法の再 断した．薬剤中止の上，禁食・補液，DRPM によ 開，免疫抑制療法・血漿交換療法の開始，下肢切 る抗生剤加療とリコモジュリンによる加療で軽快 断の治療のタイミング等，示唆に富む症例と思わ した． れたため報告する． ８．小児期より血栓形成を繰り返した全身性エリ ９．安定型骨盤骨折に動脈損傷を合併した 1 例 テマトーデスの 1 例 東京慈恵会医科大学 東京慈恵会医科大学 ○ 飾医療センター腎臓・高血圧内科 林 直美・遣田 美貴 西尾信一郎・横手 伸也 中尾 正嗣・福井 亮 池田 雅人 ○ 症例は 38 歳男性．11 歳時発症の全身性エリテ 飾医療センター整形外科 大隅 博文・窪田 誠 井上 雄・劉 啓正 窪田 大輔・皆川 和彦 村山 雄輔 安定型骨盤骨折は，整形外科領域においてしば しば遭遇する外傷であり，臓器血管損傷が少なく マトーデス，抗リン脂質抗体症候群（APS）と診 早期離床が可能な疾患として知られている．今回， 断され，ワルファリン，プレドニゾロン（PSL） ， 私どもは，安定型骨盤骨折に動脈損傷を合併した シクロフォスファミド（CPA）による治療が行わ 1 症例を経験したので報告する．症例は 84 歳の女 れていたが，20 歳時に脳梗塞，30 歳時に肺梗塞 性で，閉塞性動脈硬化症による両側の外腸骨動脈 を 発 症 し， 下 大 静 脈 フ ィ ル タ ー を 留 置 し た． ステントグラフト留置術を施行され，抗血小板薬 201X 年 3 月頃より左下腿の難治性潰瘍，蜂窩織 の内服加療を行っていた．自宅で転倒し受傷，体 炎を繰り返していたが，201X 年 X 月 30 日，肺炎 動が困難となったため救急搬送された．左鼡径部 および蜂窩織炎で入院となった．感染は改善傾向 に圧痛を認め，単純 X 線像から恥骨上枝および坐 となるも，血清 Cr が徐々に上昇し，PSL の増量 骨の骨折と診断した．その後，拍動性腹痛や左鼡 やタクロリムス投与によっても改善を認めなかっ 径部の腫脹，血圧の低下などを認めたため造影 たため，抗凝固療法を一旦中止して第 23 病日に CT を実施，下腹壁動脈の恥骨枝と大腿深動脈の 腎生検を施行した．結果は，血栓性微小血管症を 分枝の吻合部に損傷を認めた．保存療法による改 示唆する所見が目立ち，ループス腎炎は有意とは 善が得られなかったため，受傷当日に損傷動脈に いえなかった． 対する塞栓術を施行した． 止血が確認されたのち， 腎生検後 8 日目に右下腿に激しい疼痛と皮膚の CT による血腫の観察を行いながらリハビリテー 変色を認め，緊急造影 CT で有痛性青股腫と診断 ションを実施した．経過中に左総腸骨静脈から左 した．血小板減少，抗カルジオリピン抗体価の上 膝窩静脈に血栓症を認め下大静脈フィルターを挿 昇を認めており APS の重症化と考え，抗凝固療 入した．その後は良好な経過を辿り受傷後 59 病 法を再開，CPA の内服を開始し，血漿交換を導 日で自宅退院した． 入した．しかし，下肢の側副血行路からの出血を 骨盤骨折に合併する動脈損傷は，ほとんどが骨 繰り返し，下肢の感染コントロールにも難渋した． 折転位にともなう牽引外力で生じることが知られ 多臓器不全により第 129 病日に死亡し，病理解剖 ている．本症例は，動脈損傷部と骨折部が一致し をおこなった． ていたことから，骨折部による直接損傷がその原 本症例は，小児期発症の APS が重症化（CAPS 因であったと推察された．また，ステントグラフ probable）し，血栓傾向が増悪し，多臓器不全に陥っ ト留置術後で抗血小板薬を内服していたため止血 たと考えられた． 右下腿の有痛性青股腫とそれ が困難であったと考えられた．安定型骨盤骨折に による重症の感染症を併発しており，免疫抑制療 塞栓術をも要する動脈損傷を合併することは非常 148 にまれであるが，出血性ショックにより死亡に 年間で初診 4,005 名であり，そのうち診療所（か 至った症例も報告されており， その診療の際には， かりつけ医）より紹介状を持参し来院した患者数 動脈損傷の可能性も考慮する必要があると思われ は 1,556 名であった．地域医療機関との連携を諮 た． り，よりよい病診連携をできるように紹介患者に 10．アンチトロンビン抵抗性の関与が疑われた センターがさらに地域に貢献できるように，若干 ついて検討し，今後東京慈恵会医科大学 家族性再発性肺血栓塞栓症の 1 例 東京慈恵会医科大学 飾医療 の考察をもち，報告する． 飾医療センター循環器内科 吉田 律・角田 聖子 長谷川 潤・大木 理次 武本 知之・小山 達也 山崎 弘二・関 晋吾 ○ 12．パーキンソン症候群鑑別診断における DAT SPECT の有用性に関する検討 1 2 東京慈恵会医科大学 東京慈恵会医科大学 飾医療センター神経内科 飾医療センター画像診断部 余郷麻希子 1・大本 周作 1 川 敬一 1・有泉 光子 2 鈴木 正彦 1 ○ 45 歳男性．2 年前に深部静脈血栓症，肺血栓塞 栓症を発症し，ワルファリンを内服していたが， 自己中断にて再発した．血栓溶解療法，抗凝固療 法により改善したが，明らかな発症機転はなく， 目的：ダットスキャン ® 静注が昨今上市され， アンチトロンビン，プロテイン C，プロテイン S， パーキンソニズムの診断精度が向上したが，高額 抗カルジオリピン抗体など先天性凝固異常を示す なため，患者負担や医療経済を考えた適正使用が ような値は正常範囲内であった．母，兄，甥に静 要求される．また従来の MIBG 心筋シンチグラ 脈血栓症の既往があり，遺伝性の凝固能異常が疑 フィー（MIBG）や脳血流 SPECT との臨床的有用 われた． 遺伝性静脈血栓症の原因としてアンチ 性の対比は， 十分議論されていない．高齢化でパー トロンビン抵抗性という病態が報告されており， キンソニズムが増加しており，非神経内科専門医 残存トロンビン活性を測定した．30 分値は健常 も診断を要求される現状を憂慮して，我々は広く 人，患者で各々 9 %，53 % であり，健常人と比べ 一般に利用可能な神経核医学検査手順（フロー て有意なトロンビン活性の残存を認めた．そのた チャート）を構築した． め静脈血栓症の原因として遺伝性アンチトロンビ 方法：対象はパーキンソニズムの患者．各患者 ン抵抗性の関与が疑われたため，遺伝子解析を施 の 病 歴， 神 経 所 見， 脳 MRI，MIBG， 脳 血 流 行 し た． 結 果， 検 体 プ ロ ト ロ ン ビ ン 遺 伝 子 に SPECT 所見と，DAT SPECT 所見を retrospective に Pr o t hr ombi n B e l grade 変 異（c．1787 G >A ，p． 検証した． Arg596Gln）が検出され，これは 2013 年にセルビ 成績：脳 MRI 画像で，各種変性疾患特異的な アで報告された遺伝子異常で，本邦では 2 番目の 所見を呈する症例では核医学検査は不要であっ 発見となる Belgrade 変異症例であった． た．一方，形態学的変化に乏しい症例は，DAT SPECT で線条体ドパミン系シナプス節前機能障 11．耳鼻咽喉科における紹介患者 1,556 名の検討 東京慈恵会医科大学 飾医療センター耳鼻咽喉科 飯田 誠・渡邊 統星 杉本 直基・倉島 彩子 山口 航・黒田 健斗 ○ 耳鼻咽喉科（当科）は，大学病院， 飾区の中 核病院として，地域医療連携を重視し，耳鼻咽喉 科全般の診療を行なっている．当科を受診される 患者数は，2013 年 10 月から 2014 年 9 月までの一 害が存在する場合は，MIBG や脳血流 SPECT を追 加することで診断精度が高まった．以上をフロー チャート化し得た． 結論：今回提唱するフローチャートは，パーキ ンソニズムの鑑別診断において DAT SPECT の位 置づけを検証する一助になり得た． 149 13．地域看護力向上への挑戦：訪問看護師のア 能できる地域連携を目指したいと考える． ンケート調査から見えてきた光 東京慈恵会医科大学 飾医療センター看護部 高橋 理恵・福田ひとみ 伊藤 京美・板垣 伸子 秋葉 博子 ○ 14．患者さんを元気にする楽しい美味しい食事 を目指して 1 東京慈恵会医科大学 2 飾医療センター栄養部 エームサービス株式会社 高橋 徳伴 1・高尾 昭広 2 谷口 広美 2・植草 美希 1 田爪 明 2・渡辺 剛 2 湯浅 愛 1 ○ はじめに：東京慈恵会医科大学 飾医療セン ターは，2012 年 1 月のリニューアルオープンする にあたり，2008 年より，ペーシェント・フロー・ マネージメント（以下 PFM）プロジェクトを立 ち上げた．PFM とは，中央病床管理を行い，病 地場野菜を使用した美味しい料理の提供：平成 床の効率的な運用を図り，患者の流れをスムーズ 25 年 1 月より，患者さんに喜ばれる食事を目指し にするシステムである．入院前から患者・家族に て， JA 必要なサポート体制をアセスメントし，スムーズ を献立に取り入れた． な入院に必要な支援や退院後に必要な社会資源の 農家数は少ないが，生産量は都内でもトップクラ 導入を早期に行う．それには地域連携が重要であ スとなっている．現在は水元・奥戸・高砂地区を るため，訪問看護ステーションと顔が見える関係 中心に農業が行われており，おもな野菜として小 づくりに努めてきた．活動の一つとして，院内の 松菜を中心に枝豆，ほうれん草，葱，キャベツな 飾の協力のもと地場野菜（ 飾元気野菜） 飾区は東京 23 区内での 看護師と地域の訪問看護師がともにスキルアップ どがある．その野菜は不揃いではあるが，味が濃 をねらいとしたオープン講座があり，7 年間継続 く，採れたての新鮮さを感じる．最近ではビニー して開催している．内容は検討を重ねた結果， テー ルハウスを導入する農家も増え，安全かつ新鮮な マを決め患者像を一致させる事例検討会をおもに 旬の野菜を安定して提供できるようになった．区 開催している．今回，このオープン講座を通して 内には各地に直売所もあり，新鮮な野菜を購入す 訪問看護師が地域で看護をする，また病院と連携 ることができる． するために大切にしたいことを明らかにし，今後 のオープン講座のあり方を検討する材料とする． 研究目的：オープン講座を通して学んだ結果， 地場野菜の最初の 1 品は， 飾区でもっとも生 産量の多い小松菜を使用したお浸しを提供した． 現在では月 2 回，旬の野菜や果物を使用した料理 病院と地域の看護・連携において大切にしたいと を手作りしている．地場野菜は，泥が多く付き， 思う内容は何かを明らかにする． 形も不揃いで納品されるため作業にひと手間かか 研究方法：オープン講座に参加した感想を自由 るが，患者さんから退院後に家庭でも作ってみた 回答形式で回答してもらい，その内容を KJ 法を いのでレシピを教えてほしいとの声もいただいて 用いてカテゴリー化した． おり，今後も継続して提供していきたい． 研究期間：平成 25 年 4 月１日∼平成 26 年 3 月 31 日 まとめ：訪問看護師と院内看護師を対象とし， 手作りおやつの提供：栄養部では平成 26 年度 の業務目標の 1 つに小児科献立の拡充を掲げ，子 供たちに見て楽しくなれる美味しい手作りおやつ 事例検討を中心にしたオープン講座を 3 回実施し の提供に力を入れている．手作りおやつは小児病 た．そこでの学びは「情報収集・共有」 「患者・ 棟イベントや行事食にあわせて提供しており，患 家族のその時々のアセスメント」 「地域連携」 「患 児やその家族，病棟スタッフにも大変好評を得て 者・家族の意思決定支援」であり，院内の看護師 いる．そこで，今年度の手作りおやつを家庭でも と訪問看護師とも一致したものであった．今後も 簡単に作れるようアレンジして，そのレシピにつ 目指すものを一致させ，それぞれの役割責任を明 いての紹介をする． 確にした上で病院と地域が一つのチームとして機 結語：栄養部では『安全で安心な食事の提供』 150 と『フードサービスの向上』を常に念頭に置き， 考察：1 日平均の院内処方患者数および処方内 入 院 患 者 の 楽 し み の 1 つ で あ る 食 事 に 対 し て， 容から，指導対象は全患者を対象とすることが可 日々検討を重ね，治療の活力となれるよう取り組 能と考えられる．今後は指導に要した時間を調査 んでいく． するとともに，効率化が図れるよう服薬指導記録 15．外来患者への服薬指導導入の取り組みにつ を行うことで，充実した服薬指導ができるよう運 書の内容を精査し，ハイリスク対象薬の再選定等 いて 用手順を構築していく必要がある． 東京慈恵会医科大学 飾医療センター薬剤部 桝 早紀子・出雲 正治 佐藤 香織・井上 由紀 加藤潤一郎・長谷川英雄 ○ 16．東京慈恵会医科大学 尿素呼気試験におけるピロリ菌除菌効果判 定について 東京慈恵会医科大学 目的：平成 26 年 6 月 12 日，薬剤師法第 25 条の ○ 2 が改正され「調剤した薬剤の適正な使用のため， 必要な情報を提供し，および必要な薬学的知見に 基づく指導を行わなければならない」 （一部抜粋） と規定された．これを受け薬剤部では，入院外来 両部門での患者指導に対し，ロードマップを作成 し対応することとした．外来患者においては，院 飾医療センターでの 飾医療センター中央検査部 鈴江 美秋・脇川 千恵 安井まゆみ・井出真紀子 大竹美智子・仲村 敦子 河合 昭人・阿部 正樹 杉本 健一 目的：ピロリ菌（Helicobacter pylori）は慢性胃 内処方の現状調査を行うとともに，新たに服薬指 炎や胃潰瘍，十二指腸潰瘍，胃癌，MALT リンパ 導記録書を作成し，指導を実施していくこととし 腫などの胃疾患，さらには特発性血小板減少性紫 た．今回，院内処方の現状調査結果および患者指 斑病や慢性蕁麻疹などの原因菌であることが明ら 導導入に向けての取り組みを行ったので報告す か に な っ て い る． そ の 診 断・ 治 療 に 関 し て は る． 2000 年にガイドラインが発表され，除菌の必要 方法：作成されたロードマップを基に，お薬手 性が述べられ，さらに 2013 年 2 月に内視鏡にて確 帳の活用を向上していくため，平成 26 年 9 月 23 定診断された慢性胃炎に対して保険適応が拡大さ 日よりお薬交付時にお薬手帳の有無を確認するこ れたことにより，尿素呼気試験の需要がさらに高 ととした．院内処方の現状調査については，調査 まってきた．そこで我々は東京慈恵会医科大学 期間を平成 26 年 9 月 7 日∼平成 26 年 10 月 4 日，調 飾医療センターでの尿素呼気試験におけるピロリ 査時間を 9 時∼ 17 時 30 分とし，処方区別，診療 菌除菌効果判定について検討したので報告する． 科別，薬効別を調査した．また，この調査内容を 対象と方法：2012 年 1 月から 2014 年 9 月までに もとに，新たに外来患者用の服薬指導記録書の作 尿素呼気試験を行った 573 例（男性 286 名，女性 成を行った． 287 名，平均年齢 58.4 ± 13.9 歳）を対象として， 結果：調査期間中（22 日間）の院内処方患者 数は 182 人（1 日平均；8.3 名）であり，初回処方 尿素呼気試験におけるピロリ菌除菌効果判定を検 討した． の患者は 115 名（63％），前回より処方変更の患 結果：573 例中，未治療にて尿素呼気試験を実 者 は 13 名（7 ％）， 前 回 と 同 内 容 の 患 者 は 54 名 施した患者 123 名の感染人数は 67 名（男性 31 名， 「お （30％）であった．服薬指導記録書の内容は， 女性 36 名）であった．未治療患者の年代別感染 薬手帳の活用の有無」， 「副作用・アレルギー歴の 人数は 70 代の 16 名が一番多かった．また，一次 有無」， 「お薬説明書・薬袋・指導せんに基づく指 除菌を行った 462 名の成功率は 76.6％，二次除菌 導等」とし， 「抗癌剤」， 「糖尿病薬」 「免疫抑制剤」 ， ， を行った 79 名の成功率は 91.8％であった．なお， 「麻薬」を含む処方については他剤よりも詳細な 指導が行えるようチェックリストを併記した． 二次除菌不成功例は全例が経過観察，もしくは来 院せずの詳細不明であった． 151 考察：2013 年 2 月の保険適応拡大により，検査 値が一番低くなった．80 kV ではノイズ増加が 数は拡大前の月平均 7.7 件から 24.5 件となり，約 見られ，他の電圧に比べバラつきが大きくなっ 3 倍に増加していた．年代別の未治療患者の感染 た．NPS において 80 kV で高くなったが，他の 者数は，40 歳代から急激に増加しており，40 歳 電圧ではあまり差はみられなかった． 代以降ではピロリ菌の有無を積極的に尿素呼気試 験で検査する必要性が示唆された．なお，20 歳 ② 120 kV と比較して 100 kV では約 40 % の低減が みられた 未満の 2 例で感染が確認されたが，1 例は中国在 ③ SD 値 で は R10，center，L10 が 小 さ く，R15・ 住の日本人で 8 歳の例であった．ピロリ菌の感染 L15 では大きくなった．NPS では R15,L15 で高 率に地域差があることから，低年齢でも生活環境 く，それ以外では差はみられなかった． の違いにより感染するリスクがあることが示唆さ ④ 120 kV を比較し，100 kV の方が若干正確信頼 れた．また，二次除菌の成功率は 91.8％と，一次 度の上昇がみられた． 除菌と比較し高い除菌効果を示していた． 結語：通常使用している 120 kV の撮影と比べ， ピロリ菌は胃癌・慢性胃炎との原因菌として深 100 kV では描出能にはあまり差が見られなかっ い関係があることが知られており，その効果判定 た．この事から，コントラスト向上・線量低減， には尿素呼気試験が有用であり，今後もその需要 両方の観点において 100 kV において手関節撮影 は高まっていくものと思われた． は有効だと考えられる．ただし，経過観察や手術 後の金属などの場合は状況に応じ条件を変化させ 17．CT の手関節撮影を目的とした低管電圧撮影 る必要があると考えられる． の基礎的検討 東京慈恵会医科大学 飾医療センター画像診断部 18．メモリー外来受診患者の前頭葉機能と ADL・ 富樫 敦史・松田 直子 飯高 晃治・岩田 真 ○ 目的：近年，被ばくの観点から，小さい被写体 に対する低電圧撮影が行われるようになってい る．しかし，低電圧で撮影することで，ノイズの 影響により微小骨折の描出不良も考えられる．そ こで，手根骨など比較的小さい骨で構成されてい る手関節撮影を目的とした基礎実験を行うことに IADL 能力の関連：日常生活活動チェック表 を用いて 1 東京慈恵会医科大学 飾医療センターリハビリテーション科 2 東京慈恵会医科大学リハビリテーション医学講座 3 東京慈恵会医科大学 ○ 飾医療センター神経内科 遠藤 唯 1・福田 明子 1 伊東 望 1・永吉 成美 1 鈴木 禎 2・余郷麻希子 3 大本 周作 3・鈴木 正彦 3 した． 方法：使用機器：GE 社製 Optima660 Pro 64 列 はじめに：東京慈恵会医科大学 飾医療セン 撮影条件：FOV=55 mm，スライス厚 =0.625 mm， ター（当院）神経内科には，認知症の早期診断・ 再 構 成 関 数 =Bone plus 管 電 流（Auto mA 使 用 ） ， 治療を行うことを目的としたメモリー外来が設置 ，ASiR=off Noise index=21.00（一定） されている．リハビリテーション科（以下リハビ ① SD 値・NPS を用いたノイズ測定（水ファント リ科）では神経内科より依頼を受け，メモリー外 ム） 来受診患者に対し認知機能評価を実施している． ② DLP による線量比較 その際に患者の生活状況を聴取しているが，より ③ 100 kV に お け る center と off center に よ る ノ イ 詳細な日常生活活動（以下 ADL）・手段的日常生 ズ測定 ④ 5 種類の骨に対し管電圧（100・120 kV）を変 動させ，診療放射線技師 5 名にて視覚評価 結果・考察： ① SD 値において，100 kV，140 kV の center の SD 活活動（以下 IADL）を把握することを目的に， 質問紙法を用いて本人・家族が ADL・IADL の自 立度を主観的に評価する日常生活活動チェック表 （以下評価表）を作成し，運用している．評価項 目は ADL に加え，IADL と精神機能に関する全 25 152 項目で，自立度を 6 段階で評価する．先行研究で て，FAB 合計点と IADL 合計点，料理・洗濯・買 は，ADL と前頭葉機能検査（以下 FAB）は優位 い物の項目では相関を認めたと考えられる． な相関を認め，前頭葉機能の低下により ADL が 低下している可能性があると述べられている．し 19．心電図モニタの適正使用に向けたワーキン かし IADL と FAB との関連性を検討した報告は， ググループの活動の評価 1 渉猟し得た限りでは認められなかった．よって 東京慈恵会医科大学 飾医療センター臨床工学部 2 我々の作成した評価表を使用し，ADL･IADL 能 3 力が前頭葉機能と関連があるかを検討した． 4 目的：評価表の結果に示された ADL・IADL の 5 自立度が，前頭葉機能と相関を示すのかを検討す 東京慈恵会医科大学 飾医療センター看護部 東京慈恵会医科大学 飾医療センター医療安全推進室 東京慈恵会医科大学 飾医療センター麻酔部 東京慈恵会医科大学 飾医療センター中央検査部 石井 宣大 1・渡邊 尚 1 崎本 聖美 2・右近 好美 2 藤岡 歩 3・庄司 和広 4 杉本 健一 5 ○ る． 方法：対象は，平成 24 年 10 月∼ 12 月に当院メ モリー外来を受診し，リハビリ科で認知機能評価 を実施した患者のうち，①本人に FAB が施行可 はじめに：心電図モニタ（以下モニタ）装着患 能， ② 本 人 と 同 居 の 家 族 が 同 伴， ③ 評 価 表 の 者は増加する傾向があり，アラームを含む適正な ADL・IADL に関する全 19 項目で家族からの回答 使用，観察・対応ができる環境が必要である．セー を 得 た， 以 上 の 条 件 を 満 た す 28 例（ 平 均 年 齢 フティマネジメント委員会の下部組織として心電 76.9 ± 7.9 歳，男性 13 名，女性 15 名）とした．統 図モニタワーキンググループ（以下心電図 WG） 計解析は，FAB 合計点と家族の記載した評価表の を組織し適正使用に向けた活動を評価した． ， 結果から 1）ADL・IADL 合計点（以下全合計点） 方法：心電図 WG のミーティングを平成 26 年 3 2）ADL 合計点，3）IADL 合計点，4）ADL・IADL 月から 5 回開催し，課題の抽出，対策，評価を検 全 19 項 目 の 各 得 点 に つ い て， そ れ ぞ れ SPSS 討した．評価として，心電図 WG の病棟ラウンド Statistics20 を 用 い Spearman の 順 位 相 関 係 数 を 求 を 2 回実施し，モニタの履歴データ解析を対策実 め，検討した． 施前 1 回，対策実施後に 2 回実施した． 結果：1）FAB 合計点と全合計点では低い正の 結果：対策として，医師がモニタの開始終了お 相関（r=0.39）を認めた．2）FAB 合計点と ADL よびアラーム項目の指示，モニタの評価をカルテ 合計点では相関を認めなかった．3）FAB 合計点 に記載する．モニタ適正使用の周知，電池消耗時 と IADL 合計点では低い正の相関（r=0.38）を認 のアラームや表示，テクニカルアラーム発生軽減 め た．4）FAB 合 計 点 と 評 価 表 の ADL・IADL 全 に向けた研修体制，教育啓蒙活動を行う．アラー 19 項目の各得点では， 料理（r=0.49） ・洗濯（r=0.43） ・ ム発生時は， 医療職が異常状態の警報と捉え確認， 買い物（r=0.40）の項目で低い正の相関を認めた． 対応する．一時中断時は中断機能や表示を活用す 考察：先行研究より，FAB は前頭葉機能の中で る．モニタを 1 日 1 回点検記録する．送信機の電 も特に遂行機能と関連があると言われている． 池交換は，患者使用時に電池を交換する．心電図 ADL は個人が生活するために最低限必要な動作 WG が定期的にラウンドし評価する．が挙げられ のことであり，手続き記憶により習慣化されてい た． るため，前頭葉機能の一つである遂行機能を必要 評価結果は，病棟ラウンド時のモニタ使用患者 とせず，FAB 合計点と ADL 合計点では相関を認 数は平均 47.5 人であり，モニタ装着指示ありは平 めなかったと考える．IADL は社会生活を営むた 均 95.9%，モニタの評価ありは平均 64.2％であっ めに必要な動作であり，実施環境や方法，手段な た．履歴データ解析からは，1 日平均アラーム件 どはその都度変化する．また遂行機能の構成要素 数に減少が認められた． である目標設定，計画立案・実行，行為の効率化 考察・まとめ：心電図 WG の活動はモニタ開始 を必要とするため，遂行機能を必要とする．よっ 終了の指示，アラームの無駄鳴りには有効であっ 153 た．問題点として，評価が少なく診療部により差 があること．テクニカルアラーム，アラーム解除 率に差がないことが挙げられた．今後の課題とし て，評価のフィードバック方法の検討，教育啓蒙 活動の充実が挙げられた．