指定医療機関のしおり（後半）（PDF形式 2819キロバイト）

第
１１
別
紙
資料編
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指 定医療 機関医療 担当規 程
制 定 ： 昭 和 25 年 8 月 23 日
厚 生 省 告 示 第 222 号
改 正 ： 平 成 26 年 4 月 18 日
厚生労働省告示第 223 号
生 活 保 護 法 (昭 和 25年 法 律 第 144号 ）第 50条 第 1項 の 規 定 に よ り 、指 定 医 療 機 関 医 療 担
当規程を次のとおり定める。
（指定医療機関の義務）
第１条 指定医療機関は、生活保護法（以下「法」という。）に定めるところによる
の ほ か 、 こ の 規 程 の 定 め る と こ ろ に よ り 、 医 療 を 必 要 と す る 被 保 護 者 (以 下 「 患 者 」
と い う 。 )の 医 療 を 担 当 し な け れ ば な ら な い 。
（医療券及び初診券）
第２条 指定医療機関は、保護の実施機関の発給した有効な医療券（初診券を含む。
以下同じ。）を所持する患者の診療を正当な事由がなく拒んではならない。
第３条 指定医療機関は、患者から医療券を提出して診療を求められたときは、その
医 療 券 が 、そ の 者 に つ い て 発 給 さ れ た も の で あ る こ と 及 び そ の 医 療 券 が 有 効 で あ る
ことをたしかめた後でなければ診療をしてはならない。
（診療時間）
第４条 指定医療機関は、自己の定めた診療時間におい て診療するほか、患者がやむ
を 得 な い 事 情 に よ り 、そ の 診 療 時 間 に 診 療 を 受 け る こ と が で き な い と き は 、患 者 の
ために便宜な時間を定めて診療しなければならない。
（援助）
第５条 指定医療機関が、患者に対し次に掲げる範囲の医療の行われることを必要と
認 め た と き は 、速 や か に 、患 者 が 所 定 の 手 続 き を す る こ と が で き る よ う 患 者 に 対 し
必要な援助を与えなければならない。
一 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護
二 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
三 移送
四 歯科の補てつ
（後発医薬品）
第６条 指定医療機関の医師又は歯科医師（指定医療機関である医師又は歯科医師を
含む。）は、投薬又 は注射 を行うに当た り、後発 医薬品（法第 ３４条第 ４ 項に規定
する 後発医薬品を いう。以下同じ 。）の使用を考 慮するよう努 めるとと もに、投薬
を 行 う に 当 た つ て は 、医 学 的 知 見 に 基 づ き 後 発 医 薬 品 を 使 用 す る こ と が で き る と 認
めた場合には、可能な限り患者にその使用を促すよう努めなければならない。
２ 指定医療機関である薬局は、後発医薬品の備蓄に関する体制その他の後発医薬品
の調剤に必要な体制の確保に努めなければならない。
３ 指定医療機関である薬局の薬剤師は、処方せんに記載された医薬品に係る後発医
薬 品 が 保 険 薬 局 及 び 保 険 薬 剤 師 療 養 担 当 規 則（ 昭 和 ３ ２ 年 厚 生 省 令 第 １ ６ 号 ）第 ９
条 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 医 薬 品 で あ る 場 合 で あ っ て 、当 該 処 方 せ ん を
発 行 し た 医 師 が 後 発 医 薬 品 へ の 変 更 を 認 め て い る と き は 、患 者 に 対 し て 、後 発 医 薬
品 に 関 す る 説 明 を 適 切 に 行 わ な け れ ば な ら な い 。こ の 場 合 に お い て 、指 定 医 療 機 関
である薬局の薬剤師は、後発医薬品を調剤するよう努めなければならない。
（証明書等の交付）
第７条 指定医療機関は、その診療中の患者及び保護の実施機関から法による保護に
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つ き 、必 要 な 証 明 書 又 は 意 見 書 等 の 交 付 を 求 め ら れ た と き は 、無 償 で こ れ を 交 付 し
なければならない。
（診療録）
第８条 指定医療機関は、患者に関する診療録に、国民健康保険の例によって医療の
担 当 に 関 し 必 要 な 事 項 を 記 載 し 、こ れ を 他 の 診 療 録 と 区 別 し て 整 備 し な け れ ば な ら
ない。
（帳簿）
第９条 指定医療機関は、診療及び診療報酬の請求に関する帳簿及び書類を完結の日
から５年間保存しなければならない。
（通知）
第 10条 指 定 医 療 機 関 が 、 患 者 に つ い て 左 の 各 号 の 一 に 該 当 す る 事 実 の あ る こ と を 知
っ た 場 合 に は 、す み や か に 、意 見 を 附 し て 医 療 券 を 発 給 し た 保 護 の 実 施 機 関 に 通 知
しなければならない。
一 患者が正当な理由なくして、診療に関する指導に従わないとき。
二 患者が詐偽その他不正な手段により診療を受け、又は受けようとしたとき。
（指定訪問看護事業者等に関する特例）
第 11条 指 定 医 療 機 関 で あ る 健 康 保 険 法 （ 大 正 11年 法 律 第 70号 ） 第 88条 第 １ 項 に 規 定
す る 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 又 は 介 護 保 険 法 （ 平 成 ９ 年 法 律 第 123号 ） 第 41条 第 １ 項 に
規 定 す る 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者（ 同 法 第 ８ 条 第 ４ 項 に 規 定 す る 訪 問 看 護 を 行 う 者
に 限 る 。 ） 若 し く は 同 法 第 53条 第 １ 項 に 規 定 す る 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 事 業 者 （ 同
法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）にあっては、
第５ 条の規定は適 用せず 、第８条中「関する診療 録」とある のは「対す る指定訪問
看護 の提供に関す る諸記録 」と、「国民健康保険 の例によって 」とある のは「国民
健康 保険又は後期 高齢者医 療の例によっ て」と 、「診療録と 」とあるの は「諸記録
と」と、それぞれ読み替えて適用するものとする。
（薬局に関する特例）
第 12条 指 定 医 療 機 関 で あ る 薬 局 に あ っ て は 、第 ５ 条 の 規 定 は 適 用 せ ず 、第 ８ 条 中「 診
療録」とあるのは「調剤録」と読み替え適用するものとする。
（準用）
第13条 第１条から第10条までの規定は、医療保護施設が患者の診療を担当する場合に、第１条
から第５条まで及び第７条から第10条までの規定は、指定助産機関又は指定施術機関が被保護
者の助産又は施術を担当する場合に、それぞれ準用する。
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生 活保護 法第５２ 条第２ 項の規定 による 診療方針 及び診 療報酬
制定：
昭 和 34年 5月 6日
改 正 ： 平 成 20年 3月 31日
厚 生 省 告 示 第 125号
厚 生 労 働 省 告 示 第 171号
生 活 保 護 法（ 昭 和 25年 法 律 第 144号 ）第 52条 第 ２ 項（ 同 法 第 55条 に お い て 準 用 す る 場 合
を 含 む 。 ） の 規 定 に よ り 、 生 活 保 護 法 第 52条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 診 療 方 針 及 び 診 療
報 酬 を 次 の と お り 定 め 、昭 和 34年 １ 月 １ 日 か ら 適 用 し 、生 活 保 護 法 第 52条 第 ２ 項 の
規 定 に よ る 診 療 方 針 及 び 診 療 報 酬 （ 昭 和 25年 ８ 月 厚 生 省 告 示 第 212号 ） は 、 昭 和 33
年 12月 31日 限 り 廃 止 す る 。
生 活 保 護 法 第 52条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 診 療 方 針 及 び 診 療 報 酬
１
歯科の歯冠修復及び欠損補綴の取扱において、歯科材料として金を使用すること
は、行なわない。
２
国民健康保険の診療方針及び診療報酬のうち、保険外併用療養費の支給に係るも
の （ 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 評 価 療 養 及 び 選 定 療 養 （ 平 成 18年 厚 生 労 働 省 告 示 第 495
号）第２第７号に規定する療養（次項において「長期入院選定療養」という。）に
つき 別に定めると ころによ る場合を除く。第４項 において同じ。）は指 定医療機関
及び医療保護施設には適用しない。
３
前項の規定により指定医療機関及び医療保護施設に適用される長期入院選定療養
に 係 る 費 用 の 額 は 、 国 民 健 康 保 険 法 （ 昭 和 33年 法 律 第 192号 ） 第 42条 第 １ 項 第 １ 号
に掲げる場合の例による。
４
前３項に定めるもののほか、結核の医療その他の特殊療法又は新療法による医療
そ の 他 生 活 保 護 法 （ 昭 和 25年 法 律 第 144号 ） の 基 本 原 理 及 び 原 則 に 基 づ き 、 国 民 健
康保 険の診療方針 及び診療 報酬（保険外併用療養 費の支給に係 るものを 除く。）と
異なる取扱いを必要とする事項に関しては、別に定めるところによる。
５
75歳 以 上 の 者 及 び 65歳 以 上 75歳 未 満 の 者 で あ っ て 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法
律 施 行 令 （ 平 成 19年 政 令 第 318号 ） 別 表 に 定 め る 程 度 の 障 害 の 状 態 に あ る も の （ 健
康 保 険 法 （ 大 正 11年 法 律 第 70号 ） 若 し く は 船 員 保 険 法 （ 昭 和 14年 法 律 第 73号 ） の 規
定 に よ る 被 保 険 者 及 び 被 扶 養 者 、 国 家 公 務 員 共 済 組 合 法 （ 昭 和 33年 法 律 第 128号 ）
若 し く は 地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法 （ 昭 和 37年 法 律 第 152号 ） に 基 づ く 共 済 組 合 の 組
合 員 及 び 被 扶 養 者 又 は 私 立 学 校 教 職 員 共 済 法 （ 昭 和 28年 法 律 第 245号 ） の 規 定 に よ
る 私 立 学 校 教 職 員 共 済 制 度 の 加 入 者 及 び 被 扶 養 者 で あ る 者 を 除 く 。）に 係 る 診 療 方
針 及 び 診 療 報 酬 は 、前 各 項 に 定 め る も の の ほ か 、後 期 高 齢 者 医 療 の 診 療 方 針 及 び 診
療 報 酬 （ 健 康 保 険 法 （ 大 正 11年 法 律 第 70号 ）第 88条 第 １ 項 に 規 定 す る 指 定 訪 問 看 護
事 業 者 、介 護 保 険 法（ 平 成 ９ 年 法 律 第 123号 )第 41条 第 １ 項 に 規 定 す る 指 定 居 宅 サ ー
ビス 事業者（同法第８条第 ４項に規定す る訪問看 護を行う者に 限る。）及び同法 第
53条 第 １ 項 に 規 定 す る 指 定 介 護 予 防 サ ー ビ ス 事 業 者（ 同 法 第 ８ 条 の ２ 第 ４ 項 に 規 定
す る 介 護 予 防 訪 問 看 護 を 行 う 者 に 限 る 。）に あ っ て は 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る
法 律（ 昭 和 57年 法 律 第 80号 ）第 78条 第 ４ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 基 準
及 び 同 法 第 79条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め ） の 例 に よ る 。
６
指定医療機関が健康保険の保険医療機関又は保険薬局であり、かつ、国民健康保
険 法 第 45条 第 ３ 項（ 同 法 第 52条 第 ６ 項 、同 法 第 52条 の ２ 第 ３ 項 及 び 第 53条 第 ３ 項 に
お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。）の 規 定 に よ る 別 段 の 定 め の 契 約 当 事 者 で あ る と き は 、
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当該契約の相手方である市町村
（ 特 別 区 を 含 む 。 ） の 区 域 に 居 住 地 （ 生 活 保 護 法 第 19条 第 １ 項 第 ２ 号 又 は 同 条 第 ２ 項
に 該 当 す る 場 合 に あ っ て は 現 在 地 と し 、同 条 第 ３ 項 に 該 当 す る 場 合 に あ っ て は 入 所
前 の 居 住 地 又 は 現 在 地 と す る 。）を 有 す る 被 保 護 者 に つ い て 当 該 指 定 医 療 機 関 が 行
った医療に係る診療報酬は、当該定めの例による。
７
指定医療機関がそれぞれその指定を受けた地方厚生局長又は都道府県知事若しく
は 地 方 自 治 法 （ 昭 和 22年 法 律 第 67号 ） 第 252条 の 19第 １ 項 の 指 定 都 市 （ 以 下 「 指 定
都 市 」 と い う 。 ） 若 し く は 同 法 第 252条 の 22第 １ 項 の 中 核 市 （ 以 下 「 中 核 市 」 と い
う 。）の 市 長 と の 間 に 及 び 医 療 保 護 施 設 が そ の 設 置 に つ い て 認 可 を 受 け た 都 道 府 県
知事若しくは指定都市若しくは中核市の市長又はこれを設置した都道府県若しく
は指定都市若しくは中核市を管轄する都道府県知事若しくは指定都市若しくは中
核 市 の 市 長 と の 間 に 、診 療 報 酬 に 関 し て 協 定 を 締 結 し た と き は 、当 該 指 定 医 療 機 関
又は 医療保護施設 に係る診 療報酬は、当該協定に よる。ただし、当該協 定 による診
療 報 酬 が 健 康 保 険 法 第 76条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め 、同 法 第 85条 第
２ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め る 基 準 若 し く は 同 法 第 86条 第 ２ 項 第 １ 号 の
規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め (前 項 に 該 当 す る 指 定 医 療 機 関 に あ っ て は 、 当 該 定
め の う ち 診 療 報 酬 が 最 低 と な る 定 め )若 し く は 同 法 第 88条 第 ４ 項 の 規 定 に よ る 厚 生
労 働 大 臣 の 定 め 又 は 高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律 第 71条 第 ２ 項 及 び 第 75条 第
２ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め 、同 法 第 31条 の ２ 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労
働 大 臣 の 定 め る 基 準 若 し く は 同 法 第 78条 第 ４ 項 の 規 定 に よ る 厚 生 労 働 大 臣 の 定 め
る基準の例による場合に比べて同額又は低額である場合に限る。
８
第６項に該当する指定医療機関について前項に規定する協定の締結があつたとき
は、第６項の規定は、これを適用しない。
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様 式 第 13号
医 療 要 否 意 見 書
※１ 入院
２ 外来
※１ 医科 ２ 歯科 ※１ 新規 ２ 継続（単・併）
(氏 名）
（
※ 受 理
年 月 日
年
月
日
歳）に係る医療の要否について意見を求めます。
平成
年
月
日
院（所）長 殿
印
○
実施機関の長
(1)
傷
病
(1)
名
年
月
転 帰
(2)
初 診
(2)
年月日
年
月
日
(3)
(3)
年
月
日
又 は 部 位
年 月 日
日
主 要 症 状 （今後の診療見込に関連する臨床検査結果等を記入して下さい。）
及び今後の
診 療 見 込
概 (1)今回診療日以降 (2)第２か月目以降 実
治 入院外
か月 日間
１か月間
６か月目まで
療
算
施
見
か月 日間 医
へ
所
務
項
事
祉
絡
連
込入 期 間
円
円 機
期
療
関
(予定)
間
円) (入院科
円) へ
院 年 月 日 年 月 日 費 (入院科
(継続のと
き記入)
の
連
絡
事
項
年
治 死 中
ゆ 亡 止
月
日
退院
上記のとおり（１ 入院外 ２ 入院）医療を（１ 要する ２ 要しない）と認めます。
平成
実施機関の長
年
月
日
殿
指定医療機関の所在地及び名称
院
（所）
長
印
○
担 当 医 師 （診療科名）
※嘱託医 の意見
※発行年月日
年
月
日
※受理年月日
年
月
日
実施機関の長
診察料・検査料請求書
平成
年
月
日
殿
指定医療機関の所在地及び名称
下記のとおり請求します。
この券による
年
診察年月日
診 察 料 初・再
〃
請
〃
求
額
合
計
印
○
指定医療機関の長又は開設者氏名
月
日 ※受診者氏名
（
歳）
※
発
行
取
扱
者
点 （検査名）
〃
〃
点
※社保等負担額
円
- 51 -
円
差 引 計
円
印
○
様式第13号（裏面）
（注 意）
１ この意見書を提示した患者で、 (1 新規)のものは新規に生活保護法または中国残留邦人等の
円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法
律等による保護または支援給付を申請している世帯の者ですから診察料等を患者から徴収して
下さい。
(2 継続)のものは生活保護法等による保護を受けている世帯の者ですから診察料等を患者か
ら徴収しないで下さい。
なお、患者に後日医療券が交付された場合には、その医療券に基づき支払基金等あて請求し
て下さい。
また、この場合、診察料等の徴収額が、その医療券に記載されている｢本人支払額｣欄の金額
を超過している場合には、その超過額を患者に返して下さい。
２ ｢主要症状及び今後の診療見込｣欄において臨床諸検査等の記入を福祉事務所からお願いした
ときは、直近の臨床諸検査等を記入して下さい。
３ 患者が診察(初診、再診、往診)又は検査だけを受けた場合には医療券が交付されませんので、
この請求書によって直接実施機関の長に請求して下さい。ただし、新規申請の場合は保護の決
定を受けたものに限ります。
(記入要領)
１ この意見書は、生活保護法等による医療扶助等を受けようとするとき又は現に受けている医
療扶助等の停、廃止を行なう場合に必要となる大切な資料でありますので、できるだけ詳しく、
かつ、正確に記入して下さい。ただし、精神病の傷病による入院医療については別に定める様
式により記入していただくことになっております。
２ 診断が確定せず、傷病名に疑義がある場合には「傷病名又は部位」欄には○○の疑いと記入
して下さい。
３ 「初診年月日」欄には、費用負担関係の如何にかかわらず、その傷病についての初診年月日
を記入して下さい。
４ 「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降１か月間」にはこの意見書による診療日以降１か月
間に要する医療費概算額を、「(2)第２か月目以降６か月目まで」には、１か月を超えて診療を
必要とするものについて、第２か月目以降６か月目までに要する医療費概算額を記入し、(
)
内に入院料を再掲して下さい。
なお、2 継続で併の場合は記入する必要はありません。
５
この意見書を提出した患者が急性期医療の定額払い方式の対象患者（以下「対象患者」
という。）となる場合は、次のように記入して下さい。
(1)
「医療要否意見書」の次に「（医科入院定額支払用）」と記入して下さい。
(2)
既に対象患者として入院している患者から、この意見書が提出された場合、「診療
見込期間」欄の「入院期間」には総入院期間を記入し、その下に「残り期間
か月
日間」と記入して下さい。
(3)
「概算医療費」欄の「(1)今回診療日以降１か月間」には入院時請求額を、「(2)第
２か月目以降６か月目まで」には概算医療費の総額を記入して下さい。
６
※印欄は実施機関で記入します。
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精 神 疾 患 入 院 要 否 意 見 書
様式第１６号
1.新規〔 (1)現在入院中 (2)その他 〕
※ 指定医療機関名
※ 患 者 氏 名
2.継続入院
※地区担当者
※取扱担当者
※ 生 年 月 日
明治・大正
（男・女）
昭和・平成
※ 居 住 地
年
※交付番号
月
歳)
区
市
※※ 患者の職業
※※ 発病年月日
年
現在の入院形態
病
日(満
当院現入院年月日
入 院
２ 従たる精神障害
１ 主たる精神障害
形
月
年
日
月
日
態（
３ 身体合併症
）
名
※※ 生活歴及び現病歴
（陳述者氏名
過去６ヵ月間の病状又は状態像の概要
続柄
）
Ⅰ 悪化傾向 Ⅱ 動揺傾向 Ⅲ 不変 Ⅳ 改善傾向
特記事項
※
治
療
歴
医 療 機 関 名
入院・外来期間
入院・外来
※ 実施機関記入欄
前回承認期間
病
※ 実施機関嘱託医の意見
年
月
日～ 年
月
日
承認要件、承認方法
本庁の医系職員の意見（都本庁で記載）
（注意）１． 医療機関では太線の枠内を記入して下さい。
２． ※印の欄は実施機関が記入します。
３． ※※の欄は、欄外に継続入院となっている場合は記入不要です。
（表面）
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名
年
※ 受理年月日
在
の
病
状
又
は
状
態
像
入
１ 現在の状態像
（次の内から該当する項目を○で囲んで下さい。
）
(1)抑うつ状態
１思考・運動抑制 ２刺激性、興奮 ３憂うつ気分
４その他（
）
(2)そう状態
１行為心迫 ２多弁 ３感情高揚・刺激性
４その他（
）
(3)幻覚妄想状態
１幻覚 ２妄想 ３その他（
）
(4)精神運動興奮及び昏迷の状態
１興奮 ２昏迷 ３拒絶
４その他（
）
(5)意識障害
１せん妄 ２錯乱 ３もうろう ４てんかん発作
５不機嫌症 ６その他（
）
(6)知能障害（精神遅滞・認知症）
１重度 ２中等度 ３軽度
(7)統合失調症等残遺状態
１自閉 ２感情鈍麻 ３意欲の減退
４その他（
）
(8)乱用、依存等（薬物名
）
１乱用 ２依存 ３離脱状態
(9)その他（
）
院
外
医療が困難
な
理
日
ⅰ 外出禁止
ⅱ 院内外出許可(1 単独 2 他の患者同伴 ３看護師、家族同伴)
ⅲ 院外外出許可(1 単独 2 他の患者同伴 ３看護師、家族同伴)
現 在 の
外出許可
の 状 況
現
月
由
医 学 的
総 合判 定
過去６ヵ月間の外泊実施
Ⅰ １回
Ⅲ ３回以
上
Ⅱ ２回
Ⅳ なし
２ 左記の状態について、その程度・症
状
を具体的に記載して下さい。
３ 身体所見
４ 生活能力の状態（保護的状況でなく、
例えばアパート等単身生活を行った場
合を想定して下さい。
）
※
発
行
取
扱
者
医療上の問題
１問題行動（
） ２病状不安定 ３身体的合併症管理 ４服薬管理
５その他（
）
その他の問題
１家族の受け入れが困難 ２日常生活に指導を要する ３居住確保が困難
４その他（
）
１ 要入院医療
（見込期間
月）
概算医療費（今後１ヵ月）
２ 要入院外医療 （見込期間
月）
３ 医療不要
円
上記のとおり入院を （１ 要する、２要しない） ものと認めます。
実施機関の長
殿
平成
年
月
日
指定医療機関の所在地及び名称
院
（担
実施機関の処遇方針
（所）
当
医
長
師）
※ 退院時引取
の可否
（裏面）
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印
○
生活歴等
様 式 第 17号
保 護 変 更 申 請 書（傷病届）
※発行年月日
※指定医療機関名
※受理年月日
利用者氏名
居住地
世帯主氏名
現在受けている扶助
生 ・ 住 ・ 教 ・ 医 ・ その他
病状及び
理
由
上記のとおり生活保護法等による保護の変更を申請します。
年
実施機関の長
月
日
殿
住 所
申請者
印
○
氏 名
利用者との関係
訪問看護 要否意見書（新規・継続）
※利用者氏名
※生年月日
年
月
日
主たる病名
訪問看護開始
年 月 日
年
月
日
病状・治療状態
(改善の見込み等)
訪 問 看 護
か月 見 込 回 数
（１週当たり）
訪 問 看 護
見 込 期 間
１ １回
２ ２回
３ ３回
４ ４回以上
５ その他
（ 週当たり 回）
実 施 が 適 当 と 所在地
思われる訪問
看護事業者 名 称
上記のとおり
訪問看護を（１ 要する ２ 要しない）と認めます。
年
実施機関の長
月
日
殿
指定医療機関の所在地及び名称
※実施機関
嘱託医意見
１
２
３
４
指定医療機関の長又は開設者氏名
訪問看護の要否（ア 要する
イ 要しない）
訪問看護見込期間（
か月）
訪問看護見込回数（１週当たり
回（ 週当たり 回））
参考意見
年
月
嘱託医
（注意）１ ※印の欄は、実施機関で記入します。
２ 「訪問看護」の部分は、不要なものもを───で消してください。
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印
○
日
印
○
様 式 第 18号 の １
給 付 要 否 意 見 書 (所 要 経 費 概 算 見 積 書 )
１ 治療材料
２ 移
送
※
実
施
機
関
※ １新規
２継続
※受理年月日
年
年
月
日以降の) (氏名)
(
記 ※(
１ 治療材料 ２ 移送の給付の要否について意見を求めます。
載
平成
年
月
欄
実施機関の長
傷
要
否
意
見
（
医
師
記
載
欄
）
病
名
給
内
印
○
治療材料
類
使 用 見 込 期 間
種 類 ・ 区
移
送
か月
間
治療に必要な通院頻度
容
１か月に
日
移送を要する見込期間
か月
(患者氏名)
について上記のとおり給付を(１ 要する ２ 要しない)
と認めます。
療
材
料
給 付 方 法
購
入
合
計
平成
年
月
日
指定医療機関の所在地及び名称
殿
種類
品名(商品名)
印
○
院 (所) 長
単価 数量
金
額
※
発
行
取
扱
者
貸与・修理
合
計
(治療材料)
について、上記のとおり概算見積します。
実施機関の長
殿
平成
印
○
年
取扱業者の所在地及び名称
※
※
取
扱
業
者
名
傷病の程度及び給付を必要とする理由
種
付
治
（
取
扱
業
者
記
載
欄
）
日
㊞
(1)
(2)
(3)
実施機関の長
所
要
経
費
概
算
見
積
月
日
歳)に係る
月
日
印
○
（移送費概算額等を記載）
整 実
施
理
機
欄 関
※
意 嘱
託
見 医
(記載注意)
印
○
※印欄は実施機関で記入するので、記載しないこと。
- 56 -
様 式 第 23号
生活保護法医療券・調剤券（
年
公費負担者
番
号
有効期間
受給者番号
単独・併用別
※交付番号
氏
月分）
日から
日まで
単 独 ・ 併 用
交付
名
（男・女）明・大・昭・平
年
月
日生
居 住 地
指定医療
機 関 名
(1)
診 療
傷 病 名
(2)
地区担当員名
歯
調
看
科
剤
護
円
取扱担当者名
社
考
入 院
入院外
訪 問
本人支払額
(3)
備
別
会
保
険
感染症の予防及び感染症の患者に対する
医療に関する法律第37条の2
そ
の
実施機関の長
印
あ
り （健・共）
な
し
あ
り
な
し
他
備考１ この用紙は、Ａ列４番白色紙黒色刷りとすること。
２ 「指定医療機関名」欄に指定訪問看護事業者の名称を記入する場合には、訪問看護ステーションの
名称も併せて記入すること。
※ 交付番号については、レセプトの作成にあたり、医科、歯科、調剤は摘要欄に、訪看は特記事項欄
に、ＤＰＣレセプトの場合は出来高情報欄に記載すること。
- 57 -
訪問看護に係る利用料請求書
（
基本利用料以外の利用料
単 位
年
単 価
回
金
円
月分・訪問回数
額
回）
摘
要
円
訪
問
看
護
に
係
る
利
用
料
明
細
書
請
合
計
金
求
※ 決
定
額
円
円
（利用者氏名）
請
に係る上記明細書による訪問看護に係る利用料を請求します。
求
書
平成
年
月
実施機関の長
殿
日
住
所
事業者名
（注）１ ※印の欄は、実施機関で記入します。
２ 摘要欄には利用料の内容が分かるように具体的に記入してください。
３ 「訪問看護」の部分は、不要なものを───で消してください。
- 58 -
印
○
別記様式第１号
（表面）
本人確認証
氏
No
名
2.5cm
生年月日
性
別
住
所
3cm
写真
上記の者については、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住
帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平
成６年法律第 30 号）に基づく支援給付の支給決定されていることを証
明する。
発行日
平成
年
月
日
実施機関の長
この確認証の有効期間は、平成
年
平成
年
月
日までとする。
月
印
日から
（裏面）
（注意）
（１） この確認証は、他人に貸与し、又は譲渡することはで
きません。
（２） この確認証を紛失したときは、直ちに発行者に届け出
て下さい。
（３） この確認証は、次の場合は直ちに発行者に返納してく
ださい。
①御本人が支援給付を受けなくなったとき。
②確認証の記載事項に変更があったとき。
③確認証の有効期間が満了したとき。
④確認証が使用に耐えなくなったとき。
⑤確認証が再交付された後、紛失した確認証を発見し
たとき。
（４） 医療機関で受診する際には、この確認証を窓口に提示
して下さい。
（備考）
１．再発行の場合は、再発行と表示する。
２．フィルムで完全密封する。
- 59 -
問合せ先
医療扶助関係
実施機関名
郵便番号
所在地
電話
192-8501
八王子市元本郷町 3-24-1
042（620）7370
八王子市福祉事務所
最寄駅
ＪＲ中央線
生活福祉総務課
西八王子
支援給付関係
実施機関名
郵便番号
所在地
電話
192-8501
八王子市元本郷町 3-24-1
042（620）7241
八王子市福祉部
最寄駅
ＪＲ中央線
福祉政策課
西八王子
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