発症早期に CT 上浸潤影を呈した急性鳥関連過敏性

332
日呼吸会誌
47（4）
，2009．
●症 例
発症早期に CT 上浸潤影を呈した急性鳥関連過敏性肺炎の 1 例
山村 美樹
中崎 博文
井岸
正
橋本
潔
松波 馨士
鰤岡 直人
山崎
章
早渕 達也
清水 英治
長谷川泰之
龍河 敏行
岡崎 亮太
千酌 浩樹
要旨：症例は 71 歳，女性．2007 年 9 月より約 2 カ月の間に，自宅に戻ると発熱・呼吸困難を呈するエピ
ソードを 4 回繰り返した．第 1・2 回入院時には肺炎と診断し，抗生物質投与にて軽快した．第 3・4 回入
院時には経過から過敏性肺炎を疑い，酸素投与のみで軽快した．CT 上陰影は，再燃を重ねる毎に限局性の
浸潤影から全肺野に拡がるすりガラス影に移行した．BAL では細胞数・リンパ球分画の増多，ハト排泄物・
インコ排泄物 IgA 抗体価の上昇を認め，TBLB では非乾酪性類上皮肉芽腫と胞隔炎がみられた．ハト糞抗原
吸入誘発試験は陽性であり，急性鳥関連過敏性肺炎と診断した．治療は抗原回避目的の転居のみとし，以後
再燃兆候はみられない．本例のように発症早期に限局性の浸潤影を呈し，次第にびまん性のすりガラス影に
移行する画像経過を示した症例報告はこれまでになく，本症の発症過程を考察するにおいて大変興味深いと
思われたため報告する．
キーワード：急性過敏性肺炎，鳥関連，画像，CT，浸潤影
Acute hypersensitivity pneumonitis，Bird related，Radiology，CT，Consolidation
緒
言
鳥関連過敏性肺炎（bird related hypersensitivity pneumonitis : BRHP）は，鳥排泄物中の免疫グロブリン・腸
管由来ムチン・羽毛を被覆する蛋白などが病因抗原であ
るとされ，鳥大量飼育者のみならず鳥接触者全般におい
て念頭に置くべき疾患である．今回我々は，発症早期に
羽毛布団を使用している（第 3 回入院時に除去）
．
職業歴：たばこ販売．
アスベスト・粉塵曝露歴：なし．
常用薬：ニセルゴリン，ロスバスタチン，ランソプラ
ゾール．
健康食品：ルテイン含有カプセル（第 3 回入院時に中
止）
．
浸潤影を呈し次第にすりガラス影に移行する画像経過を
現病歴：2007 年 9 月より 2 カ月の間に，39℃ 台の発
示した稀な症例を経験した．本症の発症過程を考察する
熱・呼吸困難を呈するエピソードを 4 回繰り返した．第
上で興味深いと思われたため報告する．
1・2 回（退院 2 日後）入院時には肺炎と診断し，抗生
症
例
物質投与で軽快した．第 3 回（退院当日）入院時，経過
より急性過敏性肺炎（acute hypersensitivity pneumoni-
症例：71 歳，女性．
tis : acute HP）を疑い，酸素投与のみで経過を追ったと
主訴：発熱，呼吸困難．
ころ軽快した．退院 9 日後，再び同様の症状が出現した
既往歴・家族歴：特記事項なし．
ため精査加療目的に 4 回目の入院とした．
生 活 歴：喫 煙；10 本!
日×31 年（40∼70 歳，発 症 1
年前に禁煙）
．飲酒；なし．
第 4 回入院時現症：身長 153cm．体重 49kg．意識清
明．体温 39.5℃．血圧 168!
81mmHg．脈拍 129!
分・整．
住居：鉄骨，築 15 年．日当たり・風通し良好．屋内
．結膜に貧血・黄
呼吸数 28!
分．SpO2 85％（room air）
にカビ・腐木なし．樹木の多い庭があり多種多数の鳥類
疸なし．表在リンパ節は触知せず．胸部に軽度 fine crack-
が飛来する．毎年 3 月と 9 月に庭の肥料として大量の鶏
les を聴取．腹部理学所見に異常なし．
糞を撒布している．5 年前より，10 月から 3 月にかけて
検査所見（Table 1）
：CRP，KL-6，SP-A が軽度上昇．
抗核抗体は 80 倍であったが，各種自己抗体は陰性．抗
〒683―8504 鳥取県米子市西町 36―1
鳥取大学医学部分子制御内科学
（受付日平成 20 年 9 月 18 日）
Trichosporon cutaneum 抗体はセロタイプ I・II ともに
陰性．感染症関連検査は正常．血液ガスで低酸素血症と
A-aDO2 の開大あり．肺機能検査で 1 秒率と％DLco が低
急性鳥関連過敏性肺炎の 1 例
333
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monia（OP）様の浸潤影を認めたが，第 3 回入院時に
は右下葉を中心にすりガラス影が出現し，第 4 回入院時
にはすりガラス影は全肺野に拡がっていた．
第 4 回入院後経過：右 B3a，B8b より TBLB を施行し
た．病理では複数の非乾酪性類上皮肉芽腫とともに，気
管支・肺胞壁への lymphoid cells の浸潤を認めた（Fig.
3）
．臨床経過と検査所見より HP の可能性を考え，酸素
投与のみで経過をみたところ軽快した．居住環境を調査
したところ，家屋は日当たり・風通し良好であり，カビ
や腐木もみられなかった．抗 Trichosporon 抗体は陰性
であり，夏型過敏性肺炎は否定的であった．鳥類接触歴
より BRHP を疑い BALF 中の特異抗体を検索したとこ
ろ，PDE（pigeon dropping extract：鳩排泄物）・BDE
（budgerigar dropping extracts：インコ排泄物）の IgA
抗体が陽性であった（Table 1）
．PDE 吸入誘発試験で
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は，異常陰影の増強・A-aDO2 の開大・白血球増多・呼
吸器症状の出現の 4 項目を満たしたため，陽性と判定し
た１）．鳥抗原に対する過敏性が明らかであり，HP 診断
下．第 3 回入院時に右 B4 で行った BAL では，総細胞数・
基準項目のうち臨床像・発症環境・免疫学的所見・吸入
リンパ球分画が増多，CD4!
8 比が低下．
誘発・病理学的所見の全ての項目を満たしたため，acute
画像：第 1 回入院時の胸部 X 線（Fig. 1）では両側下
肺野に索状影を認めるのみであった．胸部 CT（Fig. 2）
では，第 1・2 回入院時には限局性の Organizing Pneu-
BRHP と診断した．
治療は抗原回避目的の転居のみとし，以降現在まで 10
カ月間再燃は認めない．
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，2009．
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Acute BRHP の画像は，小葉中心性小粒状影・汎小葉
性すりガラス影が特徴的であり，浸潤影を呈することは
稀であるとされる３）．しかし本例では，早期に限局性の
浸潤影を呈し，再燃を繰り返すにつれ次第にすりガラス
影に移行するという興味深い画像所見の変化をみた．
我々が検索し得た範囲では，このような症例報告はこれ
までにない．
1989 年に Silver らは，HP 11 例の CT 所見をレビュー
し，acute HP の 2 例が air-space opacification を呈し，
subacute HP の 9 例が斑状の air-space opacification と
小円形の opacities を呈したことを報告した．さらに，12
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カ月以上症状が遷延した 6 例において，線維化部に一致
して不整な linear
opacities がみられるようになったこ
４）
とも紹介している ．両肺びまん性のすりガラス影をと
らえた症例は含まれないものの，本例の画像の変遷が
HP の発症過程をとらえた可能性を支持する論文として
なお，経過中 KL-6 は入院を繰り返すごとに上昇し，
非常に興味深い．
転居とともに正常化した［KL-6（U!
ml）
：253（第 1 回
1984 年に日浦は，
HP のモデルモルモットを作製し HP
入院時）
，450（第 3 回入院時）
，751（第 4 回入院時）
，265
の発症プロセスを病理学的に検討した興味深い論文を報
（転居 4 カ月後）
］
．SP-A，SP-D も経過中に軽度高値を
告している５）．彼は，抗原（Bacillus subtilisより抽出した
示したが，これらも転居後正常化した．
考
察
bacterial α amylase）曝露後の肺組織の変化を経時的に
観察し，曝露後早期（気管支肺炎期）
の病変が細気管支∼
肺胞腔内に局在する多核白血球による炎症細胞浸潤であ
Acute BRHP は，鳥排泄物中の免疫グロブリン，羽毛
り，それが次第に胞隔への lymphoid cells 浸潤に移行す
を被覆する蛋白，腸管由来ムチン等を抗原とし，細気管
る（胞隔炎形成期）ことを示した．また免疫組織学的手
支周囲や肺間質に肉芽腫性病変を生じる HP の一亜型に
法により，初回曝露による局所反応は吸入抗原に対する
２）
３）
位置づけられる ．
非特異的反応であり，胞隔炎形成期になって初めて III
急性鳥関連過敏性肺炎の 1 例
型過敏性反応が生じる可能性を示した．これは Salvaggio６）らの報告や，pigeon
引用文献
serum を抗原として用いた
Roska７）らや Peterson８）らの報告とほぼ合致する．
本例における画像所見の変遷は上記の報告にみられる
HP の発症プロセスに合致しており，本例の CT 像がヒ
トにおける HP の発症プロセスを捉えた可能性を示唆し
ている．すなわち，本例の早期には吸入抗原の吸着部位
における非特異的反応により限局性浸潤影を呈し，抗原
曝露を繰り返すにつれ III 型過敏性反応によるびまん性
のすりガラス影に移行した可能性が高い．
本例における病因抗原は，その発症のタイミングから，
庭の肥料に含有される鶏糞であったと考えられる．しか
335
1）Ohtani Y, Kojima K, Sumi Y, et al. Inhalation provocation tests in chronic bird fancier s lung. Chest
2000 ; 118 : 1382―1389.
2）McSharry C, Anderson K, Boyd G. A review of antigen diversity causing lung disease among pigeon
breeders. Clin Exp Allergy 2000 ; 30 : 1221―1229.
3）Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B, et al. Subacute
and chronic bird breeder hypersensitivity pneumonitis : sequential evaluation with CT and correlation with lung function tests and bronchoalveolar
lavage. Radiology 1993 ; 189 : 111―118.
しこれは 2007 年に初めて撒かれたものではない．抗原
4）Silver SF, Müller NL, Miller RR, et al. Hypersensitiv-
曝露と発症の時期的乖離には患者の喫煙状況が関与して
ity pneumonitis : evaluation with CT. Radiology
いるかもしれない．従来喫煙は acute BRHP に関わる
Th1 免疫を抑制することで発症を抑制するとされてい
る９）１０）．患者は発症 1 年前に禁煙しており，これが Th1
免疫の抑制を解除し，9 月に撒かれた鶏糞肥料の吸入を
契機に発症した可能性が考えられる．通常 Acute BRHP
において，本例のような画像所見の変化をみることはな
いが，発症期に喫煙の影響が残存していたことにより，
緩徐に変遷する画像所見をとらえることができたのでは
ないかと考えている．
1989 ; 173 : 441―445.
5）日浦研哉．実験的過敏性肺臓炎の免疫組織学的研
究．アレルギー 1984 ; 33 : 290―298.
6）Salvaggio J, Phanuphak P, Stanford R, et al. Experimental production of granulomatous pneumonitis.
Comparison of immunological and morphological sequelae with particulate and soluble antigens administered via the respiratory route. J Allergy Clin Immunol 1975 ; 56 : 364―380.
7）Roska AK, Moore VL, Abramoff P. Immune com-
経過中 KL-6 をはじめとするマーカーの異常が軽度で
plex disease in guinea pig lungs : elicitation with pi-
あった理由は明確でないが，肺野病変が比較的軽度で
geon serum. Am Rev Respir Dis 1979 ; 120 : 129―
あったことと相関している可能性がある．
136.
画像上早期に OP 様の限局性浸潤影を呈し，発症を繰
8）Peterson LB, Braley JF, Calvanico NJ, et al. An ani-
り返すにつれ広範なすりガラス影を呈するようになった
mal model of hypersensitivity pneumonitis in rab-
acute BRHP の 1 例を経験した．本症のごく初期の画像
bits. Development of chronic pulmonary inflamma-
は浸潤影を呈する場合があり，鑑別診断上貴重な情報を
tion and cell-mediated hypersensitivity after re-
もたらすと思われたため報告した．
謝辞：本例の診断に関して御助言と御尽力をいただいた東
京医科歯科大学呼吸器内科の立石知也先生，吉澤靖之先生，
日本赤十字社医療センター病理部の武村民子先生に深謝いた
します．
peated aerosol challenge. Am Rev Respir Dis 1979 ;
119 : 991―999.
9）Gudmundsson G, Hunninghake GW. Interferongamma is necessary for the expression of hypersensitivity pneumonitis. J Clin Invest 1997 ; 99 : 2386―
2390.
10）Mabley JG, Pacher P, Southan GJ, et al. Nicotine reduces the incidence of type 1 diabetes in mice. J
Pharmacol Exp Ther 2002 ; 300 : 876―881.
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，2009．
Abstract
Acute bird-related hypersensitivity pneumonitis : radiological findings
in a case in the early phase after onset
Miki Yamamura, Kiyoshi Hashimoto, Akira Yamasaki, Yasuyuki Hasegawa, Ryota Okazaki,
Hirofumi Nakazaki, Keiji Matsunami, Tatsuya Hayabuchi, Toshiyuki Tatsukawa,
Hiroki Chikumi, Tadashi Igishi, Naoto Burioka and Eiji Shimizu
Division of Medical Oncology and Molecular Respirology, Faculty of Medicine, Tottori University
A 71-year-old woman was admitted to our hospital four times because of high fever and dyspnea from September to November in 2007. We treated her with antibiotics on her first two admissions. However, we suspected
hypersensitivity pneumonitis on the third admission because she suffered from fever and dyspnea soon after she
had been discharged and returned home. She recovered only with the oxygen therapy on the last two admissions.
Computed tomography of the chest showed early phase localized consolidation but changed to ground-glass opacities spreading over the entire lung field later during her third and fourth admissions. Bronchial alveolar lavage
showed increases in total cell count, lymphocytes and IgA of pigeon-dropping extracts and budgerigar-dropping
extracts. TBLB showed epithelioid cell granulomas without caseous necrosis and alveolar septal inflammation. Inhalation challenge test using freeze-dried pigeon-dropping extracts was positive, therefore we finally established a
diagnosis of acute bird related hypersensitivity pneumonitis. This is apparently the first report of acute birdrelated hypersensitivity pneumonitis showing localized consolidation initially and later changing to diffuse
ground-glass opacities. These radiological observations are significant in considering the onset and the progression of this disease.