KYBミニモト誓約書

ミニモト体験走行会 in 中津川
ﾓﾄﾊｰﾊﾞｰ
携 帯 電 話 の メ ー ル [email protected] を 登 録 願 い ま す 。 メ ー ル 内 容 は タ イ ト ル
「 ﾐﾆﾓﾄ参 加 」 本 文 は 「 名 前 ／ 携 帯 番 号 」 を お 願 い し ま す 。
開催日 平成 26 年
参加申込書
氏名
日
緊急時連絡電話番号
ﾌﾘｶﾞﾅ
住所
〒
TEL／ 携 帯
生年月日
月
血液型
年
昭和
平成
持込車両
クラス
年
月
日
齢
車両レンタル
有り
車両レンタル名
無し
誓約書
モトハーバー㈱鶴見殿
体験走行会規則に同意します。
体験走行会参加に当り、関連して起きた死亡、負傷車両の損害、その他の事故
で私が受けた損害について主催者及び役員ならびに他の参加者に一切、責任追
及や損害賠償の要求をしない事を誓約致します。なお、この事は事故が主催者
又は関係役員の手違いなどに起因した場合でも変わりません。
平成
年
月
日
参加者氏名
印
親権者氏名
印
満２０歳未満の人は親権者の承諾がない場合、参加を認め ません。
申込金として金
円を添えて申し込みます。
キリトリセン
平成
氏名
店名
年
月
日
モトハーバー
様
株式会社 鶴見
受領額
愛 知 県 江 南 市 小 折 町 桜 雲 180
円
090-5604-4454(0587-54-3228)
携 帯 電 話 の メ ー ル [email protected] を 登 録 願 い ま す 。 メ ー ル 内 容 は タ イ ト ル
「 ﾐﾆﾓﾄ参 加 」 本 文 は 「 名 前 ／ 携 帯 番 号 」 を お 願 い し ま す 。