siesta 登録及び承諾書

登録及び承諾書
( 一般 ・ 学生 ）
フリガナ
氏名
（男・女）
生年月日
（ 昭和 ・ 平成 ）
年　月　日
住所
連絡先
緊急
連絡先
TEL
-
血液型
-
氏名
TEL
続柄
-
-
クライミングは危険を伴うスポーツです。　ケガや事故を完全に防ぐことは出来ません。
クライミングに関わる設備や器具の安全は完全ではありませんので、自己管理の下に施設を
利用する必要があります。　ホールド（手がかりまたは足がかり）の回転や破損等が無いよう、
施設の設備管理には十分最善を尽くしていますが完全に防ぎきることは出来ません。
当ジムでも人工壁、人工ホールド、マット等の特性を理解し、危険を考慮して自己管理のもと
施設を利用してください。
また、第三者の墜落や落下物等の事故に巻き込まれる危険性も考慮し、利用者同士による
接触トラブルの無いよう、十分に周囲に注意した上で利用してください。さらに自らの体力や肉体を
過信することなく、適度に休息をとり、高所からのマットへの飛び降り等の危険行為の無いよう
行動してください。
ジムの利用規定を理解しスタッフの指示に従って、怪我や事故が起きないよう十分に注意し
利用してください。スタッフの指示に従えない場合はご利用をお断りいたします。
誓約書
クライミングジム ・ シエスタ御中
私は上記内容を理解し、承諾した上でクライミングジム・シエスタを利用し、怪我（後遺症や死亡含む）等の
事故や他の利用者に対する損害等については、自らの責任によって対応処理することを誓約します。
年　月　日
署名