MOBARA GP カートレース【参加申込書】

３７０３７０
茂原モトブレイク【参加申込書】
参加クラス
ミニバイク
初級
中級
名
住
所
印
月
日
才
〒
携帯 TEL
―
血液型
排気量
Ｒｈ ＋．－
Ａ．Ｂ．Ｏ．ＡＢ
ｻｰｷｯﾄ経験数
ｃｃ
年
生年月日
フリガナ
回
月
日
才
ＴＥＬ
名
サブライダー
印
〒
住
年
TEL
参加車輌
氏
日開催
上級
生年月日
フリガナ
氏
月
携帯 TEL
―
Ｒｈ ＋．－
血液型
所
Ａ．Ｂ．Ｏ．ＡＢ
誓 約 書
私はモトブレイク（運転向上走行会）参加にあたり本走行会の競技規則を十分理解したうえで、同意いたします。また、参加にあたり関連して
起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者およびその関係者、他の参加者、大会役員、係
員、雇用関係者などに対して非難したり責任を追求したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。 なお、このことは事故が主
催団体または大会関係役員などに起因した場合であってもかわりません。
誓約者署名
ライダー
サブライダー
参加料
●事前申し込み
●サブライダー
※ 保護者署名は、18 歳未満のライダーのみ必要
印 あ 保護者署名
印
保護者署名
７５００円 （保険料込み）
１５００円
印
印
（保険料込み）
申込要領
締め切りまでに事務局窓口へ持参するか、下記まで現金書留で郵送してください。
折り返し受理書をお送りします。
締め切り日 平日開催・・一週間前 / 土日祝・・一週間前の金曜日
〒297-0044 千葉県茂原市台田６４０
TEL:0475-25-4433 FAX:0475-26-5116
茂原ツインサーキット
モトブレイク
事

受
理
書

受
付
印



ク
ラ
円 ス
欄

日
局

月
参
加
料


受
付
日
務
