下肢静脈瘤治療の最前線

下肢静脈瘤治療の最前線
NTT東日本札幌病院
心臓血管外科
松崎賢司
下肢静脈瘤って？
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「瘤（りゅう）」とは「こぶ」のこと
「瘤」のつく、その他の病気
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脳動脈瘤（破裂）：
腹部大動脈瘤（破裂）：
命に係わる重症な病
命に係わる重症な病
下肢静脈瘤（破裂？）
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命に係わる・・・・ことは全くない病
そもそも破裂しません。
腹部大動脈瘤
圧の高い大動脈に「こぶ」がで
きる。破裂すると大出血。
血管がふくらむこと自体が問題
大動脈瘤手術後
下肢静脈瘤
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下肢静脈瘤
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下肢の静脈の拡張
圧は低い
直接切らなければ出血はしない
出血しても下肢を挙上して圧迫
すれば死ぬことはない
ふくらむことが問題ではない。
静脈機能が落ちることが問題
下肢静脈瘤：別名＝慢性静脈不全
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「こぶ」が破れる心配は無用
慢性的な静脈の機能障害
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Q：静脈の機能とは？
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A:血液を心臓に戻すこと
慢性的に下肢の血液の戻りが悪い状態
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血液の戻りが悪いので脚がむくむｅtc
静脈の病気は心配しなくてよい
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過去の講演でもいってきたこと
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下肢静脈瘤で人は死にません。
足が切断になることはありません。
その結果、意外とほっとかれてしまう病気です
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死なないし下肢もなくならない・・・
下肢の皮膚が悪くなるなど意外と問題児です
下肢静脈瘤治療の最前線・・・・
というタイトルですが・・・
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下肢静脈瘤や他の下肢の静脈の病気について
治療法を3つほどご紹介します
静脈のしくみ
について
静脈(図の青いほう）
血液の戻り道。
奥深くにある深
部静脈と、皮膚
の下にある表在
静脈からなる
足の静脈のしくみ
皮膚の下、皮下脂肪内にあ
る表在静脈と筋肉内にある
深部静脈がある
一度心臓へ向かった血液
が足にもどってこないように
弁がある
静脈の戻りの原動力
弁のしくみ、ふくらはぎの筋肉
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筋肉(特にふくらはぎ）の収縮によって血液は上に上がる。
一方弁によって血液は下に戻らない
（ふくらはぎの）筋肉を鍛えることは足のむくみによい
深部静脈ｖｓ表在静脈
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大事なのは深部静脈
表在静脈は、なくなっても問題ない
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心臓のバイパス手術などに使用される
下肢の表在静脈に
よるバイパス
閉塞した心臓の動脈
心臓
下肢の静脈におこる病気
について
下肢の静脈についておこりうること
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静脈がつまる
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深部静脈血栓症
静脈の弁が壊れる、逆流
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表在静脈の弁が壊れる→下肢静脈瘤
深部静脈血栓症
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急に下肢の深部静脈に血栓ができる
静脈がつまって脚が腫れる
血栓が移動して肺にいくことも。生命
にかかわることもある。
重症肺血栓塞栓症の一例
安藤太三：Heart View 13（8）, 928-933,
2009 一部改変
下肢静脈瘤
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表在静脈の逆流
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下腿の静脈が拡張
むくみ
足がつる
皮膚の色素沈着
下腿の皮膚潰瘍
下肢静脈瘤-軽症例
太い表在静脈の逆流が
ないもので枝の逆流が
少し見られるもの
症状はありません
下肢静脈瘤の中等症例
ふくらんでいる部位より頭
側に逆流源がある
下肢静脈瘤-重症例
膝下の内側に色がついたり、
皮下脂肪が硬くなります。
傷ができると直りが悪く潰瘍になります
下肢静脈瘤の検査
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超音波(エコー)検査のみでok
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外来で検査可能
造影剤やCTなどは必要なし
被曝はなく、体への負担もない
手術の場合はさらに採血・レントゲンなど
下肢静脈瘤エコー検査
外来で簡単にできます
下肢静脈瘤治療法
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弾性ストッキング
手術治療（それなりの逆流がある場合）
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静脈抜去(ストリッピング）術
血管内焼灼術（レーザー治療）
瘤切除
硬化療法
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軽症例
手術後の補助的治療
下肢静脈瘤の手術
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表在静脈の逆流を止める。
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表在静脈を取り去る（抜去）
もしくは焼きつぶす(レーザー）
拡張した静脈瘤は別個にとる。
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瘤切除
下肢静脈瘤の手術
逆流している静脈を大腿
部で取る/または焼きつぶ
す
その上で拡張した静脈瘤
を取り去る
ふくらんでいる静脈瘤は逆
流している静脈の枝
静脈瘤抜去手術後の写真
（1週間後）
下肢静脈瘤治療の最前線？
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3つほど紹介します
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下肢静脈瘤血管内焼灼術（レーザー手術）
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皮膚障害に対する内視鏡手術
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深部静脈血栓症に対する直接的血栓溶解術
下肢静脈瘤の血管内焼灼術
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2011年から保険適応
逆流のある表在静脈を内側から‘焼きつぶす’
欧米：8割がた焼灼術
それなりの手術です。
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キズをつけなくてもできる
針刺しでできる
局所麻酔でできる
日帰りでできる
レーザー焼灼術
股の付け根にキズが付かない
などの利点はありますが
結構な局所麻酔が必要
2011に導入されたレーザーの問題点
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治療効果は従来の抜去手術と同等
治療後の痛みが2-3週ある（抜去手術もある）
治療後の内出血がみられる（抜去手術もある）
1か月たてば、いずれも軽快する（抜去手術も同様）
なんだ、抜去手術と変わらないじゃん！
レーザー治療後の
一時的な内出血
必ず治ります
実は最新機種が導入されなかった
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導入された機種が欧米でいえば「旧式：1世代前」
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最新のものは新しいゆえに実績がない
実績がないものは厚労省も認め難い
病院によっては自費診療で「新型」が使われた
でもあれから3年たった・・・
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2014にあらたに2つが保険適応になりました
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レーザーの進化版
レーザーじゃない方式での焼灼機器（高周波）
現状の欧米でもこれ以上の改良はされてません
レーザーの進化版
ELVeS1470
（ｴﾙﾍﾞｽ1470）
2011に導入
された初期型
レーザー
ELVｅS980
新規機種:高周波焼灼
ClosureFast
（ｸﾛｰｼﾞｬｰﾌｧｰｽﾄ)
高周波焼灼/進化版レーザー
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治療効果は従来の抜去手術とおなじ
治療後の痛みがほとんどない
治療後の内出血がほとんどない
高周波と進化版レーザーは同等
これ以上の改良は、もうない。
NTT札幌病院には両方ともありません。
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旧式のレーザー機種のみ
2015に高周波導入予定（病院の予算が付いたら）
下肢静脈瘤の焼灼術
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2011∼保険適応
病院や医師は一定の基準をクリアする必要あり
演者（松崎）は北海道の「指導医」第1号
下肢静脈瘤治療の最前線
：血管内焼灼術のまとめ
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2011年に旧式レーザーが健康保険適応
2014年に進化版レーザーと高周波焼灼術が
保険適応
従来の抜去手術もふくめ、「小手術」です
下肢静脈瘤治療の最前線？
：皮膚障害例に対する内視鏡手術
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内視鏡下筋膜下穿通枝切離術（SEPS）
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内視鏡下、筋膜下、穿通枝切離
内視鏡をつかって筋膜の下から穿通枝を切り離します
静脈瘤により脚の皮膚障害がある人への手術の1つ
2009年に先進医療認定
2014年に健康保険適応
札幌でやっているのは当院だけ
静脈瘤による皮膚障害
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血の戻りが悪い状態が長く続く
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静脈の逆流
脚の皮膚、皮下脂肪が悪くなる
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色素沈着（シミ）
皮下脂肪が硬くなる
そこにキズができると治らない
下肢切断にはならない
静脈が原因だと気づかれない場合もある
静脈瘤による皮膚潰瘍
内視鏡治療の効果（広島県の病院）
穿通枝
表在静脈と深部静脈
をつなぐ静脈
表在→深部にしか流
れないように弁がある
この弁が壊れて深部
→表在に逆流する
穿通枝の逆流に対しては
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穿通枝を切り離せば逆流がなく
なる
皮膚の悪い部位にある穿通枝
は
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悪い皮膚を切開する必要がある
手術のキズが治らない
そこで皮膚のいいところを切って
内視鏡をいれて血管を切り離す
内視鏡下筋膜下穿通枝切離術
超音波検査
でここに逆流
する穿通枝
がある
皮膚の良いところ
を切って内視鏡で
処理
矢印が逆流穿通枝
専用の器具でその
まま焼切る
切離完了
当科での治療例
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50歳代の男性
1年間、右下肢のキズがなおらない
内視鏡手術ののち植皮
初診時
超音波検査でここに
逆流する穿通枝が
ある
内視鏡手術終了後1週くらい
2か月後
内視鏡手術の問題点とまとめ
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日帰りでは、できない
なかなか治らない皮膚障害には有効
札幌でやっているのは当院だけ
下肢静脈瘤治療の最前線？
下肢静脈瘤ではないですが・・・
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深部静脈血栓症に対する直接的血栓溶解術
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深部静脈血栓症：深部静脈がつまって急に脚が腫れる
深部静脈血栓症
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急に血栓ができて下
肢が腫れる
早めに血栓溶かした
方がよい場合もある
全身に投与しても血
栓に有効に届かない
直接血栓の中に管を
入れて血栓を溶かす
薬を入れる
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この管を血栓の中に穿刺でいれて
溶解する薬を噴射する
治療風景
←頭側
うつぶせで膝裏から管を入れて薬を注射。
治療前
治療後
静脈の
血栓
治療により
血栓が消失
治療効果
治療前
治療後
深部静脈血栓症に対する
直接的血栓溶解療法
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下肢が急に腫れた人が対象
発症2週間以内が望ましい
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時間がたつと血栓が溶けにくくなる
これも札幌でやっているのは当院くらい？
入院治療です。
下肢静脈瘤治療の最前線？
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レーザー焼灼術
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内視鏡下筋膜下穿通枝切離術
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2014にバージョンアップ（当院にはない）
検索するなら「ELVeS1470」か「ClosureFast」
現時点で当院にはない
下腿の難治性の創傷に適応できる場合あり
札幌でやっているのは当院だけ
深部静脈血栓に対する直接的血栓溶解
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急に太もも以下が腫れた場合に適応できる場合あり
2週間以内が望ましい