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血液感染症内科病棟で
Support CR-BSI Prevention 3M Tegaderm Film Dressing TM TM Letter 2 December 2012 岐阜大学医学部附属病院 血管内カテーテル関連感染 予防対策への取り組み お話をうかがった方 副病院長・生体支援センター長（NST/ICT） 村上 啓雄 教授（左） ICU看護師長・感染管理認定看護師 深尾 亜由美 岐阜大学医学部附属病院 〒 501-1194 岐阜市柳戸1番1 電話：058-230-6000（代表） http://hosp.gifu-u.ac.jp/ 看護師長（右） 都道府県がん診療連携拠点病院、三次救急医療機関 （高度救命救急センター）、災害拠点病院 病床数：606 床（一般：569、精神：37） 消毒薬を 1% クロルヘキシジンアルコールに変更 院内で最近、新たに取り組まれた 血流感染対策についてお聞かせください。 深 尾 院内の感染対策マニュアルを改訂し、中心静脈カテー テルのほか、動脈圧ライン、腰椎穿刺を対象とすること にしました。 毒することになり、乾くのを待つ時間がかかることから、 つい拭き取ってしまったりということも聞きます。 村 上 を評価したうえで、1%CHGアルコールを選択しました。 液と比べて短時間で乾くように思います。 ※1：Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al. Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2002; 136: 792-801. にしています。 1％CHGアルコールに変更される際、 なにか障害はありませんでしたか? 改訂前は 10% ポビドンヨード水溶液を使用する部署と 70% エタノールを使用する部署に分かれていました。 「 10% ポビドンヨード水溶液より70% エタノールのほうが 深 尾 「 1%CHGアルコールでは消毒範囲が見えない」という 刺入部をきれいに管理できる」という声があったことから 意見もありましたが、あまり大きな問題にはなっていない 統一できずにいたのです。 ようです。 今回の CDCガイドラインの改訂をきっかけに、すべての 村 上 いまのところ消毒範囲が見えないことに対するクレーム 深 尾 また、一斉に変更するにあたって、 「自分はいままでの はありません。 部署の消毒薬を一斉に統一することができると考えま した。 村 上 マニュアルでは、具体的な乾燥時間は規定していませ んが、1%CHG アルコールは 10% ポビドンヨード水溶 綿棒タイプのものと液体のもの、両方を使用できること 深 尾 濡れた状態でテープを貼ると皮膚障害が気になる、と いう医師もいたようです。 深 尾 クロルヘキシジン製剤がポビドンヨード製剤に比べて有意 に血流感染を低減するというメタアナリシスのデータ※1 10% ポビドンヨード水溶液で刺入部を広範囲に消毒し ようとすると、どうしてもドレッシングを貼る部分全体を消 本年の 2 月、CDC のガイドラインを参考に、1%クロルヘ キシジン（ CHG ）アルコールを採用しました。 村 上 深 尾 方法を変えない」ということがないよう、全体の研修会 血流感染事例が増えたから変更したのではありません。 で変更時期を周知徹底しました。 CDCガイドラインの改訂を機に院内の手順を統一・標 準化しようということです。 村 上 当院では、医療安全と感染制御の合同研修会を年 2 回 ICUと救急病棟、血液感染症内科 CHG 含有ドレッシングを導入された 経緯について教えてください。 開催しているのですが、全員の職員に参加してもらう ために、同じ研修内容を5日間連続で行っています。 さらに、その研修をDVD に録画して、手術などで当 日出席できなかったスタッフにも見せ、100% の研修 深 尾 いか」と相談されたことがきっかけです。 参加率を確保しています。 外傷や熱傷の患者さんは、創傷の位置により中心静脈カテ ーテルを鼠径部に挿入せざるをえない、あるいは創部に挿 消毒に関して他に介入を 予定されていることはありますか ? 深 尾 入せざるをえないケースが少なくなく、発熱してからカテーテ ルを入れ替えることも多かったのです。そこで、まずはじめは CHG 含有スポンジドレッシングの使用を提案しました。 その後、2 年ほど前の CHG 含有ゲルパッドドレッシングへの 中心静脈カテーテルの刺入部のほか、アクセスポート やスワン‐ガンツカテーテルについても中心静脈カテー 切り替えに際して、救急病棟と同様に感染リスクが高いと考 テルと挿入部位が一緒なので、1%CHGアルコールで えられた ICUを新たに対象としました。 消毒しています。 基本的な予防策を講じても感染率が下がらない場合に使用 ただ、ブラッドアクセスに関しては、いまのところ信頼 するというのが CDCガイドラインの推奨ですが、感染リスク できるエビデンスがないので、従来どおりの消毒方法 が高いと判断される患者さんは同様に対象となると考えて ということで各部署にお任せしています。 「できれば います。サーベイランスを実施していなかった ICUを対象と 統一してほしい」という意見もあるのですが。 したのはそういった判断があったからです。 村 上 “できるだけ作業を標準化する” という安全文化が現場 そもそも、最初に相談を受けた救急病棟も感染率は高くあ に根づいてきたのかもしれません。 りませんでした。カテーテルを頻繁に入れ替えている影響も アナフィラキシーショックの問題も医学的・科学的な根 あって、サーベイランスを実施してもカウントできる血流感染 拠があるわけではないので、将来的にはブラッドアクセ は意外に少ないです。 スも1%CHGアルコールに統一してもいいのではない こういった背景もふまえて総合的に判断することが必要だと かと考えています。 深 尾 救急病棟で、 「カテーテルが長くもたないのでよい方法がな 思います。 また、末梢カテーテルの刺入部は 70% エタノールによ 昨年の春、血液感染症内科病棟で 2 か月間で 6 ∼ 7 例の る消毒ですが、血液培養の採血の際は 70% エタノー 感染例がみられたことがあり、こちらでもCHG 含有ゲルパ ルで消毒したうえで 10% ポビドンヨード水溶液による ッドドレッシングの使用を始めました。 消毒を行っていて、これも変更しようかと考えています。 村 上 CHG アルコールを用いた場合に偽陽性率が低いと 感染率が明確になっていない場合、 感染リスクの高い部署や患者さんを特定 する判断基準についてどうお考えですか ? いう報告がありますので。 深 尾 一つは長期にカテーテルを留置することが予測されるかど うかでしょうか。 ICU や救急病棟の重症の患者さん、たとえば 30% 熱傷な どの症例ですと、発熱のたびに感染を疑っては抜くという感 じで 1∼2 週間に 1 回入れ替えながら2∼3 か月カテーテルを 留置していたりします。 当院では、消化器外科、脳神経外科、整形外科、心臓血 岐阜大学医学部附属病院 「血管内カテーテル関連感染予防対策への取り組み」 3M Tegaderm Film Dressing Letter TM TM 病棟で CHG 含有ドレッシングを使用 管外科などでは早期にカテーテルを抜去するようになった 村 上 深 尾 使用するようにということも説明しました。たとえば、化学療 ので、そういった部署は対象外です。 法中は血小板が減少する時期があって縫合部からじわじわ 言い換えれば、しばらくの間経腸栄養ができない患者さん と出血が続いたりします。 はきわめてリスクが高いということでしょうね。当たり前では そのまま貼り続けているとゲルパッドの下が浸軟する場合が ありますが、中心静脈カテーテルを抜去できないケースと ありますので、血液感染症内科ではこういったケースに対 いうことです。 して無縫合固定具の使用を検討しています。 血液感染症内科ですと、好中球と白血球がゼロの期間が 3、 4 週間あって、その間ほんの少しでもリスクを減らしたいとい 血流感染対策上の今後の課題があれば 教えてください。 う背景があるので感染率が低くても対象になると思います。 村 上 血液疾患の場合は経腸栄養は可能ですが、抗がん剤の 注入ルートとして中心静脈カテーテルを使用しているわけ 深 尾 なので、簡単にカテーテルを抜去することができないうえに、 が高いのですが、入室期間が極端に短いのでサーベイラ 薬剤による好中球減少が起こる。そういった意味でリスク ンスの対象外となっています。 が高い。 深 尾 救急病棟はもともと感染率が低いのですが、血液感染症内 カテーテルの種類もあると思います。 科病棟ではここ1 年で明らかに感染率が下がったと実感し 救急では薬剤も多くトリプルルーメン以上が必須です。さら ているので、近々、最終的な評価をして報告したいと思って に、1 本ルーメンが加わったクワッドも多く使われています。 村 上 います。 ルーメン数が増えるとアクセス上の感染リスクも数倍になり また、感染予防の成果はなかなか目に見えにくいので、感 ます。 深 尾 染予防による経済的な効果を何らかの数値で示すことが こういった感染リスクを個別に評価してCHG 含有ゲルパッド ドレッシングの適応を患者さんごとに判断することは難しいの で、当院では運用上、先にあげた 3 つの診療科におけるす できればと考えています。 村 上 より結果的に 3 億円の経費を削減できた」というデータを報 ングを使用しています。 告しています。 感染リスクの高い患者 ● ● ● 血流感染予防においても同様に、カテーテル関連血流感染 症が発生したら1 患者あたりいくらかかるのかを計算して、 経腸栄養が適用できないため、 カテーテルを長期に留置せざるをえない患者 トリプルルーメン以上のカテーテルを挿入する患者 熱傷など患者側の要因で大腿静脈に カテーテルを挿入せざるをえない患者 好中球減少が想定される患者 （本文より一部改編のうえ、抜粋） 実際に感染が減った実数をかけることで削減コストを算出 できると思うのですが、治療費を抗菌薬だけでみるのか、 その他の治療をどこまで含めるのかなど、発生したときの 治療費の計算の仕方はさまざまでしょうね。 深 尾 村 上 深 尾 少し観点が違うのですが、当院の薬剤部が「抗菌薬適正 使用推進プログラム（ Antimicrobial Stewardship）実施に べての中心静脈カテーテルに CHG 含有ゲルパッドドレッシ ● 現在、他の部署に比べてリスクが高い救急病棟と血液感染 症内科病棟でサーベイランスを行っています。ICUもリスク 数値にこそできていませんが、臨床現場では毎日、患者さ んが発熱することによって透析回数や薬剤量が増加し、コ 導入に際して各部署に対して どのような説明をされましたか? ストが発生しています。患者さんが苦しんでいるのも目の当 CHG 含有ゲルパッドドレッシングなら誰が貼ってもしっかり 保つことができることも実感しています。 固定できるし、刺入部の観察もできるということを話しました。 感染を回避し、全身状態を改善していくために、必要な予 しっかり固定できる分、剥がしにくいという声も一部ありまし 防コストをかけられる環境を整えていくことは大切な課題だ た。また、出血や浸出液が多い期間はガーゼドレッシングを と思っています。 たりにしていますし、感染さえしなければとてもいい状態を 3M Tegaderm CHG Chlorhexidine Gluconate IV Securement Dressing TM TM CHG ゲルパッド が細菌の増殖を7日間抑制 CRBSI（カテーテル関連血流感染）の原因の約60％ が患者の皮膚細菌叢といわれています。 ……………………………………………………………… クロルヘキシジン含有ドレッシングの使用は 最新の各種ガイドラインで推奨されています。 ……………………………………………………………… 3M テガダーム CHG 透明ゲルパッドは 2w/w%のCHGを含有します。 抗菌性 TM フィルム ドレッシング 増殖を抑えます。 皮膚細菌 皮膚 TM 血管 3M テガダーム CHG ドレッシング TM TM 高度管理医療機器／抗菌性カテーテル被覆・保護材 製品番号 形状／サイズ 承認番号 22200BZX00663000 販売名 テガダーム CHG ドレッシング TM 主な用途 ドレッシング 8.5cm×11.5cm 1657R 透明ゲルパッド 3cm×4cm ドレッシング 10cm×12cm 1658R 透明ゲルパッド 3cm×4cm 付属品 枚／箱 固定用テープ（滅菌済）2 本 記録用ラベル 1枚 25 枚 固定用テープ（滅菌済）1本 記録用ラベル 1枚 25 枚 固定用テープ（滅菌済）2 本 記録用ラベル 1枚 25 枚 固定用テープ（滅菌済）2 本 記録用ラベル 1枚 25 枚 各種中心静脈 カテーテル固定 ドレッシング 10cm×15.5cm 1659R 透明ゲルパッド 3cm×7cm ドレッシング 7cm×8.5cm 1660R 透明ゲルパッド 2cm×2cm 3M テガダーム 製品の詳しい情報は TM TM 下記カスタマーコールセンター FAX：0120-282-369 または、 までお問合せください。 メールでのお問合せは、 3M ヘルスケア フィルムドレッシング ホームページ 検索 http://www.mmm.co.jp/hc/medical/pro/tegaderm/ をご利用ください。 受付時間 8：45∼17：15 月曜日∼金曜日（土・日・祝日・年末年始は除く） 2012年12月発行 3M、Tegaderm、テガダームは 3M 社の商標です。 カスタマーコールセンター 製品についてのお問い合わせはナビダイヤルで 医療用製品事業部 http://www.mmm.co.jp/hc/medical/ Please Recycle. Printed in Japan Copyright © 2012 3M. All Rights Reserved. HPM-541-A（111203）IT 00-0000 0570-011-321 市内通話料金でご利用いただけます。 受付時間／8：45∼17：15 月∼金（土・日・祝・年末年始は除く） ナビダイヤルが繋がらない場合は、03-3709-8165をご利用ください。