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Himawari letter
V C O L Himawari letter . 3 st u g u A . 2 201 ADAVER TRAINING IN 1 S T $ C A D AV E R $ T RA I N I N G $ F O R $ H I M AWA R I $ I N $ S H A N G H A I z himawari 法のcadaver training z を上海 復旦大学付属 華山病院で行うこととなりました。 日本からは４名の先生に参加して頂きま した。ひまわり法では始めての試みです。 Saw bone からCadaver これまで、saw boneを使ったworkshopを行って きました。 手術の技術を習得する上で本を読んだり論文を読ん だりすることはできますが、データや写真では手術 をイメージすることは難しいものです。そこでこれ までにDVDや動画等のコンテンツを用意してきまし た。しかしそれでも手術のイメージをするには実際 にさわって動かしてみないと実感はわきません。そ こでプラスティックのsaw boneで下肢のモデルに 膝蓋骨をフェルトでくっつけてwork shopを行って きました。ピンの使い方やケーブルの回し方等ある 程度基本的な手術手技は体感できるので、全く始め て行うよりは手術に望む上で有利です。しかし実際 の手術では軟部組織が手術操作の邪魔になります。 骨をanatomicalにもどすことと、軟部組織の侵襲 を最小限にする相反することをバランスよく進める ことが手術の肝です。そのためにはfresh cadaver は最高のsampleです。 Second time Visit to 上海 実は３年ほど前にCadaver trainingのlectureを 行うために一度訪れたことがありましたが、軟部組 織の状態があまりよくなかった記憶がありました。 今回も同じ施設でしたので、それを懸念していたの ですが、非常に状態の良いものを提供して頂きまし た。 さて、関節鏡やTKAなどの手術は、すぐに trainingが始められますが、ひまわり法のtraining は骨折を作るところから始まります。同じ展開で骨 折を作ると手術の展開の練習にならないのでそこは 外側を少しあけてのみで骨折線を作ります。単純な 骨折線では練習にならないのであえてばらばらに。 なんとかそれなりの骨折線が作れて、中の膝蓋支帯 も切離できたのでそれなりに臨床に近い形が再現で きたと思われました。 いよいよtraining開始です。 このような講習を開 いて、他の先生方が術中に苦労している点と自分た ちが何気なくなっていることの差を知ることで手術 のpit fallが始めてわかりました。ここでは気になっ た点について列記させて頂きます。 Exposure 縦皮切で支帯まで展開してprepatellar bursaの層 をきっちり内外側によけておきます。その層で膝蓋 骨を全周性にむき出すことが大事です。普段何気な くやっているのですが、これをしていないとあとで ケーブルを通す時に絡まったり閉創の時に修復でき なかったりします。 Intra-operative axial view 次に骨片の整復にかかりますが、今度は関節面を合 わせてピンを挿入する作業です。これには１、関節 面のstep offをなくす様にきっちり整復すること。 ２、ピンの刺入部は内外のapexであること。３、 ピンが長く膝蓋骨の前面に出ても先端を切れば問 題がありません。多くピンを配置させようとする と、相互干渉するので多方向からピンを刺入する 必要があります。また前額断に骨折線が走る場合は 深層の骨片から刺入することが必須です。 Before passing the cable ピンにケーブルを引っ掛けて全周性にケーブルを通 した後、どの様に折り返して骨片を押さえ込むか 何パターンかシュミレーションしておきます。 ピンの方向はpatellarのcenterを通り対側の皮質ま でであること。です。術中軸斜像の重要性を説いて 来たのですが、ピンを入れる時に見てみないと理 想通りには行きません。また骨片は通常粉砕して いるので非常にもろく簡単に壊れてしまいます。そ こで何度もピンを打ちなおすことは極力避けたい ところです。そこで術中軸斜像の重要性を体感して 頂きました。 Planning of pin position ひまわり法はテンションバンドの様にピンが骨に 圧着している必要はないので膝蓋支帯を剥離せず 骨片がバラバラの場合は軟部組織ごと押さえこむ ことができます。さらにそこに刺したピンから前方 を回しかけることで骨片を安定化させることがで きます。すなわち骨片がバラバラで押さえ込みたい ところにピンを配置すれば有効に押さえ込むこと ができるので術前のplanningは重要であります。 Bi-cortical pin insertion? 答えはNoです。基本的には対側の皮質を抜く必要 はありませんが、骨折線を超えて十分な長さが欲 しいので場合により抜く必要があります。特に上極 の骨片は割れていないことが多く、骨折線を超えて 十分な長さが確保できます。すなわち下極から上極 に向かうピンは対側を抜かなくて済むことが多い のです。膝の可動域訓練を行うときに、大腿四頭筋 や内側、外側広筋にピンが突出していると痛みを 訴えます。これを避けることで楽に可動域、筋力が 回復するものと思われます。 Depth of the pin tension bandと異なりpinは浅層に位置する必要 はありません。関節面への誤刺入をさけるため深 層から浅層へ向かって配置させた方がよく、もし Tips of passing the cable ケーブルを通す前に少しだけピンを手前にひいて ケーブルを通しやすくします。しかし手前にひきす ぎて骨折線を超えてしまうと固定性が悪くなりま す。そしてケーブルを全周性に通したところで、助 手が両端を引っ張りながら、ピンを奥へと進めま す。屈曲位でも軟部と突っ張らない程度にとどめて おきます。レントゲンで見てみると骨からだいぶ距 離がある様に見えますが、膝蓋骨の上極につく大 腿四頭筋や内側外側広筋は男の人では薄っぺらく ありません。それを全部破って骨の上に置く必要 はなく深屈曲してもスムーズに曲がるくらいのとこ ろでとどめておくことが術後の回復を助けます。 Tightening the cable double tensionerでtensionをかけていきます。２ ０３0kgのことが多いですが、実際にケーブルに 張力がかかっているかエレバトリウムの先でケーブ ルを弾いて確認します。十分にかかっていることを 確認してまずはその一カ所を締結します。 Anterior winding 全周性の締結で深層の関節面を含んだ骨片を安定 化させます。骨片が粉砕している場合は前面の骨片 が浮き上がることがあります。その場合は余った ケーブルをその骨片の上を通して対側のスリーブに 通します。fragment specificにケーブルを配置さ せることで、３次元的な安定を得ることができま す。締結する時にケーブルを微妙にずらすこともで きます。この様に自由度高く骨片を安定化させるこ とができるので様々な骨折型に対応できる様に なって来たと思われます。 思えば、始めてから１２年の間に試行錯誤の上、 少しずつ手術手技としてblush upされて来たと思 います。 Down town of Shanghai 上海の町並みです。人口１１００万人の都市はとに かく人が多い。どこもかしこも建設ラッシュです。 とにかく人が多い。構想ビルが建ち並びますが、 一歩路地裏に入れば中世を思わせるバッラク小屋 があったりします。日本で格差社会とは言います が、ここはその非ではないのでしょう。 今回、cadaverでtrainingを行ってみてsaw bone では伝えることができない様々な手術の肝を伝え ることができたと思います。 新しい機械を使えば 手術の出来上がりも変わることも実感して頂けた のではと思います。 受講者の先生からもたくさん の質問を受けました。普段何気なくやっているこ とも意義あることと再確認することもできまし た。学会での講演やワークショップでは discussion の時間が十分とれないのですが、同行 して一緒に過ごす時間が長い分だけ、濃密な意見交 換ができたと思います。 さて楽しみにしていたのは、本場の中華料理。四 川料理は刺激的で堪能しすぎてお腹がゆるくなり ました。夕食のレストランでは瞬時にお面を取り 替える変面ショーが見れました。どうも一枚一枚 はぎ取っている様に見 えましたが、最後に素 顔が出て来て次にお面 をつけるのはどうして るんだろう？？？そう やって目を凝らしまし たが門外不出の秘 伝だそうで、そりゃ わかりません。 最後に、サポートして頂いた皆さん、参加して頂い た先生方本当に有り難うございました。