ゴルフ場利用税非課税該当届出書

別記第57号様式の２の３（第50条関係）
ゴルフ場利用税非課税該当届出書
年
北海道
月
日
総合振興局長
振 興 局 長
様
札 幌 道 税 事 務 所 長
ゴルフ場利用税特別徴収義務者
フ
リ
ガ
ナ
住
フ
〒
所
リ
ガ
（ＴＥＬ
−
）
ナ
氏
名
（生年月日
年
月
日・年齢
歳）
次のとおり、ゴルフ場利用税の非課税対象に該当しますので届け出ます。
（所在地）
利 用 す る
ゴ ル フ 場
（名
称）
ゴルフ場の
年
利用年月日
月
日
（ 地 方 税 法 第 75条 の ２ ）
非
課
税
の
対
象
※
年 齢 18歳 未 満
□
年 齢 70歳 以 上
□
精神障害者、知的障害者、身体障害者等
（ 地 方 税 法 第 75条 の ３ ）
□
国民体育大会に参加
□
学校の教育活動
ゴルフ場利用税特別徴収義務者の確認欄
証明書類の名称
注意
１
２
３
４
□
発
行
者
証明書類の番号
確 認 者 印
年齢は、ゴルフ場の利用日における年齢を記載してください。
「非課税の対象」欄は、該当する事項の□にレ印を付けてください。
※印欄は、記載しないでください。
裏面に掲げる証明書類又は証明書のうち区分１∼３の証明書類にあってはゴルフ
場に提示、区分４及び５の証明書にあってはゴルフ場に提出してください。
非
１
課
税
の
区
分 証
年 齢 18歳 未 満
明
書
類
又
は
証
明
書
年 齢 が 18歳 未 満 で あ る こ と が 確 認 で き る 書 類
（ 地 方 税 法 第 75条 の ２ 第 １ 号 ） （ 例 ） 学 生 証 、 運 転 免 許 証 、 旅 券 等
２
年 齢 70歳 以 上
年 齢 が 70歳 以 上 で あ る こ と が 確 認 で き る 書 類
（ 地 方 税 法 第 75条 の ２ 第 ２ 号 ） （ 例 ） 運 転 免 許 証 、 旅 券 等
３
精神障害者、知的障害者、身体 障害を有していることが確認できる書類
障害者等
（例）精神障害者保健福祉手帳、身体障害者手
（ 地 方 税 法 第 75条 の ２ 第 ３ 号 ）
４
国民体育大会に参加
帳等
国 民 体 育 大 会 （ 予 選 会 を 含 む 。） の ゴ ル フ 競 技
（ 地 方 税 法 第 75条 の ３ 第 １ 号 ） に 参 加 す る 選 手 本 人 で あ る こ と が 確 認 で き る 書
類（知事又は北海道教育委員会の発行する証明
書）
※
提出の際、上記の証明書に記載された選手
本人であることが確認できる書類を提示して
ください。
５
学校の教育活動
学校の教育活動としてゴルフ場を利用すること
（ 地 方 税 法 第 75条 の ３ 第 ２ 号 ） を 証 明 す る 書 類 （ 学 校 の 学 長 又 は 校 長 が 発 行 す
る証明書）
※
提出の際、上記の証明書に記載された利用
者本人であることが確認できる学生証等を提
示してください。