オンライン請求システムの概要について（PDF：207KB）

オンライン請求システムの概要について
平成 18 年 4 月 10 日付けで請求省令が改正され、保険医療機関・保険薬局による診療報酬等
の請求方法として、オンラインによる方法が追加されました。このことにより、福島県国民健康
保険団体連合会（以下「国保連合会」という）ではオンライン請求のための基盤整備を平成 18
年度中に実施し、国からの要請を受け、平成 19 年 4 月からシステムの本稼動を実施しています。
１．システムの概要について
オンライン請求システムは、保険医療機関・保険薬局と審査支払機関を全国規模のネットワ
ーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ（レセプトデー
タ）をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステムです。
このオンライン請求システムのネットワーク、オンライン専用の認証局及び基本的なソフト
ウエアの構築については、社会保険診療報酬支払基金と国保中央会が共同で基盤整備を行って
います。
システム構築に当たっての条件として、平成 18 年 4 月の厚生労働省からの通知（保発第
0410006 号）により、①通信回線については、ISDN 回線を利用したダイヤルアップ接続ま
たは、閉域 IP 網を利用した IP－V PN 接続によるものとされており、インターネットによる接
続はできないこととされています。
また、厚生労働省からの通知（保総発第 0410002 号）により、②電子証明書による相手
認証及びデータの暗号化対策、ID ・パスワードによる厳格なユーザ管理を行うなどセキュリテ
ィ対策を十分講じることとされています。
医療機関・薬局
ネットワーク
（基金・国保共同）
認証局
（基金・国保共同）
証明書発行サーバ
オンライン接続用 PC
IP-VPN
ISDN
Ipsec
福島県国保連
他県国保連合会
２．請求の流れについて
保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求する電子媒体をオンライン
請求で使用するパソコンに取込み、国保連合会に送信します。
国保連合会では、保険医療機関・保険薬局から送信されたレセプトデータを、Web サーバで
受付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行うこととなります。
一方、保険医療機関・保険薬局へは、既存システムで編集した増減点連絡書データを、Web
サーバを介して提供することができます。オンライン請求は、レセプト電算処理システムによ
るレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプ
ト電算処理システムを導入する必要があります。
一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、
レセコンの改造は必要ありません。
３．受付・事務点検ＡＳＰについて
受付・事務点検 ASP とは、保険医療機関・保険薬局が国保連合会の受付・事務点検プログ
ラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な記載誤り等があるレセプトを事前に確認で
き、速やかな修正を可能とするサービスです。
これにより、保険医療機関・保険薬局では、エラーを速やかに訂正し、当月のうちに訂正し
たレセプトを提出することができるようになり、国保連合会としても業務処理の効率化が図ら
れます。
医療機関・薬局
福島県国保連合会
ネットワーク
WEB サーバ
オンライン専用 PC
①データ送信
②データ受信
⑤受付・事務点検処理結果情報取得
④受付・事務点検処理結果情報
⑥正当分のみ
請求確定
ASP サーバ
③受付・事務点検処理の実施
⑦正当分の受付・エラー分の破棄
⑧エラー分の調査・訂正
⑨エラー分訂正後データの再送信
⑩再送信データの受信
⑬受付・事務点検処理結果情報取得
⑫受付・事務点検処理結果情報
⑭請求確定
⑪受付・事務点検処理の実施
⑮請求確定分の受付