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栄養管理 応用編 「嚥下評価、嚥下訓練・胃瘻、 経管栄養・IVH」
岸 暁子 １．嚥下評価 ２．胃瘻 ３. 経管栄養 ４．IVH（中心静脈栄養） Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 誤嚥とは？？ 食べ物や水分が、気管や肺に入って しまうこと → 感染（誤嚥性肺炎)・窒息・脱水・栄養失調 などの問題が起こる。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 栄養士ウェブ「嚥下マニュアル」 より 方法 評価 唾液嚥下を30秒間繰り返してもらう。 「できるだけ何回もつばを飲み込んでください」と指示 ⇒ ごっくんテスト！！ のど仏のあたりに指をあてて嚥下の有無を確認 30秒間に2回以下の場合 ⇒ 嚥下開始困難、誤嚥が疑われる - ３回以上の場合 ⇒ ほぼ問題なし Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 方法 冷水3mLを口腔前庭に注ぎ、嚥下してもらう。 判定基準 １．嚥下なし、むせる、そして／または、呼吸切迫 ２．嚥下あり、呼吸切迫（不顕性誤嚥の疑い） ３．嚥下あり、呼吸良好、むせる、そして／または、 湿性嗄声☆） ４．嚥下あり、呼吸良好、むせない ５．４に加え、空嚥下の追加を指示し、30秒以内に 2回空嚥下可能 評価 上記５段階で評価、３以下の場合誤嚥を疑う。 ☆）湿性嗄声･･･湿ったガラガラ声のこと。 嚥下の後にみられると、咽頭残留や誤嚥が疑われます。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 方法 経鼻的に鼻咽腔喉頭ファイバー（内視鏡） を挿入して、直視下で嚥下状態を見る検査 メリット 食物や唾液などの咽頭残留の状態を直視下で観 察できる。 病院では、ベッドサイドでも実施可能なので 実際の摂食場面での評価が可能。 デメリット 在宅では難しいこともある。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 食欲・食べる意欲が落ちている 食べるペースが遅くなっている 口から食べ物がこぼれる 咀嚼にかなり時間がかかる 食べ物が口の中でかたよってたまっている 飲み込むときに顎をあげている 咀嚼時、飲み込み時にむせている 食後に咳が増えたり声質が変わっている 鼻まで食べ物がまわる Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 咀嚼・嚥下の個々の能力にあった食事形態にサラサラ・ パサパサ・バラバラ・ネバネバ・噛みきれないは危険！ とろーり・柔らかく・なめらかで・のどこしがいいものを！ ＋α 軟食に頼り切らず良く噛むことを勧めましょう。 噛みごたえを感じる程度にやわらかく Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 主食 粥ピューレ→全粥→軟飯→ご飯の順。 水分が多すぎる3－5部粥はむしろ誤嚥しやすい。 副食 ゼリー状→ピューレ状→あんかけキザミ食 →あんかけなしキザミ→軟菜→常菜の順に嚥下 しやすい（キザミは細かいほど嚥下しやすい） 水分 最も誤嚥しやすく、とろみを加えることにより 誤嚥のリスクはへる。お茶ゼリーなども安全。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 片栗粉・くず粉 ・コーンスターチなどは、必ず加熱が必要。 時間の経過などで変化したり、唾液により分解されてしまう とろみ剤 でんぷんや増粘多糖類でできている。粉末・液状のものあり。 温度に関係なく混ぜるだけでとろみがつく。 増粘多糖類は唾液による影響がない。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 食べ物の量（食べやすい大きさに） “サイズ” 食べ物を摂取するスピードの調整 食べ物を入れる（スプーン）などの角度“角度” 食べ物の温度 “スピード” “温度” 安全な姿勢で “姿勢” （少し頭を高くして、あごを軽くひく） Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. “If the gut works, use it！” （腸が使える場合は腸を使え！）が基本 食べられない 消化管は利用できる か？ 方法 目安 経口摂取ができない 経腸栄養 経鼻胃管 ６週未満 静脈栄養 胃瘻・ 末梢静脈 中心静脈 腸瘻 栄養 栄養 ２週未満 ２週以上 ６週以上 ＊その他には、皮下点滴で水分／電解質を補うことも出来ます。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 食品：自己負担 原料由来の成分であり、製造過程において微量元素などは添加で きない。 構成成分は食品の原材料のみに依存 （医薬品より含有量が少ないことがある。） 半消化態栄養剤・自然食流動食など６０種類が市販されている。 医薬品：薬事法の管轄（処方が必ず必要！）薬価計算 添加できる。 成分栄養剤（脂肪を含まない、全成分が科学的に合成されたもの。 蛋白質はL型アミノ酸）と半消化態栄養剤、消化態栄養剤（三大 栄養素、特にタンパク質が完全な形あるいは加水分解された形で 含まれている）に分類される。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 食べ物を口から食べることは出来 ないが、 消化管の機能は保たれている場合 に胃に管（チューブ）を挿入して 流動食を注入する Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 気管への誤挿入 逆流性食道炎 誤嚥性肺炎 点滴回路への栄養分の誤注入 チューブの閉塞 消化管出血 皮膚・粘膜のびらん、潰瘍、出血 代謝上の合併症 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 投与速度：スピードが早すぎると下痢になりやすいです。 投与時のポジショニング：ヘッドアップ 栄養剤の固形化・増粘剤 →賛否両論なので適宜状況にあわせましょう Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. チューブからも薬剤を投与している場合 特に カマ（酸化マグネシウム） 抗けいれん薬 カリメート チューブが細い チューブのフラッシュが不十分である Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 経皮内視鏡的胃瘻造設術（percutaneous endoscopic gastrostomy） 適応 １．経腸栄養のアクセスとして （脳血管障害・認知症などのため自発的に摂食できない例や神経筋疾患 などのため嚥下不能または困難例、咽喉頭・食道・胃噴門部狭窄例など） ２． 誤嚥性肺炎 をくり返す例 →適応があっても患者さんご自身、ご家族の協力が得られない場合 は 他を考える 日本消化器内視鏡学会のガイドライン Copyright(C) 2012 You-Homeclinic 臨床栄養 http://www.nutri.co.jp/dic/ch6-4/ All Rights Reserved. 下痢 吐き気・嘔吐 腹部膨満 便秘 確かに、経腸栄養は下痢をおこしやすいが、 それだけではない。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 低アルブミン血症 栄養剤の細菌汚染 （清潔ですか？） 偽膜性腸炎（抗生物質長期投与はありますか？） 温度（冷たすぎませんか？） 経腸栄養の組成 （脂質の含有量が少なすぎる） 経腸栄養の速度 （速すぎませんか？） 経鼻胃管・胃瘻 300ml/h以内 腸瘻 100ml/h以内 浸透圧 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. CV （中心静脈栄養）とも呼ばれます！ 糖質、アミノ酸、電解質を含む栄養液を 通常の消費エネルギーと同等あるいは それ以上の熱量で経静脈的に投与する方法 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. カテーテルおよび、それに接続して輸液を投与 するリザーバーを皮下に埋め込み、使用する必 要がある場合に、皮膚の上からリザーバーのセ プタム（シリコーン製膜）を穿刺して用いると いうカテーテルである。 使用しない期間には、身体の外に露出部分がな いので、入浴等も可能であり、患者のQOLの維 持改善に有効である 在宅静脈栄養法・癌化学療法施行症例に用いら れている。 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved. 末梢静脈栄養 中心静脈栄養 経腸栄養 エネルギー 500-1000kcal 1500-3000kcal 1500-2000kcal 値段 安い 高い 安い 体動 制限あり 制限なし 経鼻：制限 瘻孔：制限なし 生理度 生理的 非生理的 生理的に近い 重篤な合併症 起こりにくい 敗血症 誤嚥性肺炎 Copyright(C) 2012 You-Homeclinic All Rights Reserved.