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写真画像貸出申込書 - 株式会社DNPアートコミュニケーションズ
株式会社DNPアートコミュニケーションズ 御中 申請日 社名、団体名 部署名 FAX: 03-6431-3705 <写真画像貸出申込書> 印刷物(書籍、教科書、新聞・雑誌、カレンダー等) 年 月 日 ※「個人情報の取り扱いについて」(本申込書2ページ目)に同意します。 申請者名 〒 住所 電話番号、ファクス番号 TEL: FAX: E-mailアドレス 支払者(請求書宛先) 支払担当部署名: 担当者名: 連絡先(電話番号): 利用希望画像(6画像以上の場合は、リストを添付して下さい。) 添付リスト: 有 ・ 無 (どちらかを○で囲んで下さい。) 所蔵先 画像番号/作品番号 作家名 作品名 ●作品の確認のため, 必ず図版コピーを添付してください。 書籍 ・ 教科書 ・ 教材 ・ 新聞 ・ 雑誌 ・ カレンダー ・ その他 ( 用途 ※該当するものに○をつけてください タイトル: 発行者: 著者、監修者: 企画概要 発行部数: ※企画の詳細につい 媒体サイズ(判型): て、別途ご相談をお願 いすることがあります。 カラー/モノクロ: ※作品の改変を予定し 発行日: ている場合は、必ずそ の様態がわかるものを ご提出ください。 使用言語(日本語のみか): 画像受領希望日: その他: ) 定価: 掲載箇所: いずれかに○を付けて下さい。 ・表紙 ・中面 (表1、表4、表1~表4) (掲載サイズ/ A6以下、A5以下、A4以下、A3以下、A3以上) 作品の改変(トリミング、部分使用、文字乗せ等): 有 ・ 無 配布地域(日本国内のみか): ※ご利用内容により、画像提供元(美術館・博物館等)から事前に許可を得ねばならない場合があります。 株式会社DNPアートコミュニケーションズ 〒141-8001 東京都品川区西五反田3-5-20 電話:03(6431)3702 ファクス:03(6431)3705 http://images.dnpartcom.jp 1 / 2 ページ 《個人情報の取り扱いについて》 株式会社DNPアートコミュニケーションズ(以下「当社」といいます)は、イメージアーカイブの運営にあたり、 お客様の個人情報を以下の通り取り扱います。 1. ご記入いただく個人情報 お客様から当社に、画像のオーダー・お問い合わせをいただく場合、次の情報をご記入いただきます。 ・企業・団体名 ・部署名 ・ご担当者氏名 ・ご住所 ・電話番号 ・FAX番号 ・メールアドレス 必須入力項目に誤った情報をご記入されますと、お問合せにご回答できない場合や画像データをお貸出しできない場合があります。 2. 個人情報の利用目的 当社は、お客様の個人情報を次の業務のために利用致します。 ・お問合せに対してご回答するため ・見積書、画像貸出票、請求書等、画像貸出に伴う書類送付のため ・ご入金の確認、督促のため ・画像貸出に関する商取引記録として保管のため ・その他、画像貸出業務におけるお取引を適切かつ円滑に履行するため 3. 個人情報の第三者への提供 お客様の個人情報に関しましては、第三者への提供を行いません。第三者への提供を行う必要が生じた場合は、 お客様に通知し、同意をいただくことといたします。 4. 個人情報の安全管理措置 当社は、お客様の個人情報を、無断アクセスや漏洩から保護するため、さまざまなセキュリティ技術および手続きを使用しています。 5. お問い合わせ窓口 お客様の個人情報に関する利用目的の通知、個人情報の開示、訂正、利用停止等のお求めや、この「個人情報の取り扱いについて」に関 するお問い合わせにつきましては、「お問い合わせ」フォームを使ってご連絡ください。 《個人情報保護管理者》 株式会社DNPアートコミュニケーションズ 情報セキュリティ推進室長 2 / 2 ページ