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写真画像貸出申込書 - 株式会社DNPアートコミュニケーションズ

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写真画像貸出申込書 - 株式会社DNPアートコミュニケーションズ
株式会社DNPアートコミュニケーションズ 御中
申請日
社名、団体名
部署名
FAX: 03-6431-3705
<写真画像貸出申込書> 印刷物(書籍、教科書、新聞・雑誌、カレンダー等)
年 月 日
※「個人情報の取り扱いについて」(本申込書2ページ目)に同意します。
申請者名
〒
住所
電話番号、ファクス番号 TEL: FAX:
E-mailアドレス
支払者(請求書宛先)
支払担当部署名: 担当者名: 連絡先(電話番号): 利用希望画像(6画像以上の場合は、リストを添付して下さい。) 添付リスト: 有 ・ 無 (どちらかを○で囲んで下さい。)
所蔵先
画像番号/作品番号
作家名
作品名
●作品の確認のため, 必ず図版コピーを添付してください。
書籍 ・ 教科書 ・ 教材 ・ 新聞 ・ 雑誌 ・ カレンダー ・ その他 ( 用途
※該当するものに○をつけてください
タイトル:
発行者:
著者、監修者:
企画概要 発行部数:
※企画の詳細につい 媒体サイズ(判型):
て、別途ご相談をお願
いすることがあります。 カラー/モノクロ:
※作品の改変を予定し 発行日:
ている場合は、必ずそ
の様態がわかるものを
ご提出ください。
使用言語(日本語のみか):
画像受領希望日:
その他:
)
定価:
掲載箇所: いずれかに○を付けて下さい。
・表紙
・中面
(表1、表4、表1~表4)
(掲載サイズ/ A6以下、A5以下、A4以下、A3以下、A3以上)
作品の改変(トリミング、部分使用、文字乗せ等): 有 ・ 無
配布地域(日本国内のみか):
※ご利用内容により、画像提供元(美術館・博物館等)から事前に許可を得ねばならない場合があります。
株式会社DNPアートコミュニケーションズ
〒141-8001 東京都品川区西五反田3-5-20 電話:03(6431)3702 ファクス:03(6431)3705 http://images.dnpartcom.jp
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《個人情報の取り扱いについて》
株式会社DNPアートコミュニケーションズ(以下「当社」といいます)は、イメージアーカイブの運営にあたり、
お客様の個人情報を以下の通り取り扱います。
1. ご記入いただく個人情報
お客様から当社に、画像のオーダー・お問い合わせをいただく場合、次の情報をご記入いただきます。
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当社は、お客様の個人情報を次の業務のために利用致します。
・お問合せに対してご回答するため
・見積書、画像貸出票、請求書等、画像貸出に伴う書類送付のため
・ご入金の確認、督促のため
・画像貸出に関する商取引記録として保管のため
・その他、画像貸出業務におけるお取引を適切かつ円滑に履行するため
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お客様の個人情報に関しましては、第三者への提供を行いません。第三者への提供を行う必要が生じた場合は、
お客様に通知し、同意をいただくことといたします。
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当社は、お客様の個人情報を、無断アクセスや漏洩から保護するため、さまざまなセキュリティ技術および手続きを使用しています。
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《個人情報保護管理者》
株式会社DNPアートコミュニケーションズ 情報セキュリティ推進室長
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