参加申込書

参 加 申 込 書
第 34 回藤田学園海外研修旅行
8 月 20 日出発
セブ島 8 日間
「個人情報の取り扱いについて」
当社は、ご記入いただきましたお客様の個人情報について、お客様との間の連絡のために利用させていただくほか、お客様がお申込みいただいた旅行の手配において必
要な範囲内で運送・宿泊機関及び手配代行者に提供させていただきます。詳しくは「個人情報の取り扱いについて」にてご確認ください。また、当社及び当社と提携す
る企業の商品やサービス、キャンペーン等のご案内に利用させていただく場合がございます。(案内がご不要の方は右の□にﾚ印をご記入ください。) □
「旅行のお申込みについて」
別途お渡しする「旅行条件書」と「個人情報の取り扱いについて」を必ずお読みいただき、下記の□にﾚ印をご記入のうえお申込みいただくようお願いいたします。
□「旅行条件書」と「個人情報の取り扱いについて」に記載の旅行条件に同意のうえ、以下の旅行を申し込みます。
[申込締切：7 月 11 日(月)]
※記入もれのないようお願いいたします。
（ローマ字）
（ふ り が な）
氏
ＰＣ:
e-mail
(
Mr.
Ms.
名
日中に連絡が
とれるアドレス
)
男
・
女
昭和
@
携帯:
@
（ふ り が な）
（〒
－
年
生年月日 平成
TEL
）
（
学 校 名
勤 務 先
渡 航 中 の
日生
年）
）
－
現 住 所
(都道府県から記入)
月
（西暦
携帯電話
（教職員のみ）
名称
所属
役職
内線
（学生のみ）
学部
科
年 ・ 学籍番号
氏名
国内連絡先 住所
続柄
（〒
－
）
（
）
TEL
２０１７年３月まで 旅券番号
(Passport No.)
有効な旅券を
(パスポート)
発行年月日
お 持 ち の 方 （西暦）
－
保険加入は必須とします。いずれか□を塗りつぶしてください。
年
月
□当社の海外旅行保険に加入する
□他の保険に加入する
※他の保険に加入される方は保険会社名を記入
日
保険会社名：
有効な旅券をお持ちの方は、パスポートの写真・氏名・生年月日等の記載のページのコピーも併せてご提出ください。
これから申請される方は、パスポート受領後、７月２１日（木）までにコピーをご提出ください。期日に遅れる場合は事前にご連絡願います。
同室希望
（○）をつけてください
（ ）ある〔
（ ）ない
（ ）1 人部屋希望
※男女同室は不可
さんと〕
(別途 ￥ 40,000 を申し受けます)
（備考）
(備考)・カオハガン島は部屋数の関係上、他の参加者と同室をお願いすることがあります。
・原則は1 室 2 名様利用となります。1 室 3 名様利用を希望される場合、2 名様
利用のお部屋に簡易ベットなどを入れるため手狭になります。
・2
名様利用のお
※ 20 歳未満(出発日現在)の未成年者のお申込に際し、必ず記載署名(直筆)願います。
平成
年
月
日出発の旅行契約につき、
親権者として同意いたします。
旅行者本人
氏名
(未成年者)
親権者
氏名
㊞
・2 名様利用のお部屋には、ダブルベッド１台の場合があります。
・1名様参加で同室希望者が「ない」方については他の方と同 室になります。ただし、
他に同室希望者がいない場合は、1人部屋での参加をお願いすることになります。
ご一緒に参加される
お友達のお名前
ご署名年月日
平成
年
月
日
※現地のバス・グループ分けの為、教えてください。お一人様参加の場合は「なし」と記入してください。
(予定でも構いません)
重要：旅行中の写真の使用について
□承諾する □承諾しない
上記の旅行に参加を申し込みます。
平成
年
月
:使用目的は学園ホームページと各種発行物（大学紹介パンフレット、月報ふじた等）への掲載
日
提出先：学事部学事課(医学部１号館 B1 階)
本人署名：
㊞
担当者：安口（0562-93-9426）
「記入上のご注意」
※当参加申込書ご提出後に記載内容等に変更が生じた場合は、電話などで必ずご連絡をお願いいたします。
※この参加申込書は、企画旅行契約の成立を証するものではございません。企画旅行契約は弊社がお申込みを受諾し、お申込み金を受領した時に成立いたします。
成立年月日はお申込金領収証の発行年月日といたしますが、銀行振込の場合には領収証は銀行の発行する振込金受領書をもって代えさせていただきます。