NTT 映像データ通信網サービス（メガライブ）申込書 ＜6

様式１０
NTT 映像データ通信網サービス（メガライブ）申込書 ＜６．アクセス回線変更・解除申込書（F-Point用）＞
/
( . . )
【ＮＴＴ東日本】
申込書通番
受付番号
映像データ通信網サービス契約約款に基づき下記のとおり申込みます。
※太枠内を必ずご記入ください。
①お申込年月日
年
月
日
②変更する回線ID
③開通希望年月日
年
月
日
変更するﾒｶﾞﾘﾝｸID
④ビル調査希望日
年
月
日
⑤ご契約者名
―
―
フリガナ
⑥F-Point名
お名前
ご住所 〒
E-mail
電話番号
FAX番号
⑦ご利用場所 お名前
工事区分
ご住所 〒
□⑤と同じ
□次のとおり
□MDF荷札
□MDFジャンパ
□IDF荷札
■端末直前まで
電話番号
FAX番号
E-mail
⑧変更・解除 □変更
□解除
の内容
【新】
⑨ご連絡先
取扱交換所
（MA名）
VPI
００１
（
）
）
□移転 □利用場所変更（同一建物内） □譲渡 □承継・改称 □その他（
【旧】
A 事務担当
事業所
TEL
FAX番号
B 端末施工会社 事業所
TEL
FAX番号
工事の事前・
A・B・C・D・その他（
完了連絡先
故障時の連絡先 A・B・C・D・その他（
ビル調査時連絡 A・B・C・D・その他（
先
⑩毎月の請求書
□現在ご利用中の回線の請求先と同じ。
ご請求お客様番号
の送付先
お名前
C 技術担当
お名前
D 工事立会者
事業所
TEL
事業所
TEL
事業所
TEL
事業所
TEL
FAX番号
事業所
TEL
FAX番号
お名前
お名前
お名前
）へ連絡
お名前
）へ連絡
お名前
）へ連絡
―
ご住所 〒
開通に伴う工事料
金等を含みます。
⑪お客様
ご要望等
お名前
部課名
TEL
工事希望日：
ＡＭ担当者
支店
NTT処理欄
品
目
端
末
設
備
の
設
置
場
所
ネットワーク 利用速度135Mb/s アクセス 起点（お客様側）：２芯式（SS) ユーザ網IF（光）
区間
区間
終点（NTT側） ：２芯式（SS) ユーザ網IF（光）
シングル/タイプ２
起点（お客様側）
⑤と同じ
工事区分：端末直前まで
終点（NTT側）
ご住所 〒
□NTT終端
事業所名
NTT
ビル
電話番号
課
取扱交換所
（MA名）
VPI
担当者
TEL
FAX
F
FAX番号
００１
（
企業等コード・付加コード（発行停止用）
部
−
）
取次会社受付担当
□ NTT東日本
□ NTT西日本
□ NTTコミュニケーションズ
担当者
TEL
契約会社受付印
様式１０
NTT 映像データ通信網サービス（メガライブ）申込書 ＜６．アクセス回線変更・解除申込書（F-Point用）＞
【ＮＴＴ東日本】
/
( . . )
申込書通番
受付番号
映像データ通信網サービス契約約款に基づき下記のとおり申込みます。
※太枠内を必ずご記入ください。
年
①お申込年月日
年
③開通希望年月日
④ご契約者名
月
日
月
②変更する回線ID
日
―
変更するﾒｶﾞﾘﾝｸID
フリガナ
⑤F-Point名
お名前
ご住所 〒
E-mail
電話番号
FAX番号
⑥ご利用場所 お名前
工事区分
ご住所 〒
□④と同じ
□次のとおり
□MDF荷札
□MDFジャンパ
□IDF荷札
■端末直前まで
電話番号
FAX番号
E-mail
⑦変更・解除 □変更
■解除
の内容
【新】
⑧ご連絡先
⑩お客様
ご要望等
００１
（
）
）
□移転 □利用場所変更（同一建物内） □譲渡 □承継・改称 □その他（
【旧】
解約
A 事務担当
事業所
TEL
FAX番号
B 端末施工会社 事業所
TEL
FAX番号
工事の事前・
A・B・C・D・その他（
完了連絡先
故障時の連絡先 A・B・C・D・その他（
お名前
C 技術担当
お名前
D 工事立会者
事業所
TEL
事業所
TEL
⑨毎月の請求書
□現在ご利用中の回線の請求先と同じ。
ご請求お客様番号
の送付先
開通に伴う工事料
金等を含みます。
取扱交換所
（MA名）
VPI
事業所
TEL
FAX番号
事業所
TEL
FAX番号
お名前
お名前
お名前
）へ連絡
お名前
）へ連絡
―
ご住所 〒
お名前
部課名
TEL
工事希望日：
ＡＭ担当者
支店
NTT処理欄
品 ネットワーク 利用速度135Mb/s アクセス 起点（お客様側）：２芯式（SS) ユーザ網IF（光）
区間
区間
目
シングル/タイプ２
終点（NTT側） ：２芯式（SS) ユーザ網IF（光）
端 起点（お客様側）
⑤と同じ
工事区分：端末直前まで
末 終点（NTT側）
ご住所 〒 107-0052
設
東京都港区赤坂２−１７−２８
備
取扱交換所
VPI
の □NTT終端
事業所名
（MA名）
設
NTT 赤坂 ビル
3 F 機械室
赤坂
置
００１
場
電話番号
FAX番号
所
０３−５５７３−９０３８
（ ）
企業等コード・付加コード（発行停止用）
回線ID・工事日・納期回答等の通知先：
−
[email protected]
故障時の連絡先：専用サービスセンタ故障受付担当0120-000111
部
課
担当者
TEL
FAX
取次会社受付担当
□ NTT東日本
□ NTT西日本
□ NTTコミュニケーションズ
担当者
TEL
サービス利用区分：５６（メガライブ−Ｆ）
起点側工事希望日： 工事連絡先と決定してください。
終点側工事希望日： フリー
※ 終点側は起点側より先に工事を行うこと。（事前連絡要）
「申込み内容のご案内」の送付先：
〒108-8019
東京都港区港南１−９−１ NTT品川TWINS 6F専用サービスセンタ 第二BS部門 SOフロント(第二)担当
契約会社受付印
お客さま情報の利用目的に関するご案内
本書面（本画面）に記載いただいた個人情報については、お客様の本人確認、与信管理、電気通信サービス等の提供、電気通信
サービス等の料金の計算及び請求、これらに関するお客様へのご連絡、その他契約約款等に基づく契約内容の実施に必要となる
範囲内で利用いたします。
また、電気通信サービス等のご紹介、ご提案及びコンサルティング、電気通信サービス等の品質改善・ＣＳ（顧客満足度）向上等の
ための施策（アンケート調査を含みます。）の実施、新たな電気通信サービス等の企画及び開発、電気通信サービス等の提供に必
要な設備の管理及び改善 その他ＮＴＴ東日本の電気通信等に係る業務の実施に必要な範囲内で利用します。なお、お客様との電
気通信サービス等に係る契約が解除された後においても、上記の利用目的の範囲内で個人情報を利用することがあります。
また、本書面（本画面）に記載いただいた個人情報については、個人情報保護法の規定に基づき、NTT東日本が業務を委託する
他の事業者に対して提供することがあります。また、NTT東日本の契約約款等の規定又は個人情報保護法、電気通信事業法その
他の法令の規定に従い、第三者に提供することがあります。
【開示・訂正等のお申出先】
０１２０−７６０３２１
（午前９時∼午後５時／土曜・日曜・祝日・年末年始を除く）