修学 旅行前 保健 調査 Pesquisa de Saúde 5．緊急時 の連絡先 を決め

しゅうがくりょこうまえ ほ け ん ちょうさ
turma
修 学 旅行前保健調査 Pesquisa de Saúde
しんぞう
じんぞう
ぜんそく
número
組
番
n o m e
氏名
じびょう
１．心臓・腎臓・喘息や持病がありますか？ Possui doença de coração, rim ou asma?
あ
い
ア．ない Não
う
げんざい
な お っ て
イ．現在は治っている Já tive, mas estou curado.
ちりょうちゅう
え
ウ．治 療 中
う
え
じん
びょうめい
しょうじょう
で
くすり
じ さん
エ． 薬 を持参する Sim e vou levar o medicamento
Sim e estou em tratamento
た とき
たいしょほう
ぐたいてき
きにゅう
ウ・エの人は、病 名 と 症 状 が出た時の対処法を具体的に記入ください。
Se possui uma das doenças acima, descreva as medidas de tratamento em detalhes.
くすり しょくひん
あ れ る ぎ ー
ぐたいてき
きにゅう
２・薬 ・食品のアレルギーがある人は、具体的に記入ください。
Possui alergia a algum remédio ou produto alimentício?
Caso afirmativo, descreva-a em detalhes
Sim
Não
たいしつ
３．体質について Condições Físicas
あ
くるま
い
はつねつ
よ
Se estiver em tratamento, traga os
remédios sem falta.
う ほう
ア． 車 に酔う方である Costuma enjoar no carro
イ．発熱しやすい Costuma ter febre
う
げ
り
べ んぴ
ウ．下痢・便秘になりやすい Costuma ter diarréia ou prisão de ventre
え
ね
ぼ
け
る
エ．ひどく寝ぼけることがある Costuma ter sonolência
お
しんぱいしょう
オ．心 配 性 である É ansioso
か
た
カ．その他 Outros (
い ん そつしゃ
)
し っ て
ご そ う だん
でんわ
けっこう
４． 引率者に知っておいてほしいことがありましたら、ご相談ください。 電話でも結構です。
Se houver algo que queira comunicar aos professores, utilize o campo abaixo. Se preferir, telefone-nos.
きんきゅうじ
れんらくさき
き
め て
５．緊急時の連絡先を決めてください。Dados de contato em caso de emergência. Incluir o código de área.
にっちゅう
日中
き ん む さ き など
dia
やかん
夜間
noite
よ
勤務先等Firma
でんわ
℡
じ
たく
でんわ
し が い きょくばん
市外 局 番 から
Residência 市外 局 番 から
じたくがい
でんわ
けいたい で ん わ
携帯電話
だ
す ほう
〔
〕
し が い きょくばん
自 宅 ℡
自宅外Outros
び
呼び出す方Responsável
℡
し が い きょくばん
市外 局 番 から
Telefone Celular
〔
〔
〕
〕
M
男
F
女