Title 膣式尿管切石術の1治験例 Author(s)

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膣式尿管切石術の1治験例
井上, 彦八郎; 大川, 順正; 木下, 勝博
泌尿器科紀要 (1962), 8(4): 252-256
1962-04
http://hdl.handle.net/2433/112283
Right
Type
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Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
252
泌 尿紀 要8巻4号
昭 和37年4月
膣 式 尿 管 切 石 術 の1治
大阪大学医学部泌尿器科学教室(主 任
助 教
TRANSVAGINAL
楠隆光教授)
授
井
上
彦 八 郎
大学院学生
大
川
順
正
助
木
下
勝
博
手
URETEROLITHOTOMY
Hikohachiro
験 例
INOUE, Tadashi
: REPORT
OHKAWAand Katsuhiro
OF A CASE
KINOSHITA
From the Department of Urology, Osaka University Medical School
(Director Prof. Dr. T, Kusunoki)
A 32-year-old house-wife was admitted to the hospital because of anuria and right lumbar
pain in the eighth of her first pregnancy.
She had already the left kidney removed for tuberculosis.
A small calculus was then revealed roentgenologically at the lower portion of the ureter.
It seemed most difficult to handle by the usual abdominal operation because of pregnancy,
and vaginal ureterolithotomy was chosen.
She is doing well postoperatively and the results of treatment are satisfactory.
Literature of transvaginal ureterolithotomy with special reference to its indication was
reviewed.
尿 管 切 石 術 に 際 し て の 到 達 法 は,結
部 位 に よ つ て 異 る も の で あ る.教
的 に は,上
室 で は,原
下 腹 部 勇 腹 直 筋 切 開(時
に 内 方 に 延 長 す る)に
部 尿 管 部 の も のは
に そ の 下 端 部 を 恥 骨 」=
よ り易J除 す る こ と に し て
か し例 外的 に他 の到 達 法 を必 要 とす る
場 合 が あ る.こ
こ に 述 べ よ う とす る 妊 娠 時 の 房
管 結 石 の 症 例 は そ の 代 表 的 な1例
は 最 近 妊 娠8ヵ
で あ る.我
々
月 の 単 腎妊 婦 にみ られ た尿 管 丁
端 部 結 石 に よ る無 尿 症 例 に 対 し て,膣
石 術 を 施 行 し,何
式尿管量
等 副 作 用 も な く無 事 に そ の 目
的 を 達 し 得 た の で,こ
に,本
貝1
部 尿 管 部 の も の は 大 体 普 通 の 腎 易腐
術 と 同 様 の 腰 部 斜 切 開 を,下
い る.し
石 の 介在
こに症 例 を 述 べ る と とも
術 式 を 選 ん だ 理 由 を2,3の
して 見 た い
点 か ら検 副
主 訴:無 尿 。
家 族 歴:特 記 すべ きもの は な い
既 往 歴 ・3年 前 に 腎結 核 に て,当 科 で 左 腎別 除 術 を
受け てい る.尚 現 在 妊娠8ヵ 月 の初 産 婦 で あ る.
現 病 歴:今 年9月13日,突
した.10月 始 め か ら再 び 右 腰 部に 油 痛 を来 し,鎮 痛剤
の投 与 を受 け,数
日後 に 疵 痛 は 消槌 した が,尚 右腰 部
に鈍 痛 が残 つ て い た.と ころ が10月12日 夕 刻 に 自然排
尿が あ つ た後,全
く排 尿 な く,尿 意 も感 じな くな り・
10月14日 当 科 を 訪れ 直 ちに 入 院 した.
現 症:体 格,栄 養 ともに 中 等度.顔 面 及 び両 下肢 に
若 干 の 浮腫 を認 め るが,意 識 は 明瞭 であ る.胸 部 は打
聴 診 上 異常 な く,腹 部は 左 腰 部 斜切 開 の 搬 痕 を認 め る
他に は 異 常 は な い,産 科 的に,妊 娠 は順 調 に 経過 して
い る.血 圧=122∼68mmHg,血
症
患 者:32才 の 主婦.
初 診:昭 和36年10月14日.
例
然右 腰 部 か ら下 腹 部 にか
けて の 強 い 疵痛 発 作 を認 め,某 医 に て治 療 を受 け 軽快
沈:1時
間 値28mm
及 び2時 間 値70mm.
血 液 像:赤 血 球 数430万,血
数5600で,そ
色素 量80%及
の百 分 率 に 異常 は な い.
血 液 化 学 所見:UreaN42mg/dl,Na150mEq/L,
び 白血球
井 上 ・大 川 ・木 下 一 膣式 尿 管 切石 術 の1治 験 例
K4.OmEq/L,Cl101mEq/L,Ca11.Omg/d1,Inorg.
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ず,妊 娠 も順調 に 経 過 して い る.
P4,0mg/dl.TotalPrptein7.8g/d1.
膀胱鏡 所 見:膀 胱 洗 漁 こ先立 つ て 導尿 を 施 行 し た
考
按
が,膀 胱 内 に1滴 の 尿 も存 在 しな かつ た 。膀 胱 容量 は
250cc,膀
胱粘 膜 全 体 にわ たつ て 軽度 の充 血 を認 め る
他に異常 は な い.左 尿管 口は 不 明 で あ るが,右 尿 管 口
(1)妊
処置
は軽度に 発 赤 し,若 干 の腫 脹 を 来 して い る.又 右 尿 管
口よ り逆 行性 に カテ ー テル の挿 入 を 試 み ると,約1cm
これ に つ い て の 従 来 の 考 え 方 を ま と め て 見 る
と,妊
の ところで強 い抵 抗 が あつ て,そ れ 以 上 に は挿 入 不 能
であつた.
レ線所 見=影 像 カテ ー テル を右 尿 管 に挿 入 後 の 単純
レ線像に お いて,カ テ ーテ ル の先 端 部 に接 して 結 石像
を認め得 た(第1図)
臨床診 断:以 上 の所 見 か ら右 下 部 尿 管結 石 に よ る仮
性 無尿 と診断 し,膣 内触 診 を行 っ て 見 る と,膀 胱 の右
娠 中 に お け る尿 路 合 併 症 に つ い て の
娠 中 にお け る外 科 的合 併 症 の 治療 に際 し
て は,原
則 と し て 母 体 を 第1に,そ
して胎 児 を
第2に
考 えて処 理 す べ きで あ る と云わ れ て い る
が,尿
路 合併 症 につ い て も当 然 この原 則 は 守 ら
ね ば な ら な い わ け で あ る.
従 つ て この原 則 に沿 えば 当 然 人工 流 産 に よっ
て 母 体 の 負 担 を 軽 くす る方 法 も 一 応 考 え ら れ る
側 に偏 して結 石 様 の抵 抗 を 認 め た.従 っ て この結 石は
と こ ろ で あ る が,Pugh(1936)は
膣 内 よ り触 診 可能 な尿 管下 端部 に 介 在 してい る こ とが
結 核 例 の 経 験 か ら,人
確 認され た.
て 母 体 の 経 過 を よ くす る も の で は な い と述 べ て
治 療方 針:患 者 は 妊 娠8ヵ 月の 為,腹 壁 よ りの手 術
い る.次
妊娠中の腎
工 流 産 を 行 う こ とが 決 し
に外 科 的 侵 襲 が も た らす 妊娠 及 び胎 児
は 困難で あ る と予想 した の で,強 力 な黄 体 ホル モ ン剤
へ の 影 響 に つ い て 考 え る と,一
の投 与に よっ て流 産 を予 防 しっ っ,膣 式 尿管 切 石 術を
Harrigan(1915)の,ま
施行 す る こ とに した.
Batalla-Sabate(1951)の
手術 所 見=腰 椎 麻 酔 の も とに 患 者 を砕 石 位 に 置 き,
膣 を開 口 して 子宮 膣 部 に ミユ ゾ ーの 鉗子 をか け 左方 に
牽 引 した.右 側膣 前 壁 に 約2cmの
縦 切 開 を 加 え,創
内に示指 を 挿 入 して 見 る と結 石 を 触 知 し得 た.そ
こで
結石 を指 で 固 定 しっ っ,介 在部 尿 管 周 囲の 剥 離 を進 め
,尿 管 の一 部 を遊 離 し結 石 直上 の 尿 管壁 へ1対 の支 持
糸をか けた 後(第2図),結
石 部 尿管 に 小 縦切 開を 加
えて結 石を 露 出 し,こ れ を別 除 した(第3図)次
でNo.8尿
い
管 カテ ーテ ル を切 開 部 よ り腎 側 へ 挿 入
般 外科 に於 け る
た腎 別除 術 に よ る
経 験 の 如 く,一
考 え る ほ ど の 障 害 は な い よ うで あ る.そ
Solomon(1954)は
妊 娠 期 間 を3等
寸
し て又
分 し て,泌
尿 器 外科 手 術 の適 応 を母 体 及 び胎 児 の保 護 と云
う 点 か ら 次 の 如 く定 め て い る.即
ら3ヵ
ち,1ヵ
月か
月 ま で は 腎 臓 に対 し て は も ち ろ ん 骨 盤 腔
内 の 手 術 も比 較 的 容 易 で あ る が,4ヵ
月 か ら6
ヵ 月 目 に な る と既 に 骨 盤 腔 内 の 手 術 は 難 し い
が,尿
管 上 部 か ら腎臓 ま で の病 変 に対 し て は手
し,他 端 は 膀 胱 内を 経 て尿 道 よ り外 に 出 して ス プ リン
術 が 可 能 で あ り,更
トとした 後,尿 管 を 縫合 し,更 に1本 の細 い ゴム ドレ
ーソを置 い た後 ,膣 壁 を縫 合 した.
す る 手 術 の み に 制 限 さ れ る よ う に な る と述 べ て
別 除結 石=結 石 は 重量19(第4図),成
分は炭酸
及 び燐酸 カル シ ウ ムで あ る.
は1目 量2000ccを
前 後 した.術 後4
日目に は窒 素 血症 は 消 失 し,顔 面 及 び両 下 肢 の 浮腫 も
消槌 した.術 後8日
ち,解
月 以 降 で は 腎臓 に対
りき つ た こ と で あ る が,こ
れは
妊 娠 月 数 が 進 む に つ れ て 増 大 し た 子 宮 の 為 に,
次 第 に そ の 手 技 が 難 し くな る こ と を 意 味 し て い
術後 経過:患 者 は術 後 良 好 な経 過 をた ど り,尿 量 も
最初 の2,3日
い る.即
に6カ
目に ス プ リソ ト
カテ ーテ ル を抜
去 した後,一 時的 に 発 熱 と創部 よ りの尿 漏 を 来 し た
が・強 力に化 学 療 法 を 行っ て2日 後 に これ らの 症状 は
消失 した.退 院時 に 行 つ た し線 検 査 で は結 石 は証 明 し
る.
最 後 に 妊 娠 と尿 管 結 石 に つ い て 見 る と,
Solomon(1954)は
人 工 流 産及 び産 後 に結 石 の
自 然 排 出 を 経 験 し た こ と か ら,上
部尿路結石に
おい て 人工 流 産 や 出産 な どは 結石 の 自然排 出 を
促 す 誘 因 に な る と述 べ て い る が,し
か し母体 の
ないが,右 腎孟 は まだ 多 少拡 張 した 像 を呈 し,尿 管 の
危 険 に 際 し て は,い
陰影 は認 め られ な か つ た(第5図)
な ら な い 事 を 強 調 し て い る 点 は 注 目す べ ぎ で あ
尚患者 は手 術 後 も産 科 的 には 何 等 異常 も 認 め ら れ
る.
た ず ら に これ を期 待 し て は
井 上 ・大 川 ・木 下 一膣 式 尿 管 切石 術 の1治 験 例
254
(皿)膣
も の.
式尿管切石術にっいて
レ線 診断 学 の発 達 す る 以前 の前 世紀 末 葉 に お
い て,下
部 尿 管 結 石 は 女 子 で は 膣 壁 よ り触 れ 得
る も の に対 し て の み 例 外 的 に 診 断 さ れ,こ
の部
位 を切 開 して最 短 距 離 で 結 石 に到 達 して別 除 さ
れ て い た も の で あ る.そ
して この膣 切 開 法 に よ
る尿 管 切 石 術 に 関 し て は,楠(1959)に
と,1884年
にEmmettが
わ れ て い る が,確
もつ て鴨矢 とす る もの の よ
う で あ る.20世
紀 に入 つ て か らの確 実 な 記載 に
国 で はLower(1925),Shaw(193
びJorns(1959)な
を 見 て い る が,本
邦 で は 百 瀬 等(1954)が42才
4.他
に 比較 的 重 症 の疾 患 あ る も の 。
5.全
身 状 態 が 不 良 の 為 に,局
所 麻 酔 に よら
ざ る を 得 な い も の.
Jorns(1959)は,最
近2例
の尿 管 下 端 部 結
石 に膣 式 尿 管 切 石 術 を試 み て,そ の 内1例 に失
敗 した.そ し て この失 敗 例 を検 討 し て,尿 管 周
囲部 に腓 砥 形 成 の あ る よう な場 合 に は,腹 式 手
alldGomberg(1946)の
主 張 す る如 く,腹 壁
よ りの 到 達法 に比 べ て い ろ い ろ の面 で優 れ てい
る.
る と云 う点 は あ る が,我 々 の経 験 か ら云 えば,
現 在 で は こ う して膣 式 手 術 の適 応 症 とし て挙 げ
本 手 術 の 利 点 に 関 し てGarveyandGomberg(1946)は,次
1.肥
られ て い る場 合 で も,決 して膣 式 手 術 に こだわ
の 諸 点 を 挙 げ て い る.
る必 要 は な く,腹 壁 到 達 法 に よる尿 管 切 石 術
満 して い る婦 人 の場 合 又 は 腹 部 に手 術
創 が あ る よ う な 場 合 で も,腹
壁 到達 法 ほ どに腹
壁 の 異 常 が 障 害 に は な ら な い.
管 の 認 知 が 容 易 で あ る.
3.操
作 が 患 者 に 対 し て 負 担 に な ら ず,局
所
4.手
術 後 の ヘ ル ニ ア 発 生 の 心 配 が な い.
5.回
復 が 速 か で 排 液 が 合 理 的 で あ る.
6.手
術 が 簡 単 で 痩 孔 形 成 は 少 い.
1,結
(皿)以 上 の諸 点か ら見 た 自験 例 の検 討
本 症 例 は 妊娠8ヵ
り,尿毒 症 様 微 候 を呈 し てい た もの で あつ た.従
或 い は 結 石 が 思 つ た よ り高 位 に あ る と き は,結
か る必要 性 に せ ま られ て い た.重 複 す るが本 例
に膣 壁 の 伸 展 性
の 少 な い 未 産 婦 で は 操 作 が 困 難 で あ る.
石 を 術 前 に 膣 壁 か ら慎 重 に 触 診 し,症
と が 出 来 る と し,又
こ とは,さ
例
全 身 状 態 がわ るい為 に手 術 は緊 急
を要 し,し か も患 者 に余 り負担 の か か る もの で
あつ ては な らな い こ と,第2に
既 に 妊娠 後半 期
不 利 な点 を 防 ぐ こ
に入 つ た 妊 婦 で あ る為 に,腹 壁 到 達 法 に よ る骨
未 産婦 の為 に手 術 野 が狭 い
盤 腔 内 の手 術 は 困 難 が 想 像 され る こ と,そ して
ほ ど 不 便 で は な い と述 べ,膣
切 石 術 の 適 応 と し て,次
式尿 管
の 場 合 を 挙 げ て い る.
壁 よ り の 術 式 が 困 難 を 予 想 さ れ る肥 満
し た 婦 人,或
は 手 術 に対 して次 の よ うな制 限 を 受 け て いた.
即 ち,第1に
これ ら の 不 利 な 点 に 関 し
を 選 択 す る こ と に よ り第1の
つ て 出産 又 は 人工 流 産 な どを考 え て い る予 裕 は
な く,可及 的 早 期 に結 石 を別 除 し て,尿 排 泄 をは
石 に 到 達 す る こ とが 出来 な い.
術 視 野 が 限 局 さ れ,特
月 の単 腎者 の尿 管下 端部 に
結 石 が 介 在 し,し か も そ の為 に 仮 性 無 尿 に陥
に 次 の よ う な 不 利 な 点 も あ る.
百 瀬 等(1954)は
考 え 合 わ せ れ ば,や は り腹 壁 到 達 法 に よつ て結
考 え るべ き で あ る.
石 が 尿 管 上 方 に 逸 脱 し て し ま う と き,
2.手
げ 得 る もの で,無 菌 的 操 作 が難 しい ことや,泌
石 を 別除 す る の が,い ちば ん よい方 法 で あ る と
麻 酔 で も行 い 得 る.
し か し,逆
で,膣 式 到 達 法 と何 等 遜 色 の な い 良 い成 績 を挙
尿 器 科 医 が膣 の手 術 に不 慣 れ で あ る こ とな どを
2,尿
1.腹
壁 よ り触 診 可 能 な 比 較 的 大 型 結 石 で,
以 上 の よ うに,膣 式 尿 管 切 石 術 がGarvey
ど多 数 の 追試 者
の 肥満 婦 人 に試 み た報 告 が あ るのみ の よ うで あ
て,結
3.膣
非 移 動 性 の も の.
術 の 方 が 有利 で あ る こ とを強 調 して い る.
6),GarveyandGomberg(1946),delaPena
(1955)及
産 婦.
始 め て報 告 した と云
実 に結 石 別 除 に成 功 し たの は
1890年 のKellyを
よ れ ば,外
よ る
2.経
い は既往 の腹 部 手 術 創 の存 在 す る
第3に 単 腎 者 で あ る為 に腎 機 能 を悪 化 させ る も
ので あつ ては な ら ない こと で あ る.こ れ らを 考
慮 す る と手 術 々式 は次 の2つ に な る.即 ち,結
石 は その ま ま と し,尿 管 を 切 開 して これ よ り排
井 上 ・大 川 ・木 下 一 膣式 尿 管 切 石 術の1治 験 例
尿 させ る方 法 を と る か,膣
か で あ る.し
か 砺
式尿管切石術 をとる
出来 れ ば後 者 を選 ぶべ きで
あ る の は 勿 論 で あ る.本
症 例 で は,結
石 は膣 壁
255
端 部結 石 に よ る無尿 症 例 に対 し,膣 式 尿管 切 石
術 を 施行 し,全 治 せ しめ得 た.
2.従
来 述 べ られ て来 た膣式 尿 管 切 石 術 の適
より非移動 性 に触 知 し得 るが余 り大 き な も の で
応 に加 え て,本 症 例 の場 合 は そ の絶 対 的適 応 で
は な く,し
膣
あ る と云 う ことが 出来,今 後 この よ うな場 合 に
作 も困 難 で あ る
は是 非 本 手 術 を 施行 すべ きで あ る と痛感 した 次
か も 患 者 は 初 産 婦 で あ る 為 に,経
的 に 行 う こ と は 視 野 も 狭 く,操
こ と は 十 分 に 考 え ら れ た の で あ る が,後
り幸 い 成 功 し た も の で あ る.こ
は,従
者に よ
の 我 々 の症 例
来 一 般 に云 わ れ て い る膣 式 尿管 切 石術 の
適 応 症 以 外 の も の で,し
第 で あ る.
稿 を 終 るに 当 り,終 始御 懇 篤な 御 指導 並 び に御 校 閲
を 賜 った 恩師 楠 教 授に 衷心 よ り深 謝 致 します
か も絶 対 的 適 応 症 と考
参
え る も の で あ る.
本 手 術 の 続 発 症 に 関 し て は,尿
管 膣 痩,膀
損傷及 び子 宮 動 脈 損 傷 な どが 挙 げ ら れ て い る
が,我
考 文
献
胱
1)Batalla-Sabat6,L.:Internat.Abst.Surg.,
93571,1951.
々の症 例 で は この よ うな続 発 症 は み られ
2)Garvey,F.K.andComberg,D.J.Uro1.,
な か つ た.百
瀬 等(1954)は
これ に 続 発 す る
56:49,1946.
尿 管 膣 痩 は 過 大 評 価 す る 必 要 は な い と 述 べ,
GarveyandGomberg(1946)も
も し切 開 部
以 下 に 通 過 障 害 が な け れ ば,尿
い と述 べ て い る が,我
管 膣 痩 は 起 らな
3)Harrigan,A.H.Surg.etc.,20:657,1915.
4)Jorns,G.=Z.UroL,し
5)楠
々 も 全 く同 感 で あ る.又
膀 胱 損 傷 及 び 子 宮 動 脈 損 傷 に 関 し て は,こ
剖 学 的 関 係 を 考 慮 し て 行 え ぱ,決
の解
して心 配 す る
江 堂,東
又本 法 は患 者 に対 す る手 術 的 侵 襲 も非常 に少
い と さ れ,我
々 の症 例 も術 後 経 過 は 母子 とも に
良 好 で,4日
後 に は 窒 素 血 症 も正 常 化 し,現
」:207,1959.
本 泌 尿 器 科 全 書,皿:279,1959,南
京.
6)delaPel"a,A.`Urol.int.,1267,1955.
7)Lower,W.E.∫.L,rol.,14113,1925.
8)百
こ と は な い と思 わ れ る.
隆 光:日
瀬 剛 一 、 天 谷 一 栄:手
9)Pugh,W.S.J.Uro1.,35160,1936.
10)Shaw,E.C.J.Urol.,35289,1936.
11)Solomon,E.M.=Am.j'.Obst,&Gynec,,
在
671351,1954.
尚 妊 娠 は 順 調 に 経 過 中 で あ る.
結
1.妊
語
娠8ヵ 月 の単 腎 妊 婦 に み られ た尿 管 下
術,8:352,1954.
井上 ・大 川 ・木 下一 膣 式 尿管 切 石 術 の1治 験 例
256
F
剛
第1図:影
第2図:左
示指 で結 石 と共 に尿 管 を牽 引 し,
そ の一 部 に 支持 糸 をか け た.
第3図.尿
管 壁 に小 縦 切 開 を加 え て 結 石 が露
出 した ところ.
像尿 管 カ テ ーテル を 右尿 管 に挿 入
後 の骨 盤 部単 純 レ線 像:← 印 が結 石
陰 影.
難欝1
騨鞭艶灘
第4図:別
撰醗
灘醗購
除 結 石.
第5図
二退 院 時 の排 泄 性 腎孟 レ線 像.