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皮膚から考える 全身疾患
はじめに 皮膚から考える 全身疾患 一宮市立市民病院 満間照之 皮膚は侵襲を加えず誰でも観察ができる。 しかし皮膚で起こっていることを理解せずに絵 合わせのみで診断すると病態を間違えることが 多い。 生命予後を左右するものが他科の疾患に比べて 少ないためコンサルトされずそのままになって いることも少なくない。 例えば 本日の内容 皮膚のみかた 基本編 皮膚のみかた 特殊編 全身疾患と皮膚 皮膚科診療の手順 皮疹のみかた 問診と皮疹の観察 ↓ 皮膚生検、負荷試験（光線過敏テスト、パッチテスト、 プリックテスト、内服テスト．．．）、血液検査等 ↓ 診断 ↓ 適切な治療法の選択 ↓ 状況に応じた治療法の変更 1 皮疹観察の手順 まずは最初に出てきた部位を聞く ↓ 皮疹の形状を観察し外因性、内因性の 鑑別をあげていく ↓ 皮疹を認める可能性のある部位は訴えがなくても 一通りみる ↓ 鑑別に上がる疾患に関連する問診をして確認 ↓ 検査などを施行 皮膚の構造 皮疹の形状をみる 皮膚の構造 角層 角層 表皮 表皮 真皮 真皮 皮下脂肪組織 皮膚所見の構成要素 角層の病変 病変の主座（表皮真皮境界部、真皮など） 角層は肥厚すると銀白色にみえてくる。 浸潤している状態（稠密な浸潤、浮腫など） 炎症が起こった結果として角層の剥離がおこる。 正常皮膚構造への影響 腫瘍の場合は過角化がおこりやすい。 病変の時期（急性、慢性など） 落屑のパターンをみることで病気を類推しやすい。 2 表皮の病変 表皮真皮境界部の病変 表皮内浮腫は浸出液をともなった形でみられる。 境界部に炎症がおこると鮮やかな紅斑になる。 表皮肥厚は皺などの変化で認められる。 炎症細胞が多くみられると暗紫色調になる。 表皮での色素沈着は褐色調になる。 水疱形成した場合は緊満性になる。 表皮のみに病変があるときは出血などはない。 細菌感染を起こしている場合は膿疱になる。 3 真皮の病変 炎症が強くおきると暗赤色調になる。 炎症が強い場合は浸潤を触れる。 色素沈着は黒もしくは暗青色調になる。 この部位に病変があると熱感を認めることもある。 4 脂肪織の病変 表面の形状はなだらかになる。 病変の境界は不明瞭である。 可動性良好のものが多い。 皮膚の色調は紅色調までであまり鮮やかではない。 部位による鑑別のポイント 皮疹は左右対称性か 日光露光部主体か 下腿に限局、四肢末端などに局在するか 皮疹は均一か、ばらばらか 皮疹が出現、消退を繰り返すか サルコイドーシス 5 皮疹観察の補助 ダーマスコピー 皮膚科の検査 ダーモスコピーの原理 6 炎症性疾患は皮疹が変化していく 皮膚生検 病気の形態を観察するのに役立つ 臨床所見から鑑別疾患をあげて行うべき 炎症疾患の場合、生検する時期、部位によって異な る病理所見が得られるので注意 病理所見と臨床所見がかけ離れているときはもう一 度鑑別を考え、再生検することも考える 生検時期によって所見が異なる 皮膚のみかた 基本編 皮膚のみかた 特殊編 全身疾患と皮膚 爪の構造 爪の臨床所見 爪根部 爪母 爪床 爪下皮 7 爪の所見の特徴 尋常性乾癬の爪変化 爪の所見は長い経過を観察できる部位として重要 皮膚生検などが容易ではないため臨床所見をしっ かり見極めることが重要 治療に反応しにくく、改善に時間がかかる 爪甲剥離 爪母近位での異常 爪床での異常 爪下皮での異常 爪母での異常 爪甲剥離 爪床の炎症を表している場合と表皮細胞間の接着因子 不良を表している場合がある。 炎症の場合 爪床と爪下皮の炎症を表しており、爪床に白血球が 浸潤して亀裂ができて爪甲がはがれるとされている。 やや黄色調な点が特徴 接着因子不良の場合 亜鉛欠乏などでもみられ、肢端皮膚炎として爪以外の末 梢皮膚角質剥離がみられる 点状陥凹 点状陥凹 不全角化により爪表面が一部分離するため生じる とされている。 そのため鱗屑が付着している 陥凹は大きくなり、爪全体にも生じうる 尋常性乾癬 脱毛症などで生じる 8 肢端の膿疱病変 爪甲部分剥離 一過性の爪囲炎 爪甲横溝 一過性の形成障害 翼状爪 爪母での爪形成不全 ドセタキセルによる爪炎症 炎症疾患にみえる 悪性腫瘍 9 菌状息肉症 T細胞リンパ腫で本来炎症細胞であるリンパ球の悪性腫瘍 であるため、皮疹は炎症性疾患に似る。 皮疹は均質であることが特徴で、掻痒を伴わないことも 多く、患者の訴え以外の部位にも皮疹があることが特徴 診断のキーポイント ステロイド外用でよくなるがすぐに再然する。 掻破などと関連しない部位に存在する。 いろいろな部位にある皮疹の形状がほぼ同一 10 乳房外パジェット病 腺癌であるがin situで長い経過をとるため診断を間違え やすい。 皮疹は紅斑であるが鱗屑の出方が不均一で糜爛になって いるところもある 診断のキーポイント 長い経過で皮疹がうすくなることはあっても紅斑は常に 残っている 11 ボーエン病 本日の内容 表皮細胞由来の悪性腫瘍でin situの期間は長い。 真皮に腫瘍が達すれば転移することもある。 皮膚のみかた 基本編 診断のキーポイント ステロイド外用に無反応 皮疹が孤立性に1カ所のみある 紅斑であるが鱗屑が不均一に分布 皮膚のみかた 特殊編 全身疾患と皮膚 膠原病と皮膚所見 全身性エリテマトーデス 全身性エリテマトーデス 発症機序 SLEは原因不明の全身性系統的血管炎 標的臓器は，皮膚，腎，関節，漿膜，心血管，中 DNA-抗DNA抗体免疫複合体の病因性や抗DNA抗体の 血管内皮細胞への障害性がいわれている。 皮膚病変は，免疫複合体が真皮の血管障害性に働くこ とと，SS-A/RoやU1RNPに対する抗体依存性表皮細胞 障害活性が液状変性に関与することで生ずる。 枢神経などと多彩である。 皮膚科外来患者の約0.18％ 全国のSLE患者は25,000～30,000名と推定され ており，9:1と圧倒的に女性(20～40歳，平均は30 歳代前半)に多い。 12 臨床症状 発熱，関節痛，蝶形紅斑を3大症状とする。 光線過敏，Raynaud現象，口腔内潰瘍，脱毛，潰瘍も高頻度 に認められる。 腎・心・神経学的症状などが合併することが多い。 検査所見 血液学的には，リンパ球や血小板減少，貧血，抗核抗 体陽性，二本鎖DNA，Sm，U1RNP，SS-A/Roなどに対 する抗体陽性，補体値の低下などがみられる。 腎障害が起こると，蛋白尿や細胞円柱を認める。 皮疹の特徴 日光過敏を反映して顔面は蝶型紅斑 頭部はびまん性脱毛 口内炎 爪囲紅斑 手指紅斑 凍瘡状皮疹。 13 SCLE DLEの皮疹 皮膚筋炎 皮膚・筋肉に慢性の炎症性病変を来す疾患である。 定型例では診断が容易であるが，早期例，筋症状を欠く 症例，小児例では診断が困難なことがしばしばある。 皮膚筋炎は40～50歳代に好発し女性に多いが，7～10歳 の小児にもみられる 臨床症状 検査所見 皮膚症状：両側上眼瞼の紫紅色浮腫性腫脹(ヘリオトロー プ)，顔面・上胸部・背部・上腕伸側の紅斑，肘・膝の角化性 紅斑がある。 血液所見一般：CPK，アルドラーゼなど筋原性 指関節背面の暗紅色角化性紅斑(Gottron徴候)，多形皮膚 萎縮(ポイキロデルマ：網細血管拡張，色素沈着，色素脱失， 皮膚萎縮が混在している病変)もある。 筋症状：四肢の近位筋に筋脱力・圧痛・自発痛がみられ， 高度のときはベッド上の起座さえも困難となり，嚥下困難， 呼吸困難に至ることもある。 酵素を調べる。CPKが最も鋭敏で，上昇例では 筋病変の活動状態，治療効果の判定となるが， 約30％の症例では異常がない。抗Jo-1抗体も 診断に有用であるが陽性率が20～30％と低く， 抗核抗体も30～40％の陽性率で抗体価も低い。 抗アミノアシル抗体など臨床所見応じて検討 （mechanical hand 肺線維症の合併など） 14 新たに見出された抗核抗体 抗ＭＩ２抗体 抗MDA5抗体（抗CADM150抗体） cytoplasmic 抗TIF1γ抗体（抗p155/p140抗体） speckled 抗Mi2抗体 speckled 抗SRP抗体 cytoplasmic 抗ARS抗体 cytoplasmic 少量のステロイドに反応する軽症皮膚筋炎に 多い ＤＭ＞ＰＭ ショール徴候、Ｖ徴候を高頻度に認める 間質性肺炎や関節炎の合併は少ない 抗MDA5抗体 MDA５（melanoma differentiation-associated gene 5)は自然免疫 におけるウィルス感染防御に重要な役割を果たしているRIG-1ヘリ カーゼファミリーの１つであり、ピコルナウィルスを認識する蛋白質 である。 抗MDA5抗体は抗CADM140抗体として見いだされ、ADMで間質性 肺炎を合併する症例に多く 陽性となる。 また治療がすすみ病態が落ち 着くと抗体が陰性化することも あるとされている。 ２９歳女性 主訴 顔面、手指の紅斑 既往歴、家族歴はなし 初診2ヶ月前から顔面紅斑、手指紅斑出現し、 全身倦怠感も強く生じてきた。歩行はできる が、下肢挙上や階段の上り下りができなく なってきたため近医より当院内科紹介受診し 当科依頼受診 15 検査 ＷＢＣ ２６００ ＣＰＫ Ｈｂ １０．１ アルドラーゼ １１．２ １６０ Ｐｌｔ １８．６ ミオグロビン ７２ ＡＳＴ １１７ 抗核抗体 ４０未満 ＡＬＴ １３２ Ｊｏ－１抗体 陰性 ＬＤＨ ５５１ 血沈１ｈｒ ２６ Ｃｒ ０．４０ ２ｈｒ ５７ ＢＵＮ １３．２ ＫＬ－６ ７９６ ＣＲＰ ０．２３ ＳＰ－Ｄ ４６ 抗TIF1-Γ抗体 抗ｐ１５５/１４０抗体として見いだされた抗体 抗核抗体では低倍のspeckled typeとして検出される TiF1γはTGFβから細胞質内にあるSmadを経由して 核内で転写因子に関与するタンパク 癌合併皮膚筋炎によくみられる。 Vneck signを特徴とする皮膚筋炎も多い。 小児皮膚筋炎で見いだされることもありその場合には 癌合併は通常ない。 間質性肺炎の合併はまれ 16 73歳男性 初診3週間前倦怠感と掻痒伴う紅斑が顔面、 四肢、背部などに生じた。 近医で外用するもよくならず来院 既往歴なし 血液検査所見 WBC Hb Plt AST ALT LDH ALP γ-GTP CPK TP BUN Cre Na K CRP KL-6 ９０００ １６．３ １７．４ ６５ ３６ ３２１ ３３９ １５ ２３２６ ７．１ ２０．１ ０．７４ １３８ ３．５ ０．１２ ２１８．２ g/dl １０４ IU/l IU/l IU/l IU/l IU/l IU/l g/dl mg/dl mg/dl mEq/l mEq/l mg/dl U/ml IU/l ng/ml ng/ml mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl アルドラーゼ ミオグロビン フェリチン IgG IgA IgM C3 C4 １６．０ ４７６ １６４ １３３３ １９０ ４２ １０９ ４２ 抗核抗体 抗SS-A抗体 抗SS-B抗体 抗TIF1-γ抗体 ８０倍speckled (－) (－) (＋) 17 抗ＳＲＰ抗体 抗ＡＲＳ抗体 ＰＭに検出される 筋炎はＰＭ＞ＤＭ 悪性腫瘍や他の膠原病の併発は少ない 慢性間質性肺炎 間質性肺炎、多発性関節炎やレイノー症状の Mechanic’s hands 合併頻度は少ない 多発関節炎 筋炎はステロイド抵抗性で再燃性がある レイノー症状 抗ＡＲＳ抗体 Ｊｏ‐１ ＰＬ‐7 ＰＬ‐12 ＥＪ ＯＪ KS PM＞DM SSｃと重複、軽症筋炎 間質性肺炎＞筋炎 DM＞PM 間質性肺炎＞筋炎 間質性肺炎＞筋炎 Zo Ha 筋原性酵素の特徴 CPK 早期に上昇しステロイド使用後は比較的速やかに低下し治 療初期の指標として有用 アルドラーゼ 骨格筋、心筋の障害の指標となる。CKと逆にACTHやステロ イドで上昇する ミオグロビン 皮膚筋炎の活動期、再燃時に上昇し、ステロイドの影響も少 なく、慢性期の指標に適している 18 臨床症状 強皮症 Raynaud現象，手指の腫脹，関節痛などで初発す 四肢末端より皮膚硬化が始まり内臓諸臓器にも硬化性変 化を伴う事がある疾患 全身性と一定の範囲に限局する限局性にわけられる。 10万人あたり5，6人で１対１０で女性に多い。発症は４０代 がピーク 小児はまれ ることが多く，通常遅れて皮膚硬化が四肢末端より 中枢側に向かって進行する。 生命的予後良好のlimited SScと生命的予後やや 不良のdiffuse SScの2型に分類するのが一般的に なっている。 基本的には，皮膚硬化の範囲が肘関節より遠位側 にとどまるものをlimited SScとし，近位側に及ぶも のをdiffuse SScとする。 検査所見 検査所見 皮膚生検：通常前腕伸側遠位1/3で行う。組織学 的に膠原線維束の膨化，増生が確認されることが 少なからずある。 SScに，抗トポイソメ ラーゼI抗体はdiffuse SScに検出され，診断的価値 が高い。 心肺検査：胸部単純X線，胸部CT，呼吸機能検 査などで肺線維症を，心電図，ホルター心電図 で心病変を，心ドプラーエコーで原発性肺高血圧 症をチェックする。 抗セントロメア抗体はlimited 平成２２年よりRNAポリメラーゼⅢ抗体が測定でき、 急速に進行し強皮症腎を合併することがある。 胃食道病変：上部消化管透視，食道内圧検査， 食道シンチグラフィなどで評価する。 腎病変：尿所見，血圧，血中レニン値，クレアチ ニンクリアランスなどによって評価する。 19 強皮症におけるの爪囲変化 糖尿病患者における皮膚障害の病因 糖尿病と皮膚所見 １．循環障害 ２．細胞障害 循環障害 中・小動脈狭窄 初期はチアノーゼ、冷感、皮膚紅痛症、萎縮 進行して、皮膚潰瘍、壊死がおこる 細胞障害 好中球の機能障害 遊走力、貪食能、殺菌作用の低下により 易感染性 となる 線維芽細胞の機能障害 微小血管の循環障害 血管の肥厚、内腔の狭小化により、皮膚組織 への栄養・酸素の供給不足をおこす 結合組織の合成障害がおこり、創傷治癒の 遷延化がおこる 細胞内へのグリコーゲン蓄積 透明細胞性腫瘍の形成に関与 20 その他の皮膚障害 知覚神経の傷害 糖尿病合併を示唆する皮膚疾患 澄明細胞汗管腫 外傷に気づかず深い潰瘍を形成する 汎発性環状肉芽腫 逆に疣状に皮膚が増生することもある 浮腫性硬化症 発汗障害償性に上半身に 交感神経節への血流障害により、下肢で 発汗低下、代償性に上半身に多汗が生じる 痒疹 リポイド類壊死症 Dupuytren拘縮 汎発性環状肉芽腫 様々な年齢の女性に好発する 環状に広がる浸潤を触れる隆起性病変 膠原繊維の変性、貪食される病態 様々な臨床をとるので診断は病理組織による 治療は生検による自然消退やステロイド外用等 21 浮腫性硬化症 後頚部に後発する著明に隆起する病変 代謝障害により線維芽細胞が過剰にムチン を産生することにより生じる 糖尿病の治療により改善しうる 色素性痒疹 背中に好発する掻痒の強い丘疹の集簇 絶食、ダイエットなどケトーシスに伴う事が 多く、糖尿病にも合併する 治療はミノサイクリン、DDSなど リポイド類壊死 下腿に生じる皮膚萎縮、陥凹病変 微小循環障害による真皮の栄養・酸素低下 により真皮の変性が生じている状態 慢性の経過をたどり難治 糖尿病の状態がよくても生じうる 22 デュプイトレン拘縮 糖尿病悪化を示唆する皮膚疾患 手足に生じる皮下硬結でしばしば運動障害 をともなう 腱膜への微小循環障害から生じた反応性 過剰増殖 腱直上の膠原繊維の増生 前脛骨部色素斑 反応性穿孔性膠原線維症 疣状皮膚 強皮症様手指 切除または針で繊維を裂く 23 反応性穿孔性膠原線維症 背中に好発する中心臍窩を伴った多発する結節 TAKE HOME MESSAGE 皮膚病変は絵合わせだけでなく、皮膚で起こって いることを理解して観察することで全身疾患を考 えるのに有用 皮疹は日々変化するので治療経過をみるのに有用 皮膚生検は診断に有用なので皮膚科を上手に活用 しましょう 糖尿病性腎症と関連がある 変性した膠原線維を表皮を経皮的に排出している 外的刺激に対する過剰反応とされている 治療は掻痒のコントロール 24