保育施設の利用に関する確認書兼同意書 [225KB pdfファイル]

市提出用
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保育施設の利用に関する確認書兼同意書＜新規・転所＞
下記確認事項をよくお読みのうえ、確認欄のチェック及び署名をお願いします。（裏面へ続く）
【 確認事項 】
【 確認欄 】
提出書類に事実と異なる記載をした場合は、保育の支給認定及び入所承諾・利用調整
①
□確認済み
結果を取り消すことがありますので、正確に記入してください。
保育の利用調整は締切日までに提出された書類を基に行うため、書類不備の場合は調
② 整の対象とならないことがあります。
□確認済み
また、締切日以降に提出された書類は、次回の調整に反映します。
提出された証明書類に不明点等がある場合は、担当課より発行元の職場等へ問合せを
することがあります。
③
□確認済み
また、必要に応じて、担当課職員が職場等を訪問し、証明書類の内容について確認す
ることがあります。
④ 提出書類の写しは、入所する施設へ提供します。
□確認済み
⑤
必要に応じて、入所する保育施設、健康増進課及び保育幼稚園課において、申込児童
□確認済み
の発達状況に係る情報を共有することがあります。
⑥
面接や健康診断の結果、保育施設での集団保育にあたり配慮を要すると判断した場合
□確認済み
は、保育時間の希望に沿えないことがあります。
入所後しばらくは、保育時間を短くした慣らし保育期間があるため、長時間のお預か
⑦ りができません。
□確認済み
また、入所児童の状況により、期間が長くなることがあります。
保育施設で児童をお預かりすることができる日は、支給認定保護者が、認定を受け
た“保育を必要とする事由”に該当している日のみです。冠婚葬祭、兄弟姉妹の学校
行事等その他の事由のときには、原則お預かりできません。
⑧
□確認済み
また、児童をお預かりすることができる時間は、保護者の就労（就学、看護・介護
等）時間及び通勤・通学時間を合わせた最低限の時間となります。買い物や保護者の食
事、夕食の準備等は含まれません。
入所(申込)中に、家庭状況（住所・連絡先・家族構成・保育の必要性・勤務先・就労状況・
⑨ 保護者の妊娠等）に変更が生じた場合は、速やかに必要書類を提出してください。
□確認済み
⑩ 退職する場合は、 退職日から１週間以内に変更手続きを行ってください。
□確認済み
求職活動を行う場合の入所可能期間は、求職活動開始日または前職退職日から９０日
を経過する月の月末までとなります。
⑪ 上記の期間が終了するまでに就労開始することを証明する書類を提出してください。 □確認済み
（ただし、採用内定の証明を提出した場合は、就労開始後１か月以内に直近１週間の勤
務実態が記入された勤務証明書の提出が別途必要となります。）
保育施設入所中に、下の子の育児休業を取得する場合の継続入所可能期間は、原則育
児休業取得に係る子が１歳を迎える日の属する月の月末（認可保育施設の申込みをした
が、１歳の誕生日を迎える月までに入所できない場合は、１歳６か月を迎える日の属す
⑫ る月の月末）までとなります。
□確認済み
上記の期間が終了するまでに、復職証明書を提出してください。（ただし、復職後１
か月以内に、直近１週間の勤務実態が記入された勤務証明書の提出が別途必要となりま
す。）
⑬
保育施設入所中に、児童本人の入院や保護者の里帰り出産等特別な理由を除き、長期
□確認済み
欠席（１か月以上）する場合は、退所となります。
⑭
利用者負担額（保育料）を算定するための書類が不足している場合や、市民税の申告
□確認済み
がされていない場合は、該当する年齢の最高額で利用者負担額を決定します。
年度途中に市民税の（修正）申告を行った場合は、速やかに保育幼稚園課へ申し出て
⑮ ください。申出がない場合、利用者負担額（保育料）に（修正）申告された税額を反映 □確認済み
できない場合があります。
⑯
小規模保育施設に入所する児童については、３歳児以降の認可保育施設への入所を保
□確認済み
証されているものではありません。
⑰ 保育の利用解除（退所）を希望する場合は、意思決定後速やかに申し出て下さい。
□確認済み
■ 入所月が妊娠・出産期間にあたる方
出産を理由として(育児休業を除く)入所し、継続利用を希望する場合は、支給認定期
⑱ 間内に、就労開始や育休取得等により翌月以降も保育を必要とすることを証明する書類 □確認済み
を提出してください。
■ 育児休業中に入所申込をする方
育児休業中に申込みをした場合は、おおむね入所した月の翌月１日までに職場に復帰
⑲ し、直近１週間の勤務実態が記入された勤務証明書を、復職後１か月以内に提出してく □確認済み
ださい。
■ 転所の申込をする場合
転所申込の場合、いったん転所が決定すると、それまで在籍していた施設へはいかな
る理由があっても戻ることはできません。そのため、転所が決定した施設への入所を
⑳ 断った場合は、いずれの施設へも通所できなくなります。
□確認済み
転所の希望が無くなった場合は、各月の利用調整に係る書類の提出期限までに必ず保
育利用申込取下げ申出書を提出してください。
（宛先）吉川市福祉事務所長
保育施設の利用にあたり、上記の確認事項について確認し、同意しました。
また、上記の内容について不履行があった場合、支給認定及び入所承諾（内定）の取
消しがあっても異論はありません。
【 署名欄 】　同意年月日：　平成 年　月　日
住　所：　保護者氏名（父）：
㊞
保護者氏名（母）：
㊞
入所児童名：