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提出書類 様式 出願前のチェックリスト 登録販売者試験受験
提出書類 様式 出願前のチェックリスト 登録販売者試験受験願書 登録販売者試験受験整理票 実務経験（見込）証明書 （１）4、5 ページ「Ⅳ （２）4、5 ページ「Ⅳ 勤務状況報告書 受験資格 受験資格 ＊２ ＊２ Ａ」【新法実務経験用】の様式 Ｂ・Ｃ」【旧法実務経験用】の様式 ＜香川県登録販売者試験受験願書 出願前のチェックリスト＞ 氏名 ※ 必ず自ら確認し、受験願書及び添付書類と一緒に提出してください。 １ 受験願書 □ 手数料（香川県証紙）15,000 円（県証紙が購入できない場合は、普通為替証書でも可） □ 電話番号について、平日の午前 9 時から午後 5 時の間に連絡が可能か。 □ 住所について、マンションの名称、室名まで記入しているか。 ２ 卒業証明書 □ 卒業証明書の原本(来庁の場合、卒業証書の原本、高卒認定試験合格証の原本でも可） □ 卒業証明書等に記載の氏名から変更がある場合は、事実を証する戸籍抄本（外国籍の場 合は事実を証する住民票の写し）の原本 ３ 実務経験（見込）証明書 □ □ □ □ □ ４ 様式は合っているか。（受験案内５ページ ＊２ を確認） 代表者の押印があるか。新法実務経験用の場合、管理者の記名押印があるか。 業務期間について、合計 1 年（卒業証明書等ない場合は 4 年）以上あるか。 見込証明の場合、本証明を平成 26 年 11 月 5 日（水）までに提出できること。 氏名について、受験願書と異なる場合、事実を証する戸籍抄本（外国籍の場合は事実を 証する住民票の写し）の原本、なお、住所が過去のものなら、その旨余白に記入 勤務状況報告書 □ 代表者の押印、作成担当者の記載及び押印、被証明者の署名押印があるか。 □ 実務経験期間分の記載があるか。 ５ 受験整理票 □ 写真の裏面に名前と生年月日を記入しているか。 ６ 提出書類の省略（該当する方に限る） □ 23 年度以降に受験資格を証する書類を提出の上、香川県から受験票の交付を受けた方は、 ２ ３ ４の提出を前回受験票（ただし、来庁の場合は本人確認ができる書類でも可） の提出をもって省略することができます。 【注意】 ・受験願書の受付期間の最終日（平成 26 年 8 月 1 日（金））までに、必要な書類の提出を お願いします。 ・郵送により提出する方は、消印日が受付期間の最終日（平成 26 年 8 月 1 日（金））であ っても、書類に不備があった場合は、受験願書は受理できませんので返戻します。 ・受験願書が受理できないと受験できませんので、十分に余裕を持って準備してください。 香川県証紙欄 （消印してはならない。） 登 録 販 売 者 試 験 受 験 願 書 平成 香 川 県 知 事 申請者 年 月 日 殿 本籍地都道府県名 （日本国籍を有しな い者にあっては、 国籍） 住 都 道 府 県 所 － 〒 都 道 府 県 （ ふ り が な ） 氏 名 （男・女） 生 年 月 日 大正 昭和 平成 電 話 番 号 （ 年 ） 月 日 － 薬事法第 36 条の８第 1 項に規定する登録販売者試験を受けたいので、関 係書類を添えて出願します。 登録販売者試験受験整理票 平成 26 年 10 月 28 日実施 ※受験番号 ※備考（試験監督員記入欄） 出欠（午前） ： 出席 ・ 欠席 出欠（午後） ： 出席 ・ 欠席 １ ２ 太線の枠内の項目について記入してください。 ※印欄は記入しないでください。 年 月 日 男 ・ 女 氏名 大正 昭和 平成 性別 生年月日 ふりがな （顔写真貼付欄） ○縦 4.5cm× 横 3.5cm ○写真の裏面に、 名前と生年月日 を記入 【新法実務経験用】 実 務 経 験（見 込）証 明 書 年 月 日 香川県知事 殿 薬局開設者名又は医薬品の 販売業者名 代表者氏名 （許可番号： 管理者氏名 ㊞ ） ㊞ 次の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏 名 住 所 〒 （生年月日 年 月 日） 薬局、店舗又は配 置販売業の名称 薬局若しくは店舗 の所在地又は配置 販 売 業 の 区 域 業 務 期 間 年 月 日～ 年 月 日（ 年 月間） 業 務 内 容 □ 主に一般用医薬品の販売等の直接の業務を行っていた。 （業務期間内に行 □ 一般用医薬品の販売時の情報提供を補助する業務又はその内容を 知ることができる業務を行っていた。 われた業務に該当 する□にレを記入 □ 一般用医薬品に関する相談があった場合の対応を補助する業務又 はその内容を知ることができる業務を行っていた。 すること。） □ 一般用医薬品の販売制度の内容等の説明の方法を知ることができ る業務を行っていた。 □ 一般用医薬品の管理や貯蔵に関する業務を行っていた。 □ 一般用医薬品の陳列や広告に関する業務を行っていた。 □ 薬剤師又は登録販売者の管理及び指導の下で業務を行っていた。 連 絡 先 電話番号 （ ） － （注意） １ 当該証明を行う者は、被証明者が実務に従事した薬局の薬局開設許可証又は店舗販売業若 しくは配置販売業の医薬品販売業許可証に記載され、かつ、薬剤師又は登録販売者の配置の 要件を満たしている者であること。 ２ 許可番号の欄には、被証明者が実務に従事した薬局の薬局開設許可証又は店舗販売業若し くは配置販売業の医薬品販売業許可証に記載された番号を記載すること。 ３ 管理者氏名の欄には、業務期間の欄に記載した期間に薬局の管理者、店舗管理者又は区域 管理者であった薬剤師又は登録販売者を記載すること。 ４ 業務期間の欄には、被証明者が１月に80時間以上、上記の業務内容に示された全ての業務 を行っていた連続した期間を記入すること。 ５ 見込証明でない場合は、標題の（見込）を二重線で消すこと。 ６ 当該証明に 当該証明に係る被証明者の 被証明者の実務経験を 実務経験を明らかにする勤務簿 らかにする勤務簿の 勤務簿の写し又はこれに準 はこれに準ずるもの を添付すること 添付すること。 すること。 ７ 連絡先の欄にはこの証明書の内容について県から照会があった場合に対応できる部署、担 当者及び電話番号を記載すること。 【旧法実務経験用】 実 務 経 験（見 込）証 明 書 年 月 日 香川県知事 殿 薬局開設者名又は医薬品の 販売業者名 代表者氏名 （許可番号： ㊞ ） 次の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏 名 住 所 〒 （生年月日 年 月 日） 薬局、店舗又は既存 配置販売業の名称 薬局若しくは店舗の 所在地又は既存配置 販 売 業 の 区 域 業 務 期 間 年 月 日～ 年 月 日（ 年 月間） 業 務 内 容 □ 主に一般用医薬品の販売等の直接の業務を行っていた。 （業務期間内に行わ □ 一般用医薬品の販売時の情報提供を補助する業務又はその内容を 知ることができる業務を行っていた。 れた業務に該当する □にレを記入するこ □ 一般用医薬品に関する相談があった場合の対応を補助する業務又 はその内容を知ることができる業務を行っていた。 と。） □ 一般用医薬品の販売制度の内容等の説明の方法を知ることができ る業務を行っていた。 □ 一般用医薬品の管理や貯蔵に関する業務を行っていた。 □ 一般用医薬品の陳列や広告に関する業務を行っていた。 連 絡 先 電話番号 （ ） － （注意） １ 当該証明を行う者は、被証明者が実務に従事した薬局の薬局開設許可証又は一般販売業（卸 売一般販売業を除く。以下同じ。）、薬種商販売業若しくは既存配置販売業の医薬品販売業許 可証に記載された者であること。 ２ 許可番号の欄には、被証明者が実務に従事した薬局の薬局開設許可証又は一般販売業、薬種 商販売業若しくは既存配置販売業の医薬品販売業許可証に記載された番号を記載すること。 ３ 業務期間の欄には、被証明者が１月に80時間以上、上記の業務内容に示された全ての業務を 行っていた連続した期間を記入すること。 ４ 見込証明でない場合は、標題の（見込）を二重線で消すこと。 ５ 当該証明に 当該証明に係る被証明者の 被証明者の実務経験を 実務経験を明らかにする勤務簿 らかにする勤務簿の 勤務簿の写し又はこれに準 はこれに準ずるものを 添付すること 添付すること。 すること。 ６ 連絡先の欄には、この証明書の内容について県から照会があった場合に対応できる部署、担 当者及び電話番号を記載すること。 勤 務 状 況 報 告 書 平成 年 月 日 薬局開設者名又は医薬品の販売業者 住 所： （主たる事務所の所在地） 氏名（名称）： （代表者氏名） 印 被実務経験証明者 （生年月日 氏 年 月 日） 名 薬局、店舗又は配置 販 売 業 の 名 称 ＜作成担当者： 印 ＞ 上記の者の一般用医薬品販売に係る実務経験について、下記のとおり報告します。なお、本 証明に係る根拠については、求めがあれば原本を提供します。また、本報告書に虚偽があった場 合は、いかなる処分を受けても異存はありません。 平成 年 月 日 ～ 平成 従事期間（１ヶ月単位で記載） 年 月 日分の勤務状況 従事日数 勤務時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 月 日 ～ 月 日 日間 時間 根拠としたもの： 確認できる場所： ※月の中日から翌月の前日までを 1 ヶ月単位としてもよい。 ※実務経験証明書１枚ごとに対応する期間の勤務状況報告書を添付すること。 ****************************************************************************** 上記内容について事実と相違ありません。虚偽があった場合は受験を無効にされても異存 はありません。 （被実務経験証明者）氏 名： 印