在留資格認定証明書（留学）申請用 CERTIFICATE OF ELIGIBILITY

Form B (2017-18 Program)
在留資格認定証明書（留学）申請用
CERTIFICATE OF ELIGIBILITY (COLLEGE STUDENT) APPLICATION FORM
◆氏名 Name
*氏 Family Name:
(
)
Chinese Characters
*名 Given Name(s):
(
)
Chinese Characters
*パスポートと同じ表記にしてください。漢字名を持っている場合は、漢字名も記入してください。
Please write your name in full exactly the same way as shown in your passport. Write your name in Chinese
characters as well if used.
◆パスポート（旅券） Passport Information
番号 Number/Alphabet:
有効期限 Date of Expiration:
/
Year
/
Month
Day
◆出生地 Place of Birth (city/town):
◆本国における居住地 Home Town/City:
◆査証申請予定地（最寄の日本大使館／領事館）
Place to Apply for a Visa (nearest Japanese Embassy／Consulate)
◆過去の出入国歴 Past Entry into/Stay in Japan
１．有 Yes.
回 time(s)
(直近の出入国暦 Latest Entry)
From
年 Year
月 Month
日 Day から to
年 Year
月 Month
日 Day
２．無 No.
◆修学年数 Total Period of Education:
years
*小学校から最終学歴（卒業見込みを含む）
Form A の学歴で記入した修学年数の合計とあっているか確認してください
From elementary school to the last educational institution (the year of expected graduation included)
This should be matched with the total Years of Schooling in Educational Background on the Form A
◆犯罪を理由とする処分を受けたことの有無（日本国外におけるものも含む）
Criminal Record (in Japan or overseas)
１．有 Yes. (具体的内容 Details of Offenses:
)
２．無 No.
◆同伴者の有無 Will any dependants accompany you to Japan? Yes / No If the answer is yes、 please
fill in the box below:
Name of Dependant
Relationship to the Applicant
Form B (2017-18 Program)
◆退去強制又は出国命令による出国の有無 Departure by deportation /departure order
１．有 Yes.
回 time(s)
直近の送還暦 The latest departure by deportation
年 Year
月 Month
日 Day
２．無 No.
申請者氏名
Applicant’s Name:
(Please print)
署名 Signature:
日付 Date:
Year
/
Month
/
Day