フリーマーケット・サマーカーニバル参加申込書

（様式２）
フリーマーケット・サマーカーニバル参加申込書
整理番号
NO
ムーブフェスタ 2016 実 行 委 員 会 、北 九 州 市 立 男 女 共 同 参 画 センター 様
① 事業の種類
該当する事業の□にレ印を記入してく
ださい。
② 参加者団体名称
□ フリーマーケット
□ サマーカーニバル 【7/16(土)】
フリガナ
（略称：
③ 参加者団体のプロフィール
）
設立時期
右欄に記入できない場合は別紙を添
付してください。
設立趣旨
メンバー構成
（最新のもの）
④ 代表者の氏 氏名（フリガナ）
名・生年月日・
性別・ 電話番
生年月日
号・住所
性別
④ 連絡先
年
女性
月
男性
ＴＥＬ
携帯
ＦＡＸ
Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
携帯
住所（〒
日
担当者・氏名
必ず、連絡の取れる方、
もしくはムーブからの郵
便物等を送ってほしい ＴＥＬ
方（事務局があれば、そ
こをお書きください）につ ＦＡＸ
いてご記入ください。
住所（〒
―
）
―
）
代表者と同じ場合は、
『最も連絡の取りやすい
方法・時間帯』欄のみご
記入ください。
最も連絡の取りやすい方法・時間帯
⑤ 店の名称
※フリーマーケットは「店名」を、
サマーカニバルは「名称」を記載
（リーフレットに掲載されます。）
※19 文字以内
⑥フリーマーケットは「商品名」
サマーカーニバルは「上演内容」
（リーフレットに掲載されます。）
※19 文字以内
⑦ 事業の趣旨（目的）・内容
右欄に記入できない場合は別紙を添付し
てください。
（注） 必ず保存用にコピーをおとりください。
（注） 記載された個人情報は、①本人の承諾を得た場合、②通報等で暴力団等である疑いがあり、福岡県警に情報照会する場合、③法令
に定めがある場合を除き、当申込みに関連する連絡等およびムーブフェスタに関する案内に限り使用します。
ムーブフェスタ 2016「市民企画事業募集案内」に記載された内容を承諾の上、市民企画事業の参加を申し込みます。
また、8 月 31 日（水）までに必ず、事業報告書を提出します。（報告書の様式は事業説明会にて配布）
平成 28 年
月
日
代表者氏名